工傷保險報銷(xiāo)比例及標準
工傷保險報銷(xiāo)比例如何確定?工傷保險報銷(xiāo)標準是怎樣的?下面讓我們一起來(lái)了解看看吧!
從昨日起，最高人民法院于近日發(fā)布的《關(guān)于審理工傷保險行政案件若干問(wèn)題的規定》正式施行，4種上下班途中工傷情形進(jìn)入實(shí)施層面。用人單位為什么不愿申請工傷認定?工傷認定過(guò)程中哪些環(huán)節會(huì )耗時(shí)較長(cháng)?針對大家印象中工傷認定難等問(wèn)題，云南省人力資源和社會(huì )保障廳接受了春城晚報記者的專(zhuān)訪(fǎng)。
省人社廳相關(guān)負責人表示，申請工傷認定是用人單位和公民的權利。大家往往容易把“不予受理”和“不能申請”兩個(gè)概念混淆�！安挥枋芾怼蓖ǔＪ且驗橐韵聨追N情況：超過(guò)了工傷認定申請的法定時(shí)限;沒(méi)能按要求提供相關(guān)的材料;不屬于工傷認定的范疇。
省人社廳表示，下一步將繼續抓好參保擴面工作，讓勞動(dòng)者和用人單位了解，參加了工傷保險后如果發(fā)生工傷，通過(guò)社會(huì )統籌的工傷保險制度，可分散用人單位承擔工傷職工的經(jīng)濟費用，減輕這些單位的事務(wù)性負擔，工傷職工的切身利益也可以得到應有的保障。
1.什么是工傷?
答：用人單位30天內提出工傷認定申請——
職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)提出工傷認定申請。
2.單位不認怎么辦?
答：有分歧，用人單位承擔舉證責任——
工傷職工或者其近親屬、工會(huì )組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)提出工傷認定申請。
工傷認定申請人提供材料不完整的，社會(huì )保險行政部門(mén)應當一次性書(shū)面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。社保行政部門(mén)應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出決定，并書(shū)面通知職工或者其近親屬和用人單位。對于事實(shí)清楚、權利義務(wù)明確的工傷認定申請，應當在15日內作出工傷認定的決定。
職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。
3.哪些情況會(huì )導致工傷認定耗時(shí)較長(cháng)?
答：認定耗時(shí)長(cháng)有3種情況——
一是勞動(dòng)關(guān)系不明確。部分勞動(dòng)者特別是農村勞動(dòng)者沒(méi)有與用人單位簽訂勞動(dòng)合同，勞動(dòng)關(guān)系不明確，這就要進(jìn)行勞動(dòng)爭議仲裁，如對仲裁結論有異議就得到人民法院起訴。
二是對工傷認定結論不服�？梢砸婪ㄉ暾埿姓䦶妥h，也可以向法院提起行政訴訟。
三是需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)的結論為依據的。在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時(shí)限中止。
4.用人單位為啥不愿申請工傷認定?
答：很多用人單位不愿意幫助職工認定工傷，一般是出于以下原因——
主要是因為這些用人單位沒(méi)有依法為職工參加工傷保險。按照《工傷保險條例》規定，應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷后，由該用人單位按照本條例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。工傷保險費應由用人單位按時(shí)繳納，職工個(gè)人不繳納工傷保險費。
5.工傷申報為何普遍覺(jué)得難?
答：有單位故意利用法定程序拖延時(shí)間——
大家普遍反映工傷申報難，應該是指那些本身就存在很大爭議的工傷案件�？陀^(guān)方面，工傷認定是行政執法行為，需按照法定規定完成相關(guān)的程序;主觀(guān)方面，一是有的'用人單位(特別是沒(méi)有參保的單位)不配合，故意利用法定程序拖延時(shí)間，給工傷職工增加維權難度。二是一些勞動(dòng)者法律意識不強，沒(méi)能與用人單位簽訂勞動(dòng)合同，造成維權費時(shí)費力。三是沒(méi)有及時(shí)申請工傷認定，造成日后取證困難。有的在法定自事故傷害發(fā)生之日起1年內沒(méi)有提出工傷認定申請，錯過(guò)了法定時(shí)限。
6.是否享受了醫保待遇就不能申請工傷保險?
答：醫保報銷(xiāo)范圍、比例均弱于工傷保險，二者不能相互擠占——
發(fā)生事故時(shí)，很多職工都是走醫保程序，而非申請工傷保險�；踞t療保險和工傷保險是我國《社會(huì )保險法》中的兩個(gè)不同的社會(huì )保險制度，兩項基金不能相互擠占。
一是繳費主體不同�；踞t療保險由用人單位和職工共同繳納;工傷保險由用人單位繳納。
二是針對的對象不同。醫保針對的是病，而且有規定的個(gè)人自負比例;工傷保險針對的是因工受到事故傷害的人員，或舊傷復發(fā)部位，或并發(fā)癥的醫療費用，而且按規定實(shí)報實(shí)銷(xiāo)。
三是享受待遇的條件不同。醫保報銷(xiāo)范圍、報銷(xiāo)比例都達不到工傷保險規定的范圍和比例。但發(fā)生事故傷害后，需進(jìn)行工傷認定和勞動(dòng)能力鑒定后才能享受相應的工傷保險待遇。
四是享受待遇的標準不同。醫保待遇中，個(gè)人需按比例承擔相應費用，在治療期間按病假處理。而工傷保險，因工傷發(fā)生的費用從工傷保險基金支付的就有9項：治療工傷的醫療費用和康復費用;住院伙食補助費;到統籌地區以外就醫的交通食宿費;安裝配置傷殘輔助器具所需費用;生活不能自理的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認的生活護理費;一次性傷殘補助金和一級至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應當享受的一次性醫療補助金;因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補助金、供養親屬撫恤金和因工死亡補助金;勞動(dòng)能力鑒定費。由用人單位支付的有3項：治療期間，原工資福利待遇不變;五級、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應當享受的一次性傷殘就業(yè)補助金。
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