醫療生育保險合并
生育保險是專(zhuān)門(mén)針對職工建立的。尹蔚民指出，“將生育保險和基本醫療保險合并實(shí)施”指的就是“生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施”。
國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施試點(diǎn)方案的通知
國辦發(fā)〔2017〕6號
各省、自治區、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構：
《生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施試點(diǎn)方案》已經(jīng)國務(wù)院同意，現印發(fā)給你們，請試點(diǎn)地區和各有關(guān)部門(mén)加強組織領(lǐng)導，認真貫徹執行。
國務(wù)院辦公廳
2017年1月19日
(此件公開(kāi)發(fā)布)
生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施試點(diǎn)方案
為貫徹落實(shí)黨的十八屆五中全會(huì )精神和《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展第十三個(gè)五年規劃綱要》，根據《全國人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )關(guān)于授權國務(wù)院在河北省邯鄲市等12個(gè)試點(diǎn)城市行政區域暫時(shí)調整適用〈中華人民共和國社會(huì )保險法〉有關(guān)規定的決定》，現就做好生育保險和職工基本醫療保險(以下統稱(chēng)兩項保險)合并實(shí)施試點(diǎn)工作制定以下方案。
一、總體要求
(一)指導思想。全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會(huì )精神，認真落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，統籌推進(jìn)“五位一體”總體布局和協(xié)調推進(jìn)“四個(gè)全面”戰略布局，牢固樹(shù)立和貫徹落實(shí)創(chuàng )新、協(xié)調、綠色、開(kāi)放、共享的發(fā)展理念，遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項保險合并實(shí)施，通過(guò)整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。
(二)主要目標。2017年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)，試點(diǎn)期限為一年左右。通過(guò)先行試點(diǎn)探索適應我國經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、促進(jìn)兩項保險合并實(shí)施的制度體系和運行機制。
二、試點(diǎn)地區
根據實(shí)際情況和有關(guān)工作基礎，在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽(yáng)市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽(yáng)市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內江市、云南省昆明市開(kāi)展兩項保險合并實(shí)施試點(diǎn)。未納入試點(diǎn)地區不得自行開(kāi)展試點(diǎn)工作。
三、試點(diǎn)內容
(一)統一參保登記。參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。實(shí)施過(guò)程中要完善參保范圍，結合全民參保登記計劃摸清底數，促進(jìn)實(shí)現應保盡保。
(二)統一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一征繳。試點(diǎn)期間，可按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險費率，個(gè)人不繳納生育保險費。同時(shí)，根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立職工基本醫療保險費率確定和調整機制。
職工基本醫療保險基金嚴格執行社會(huì )保險基金財務(wù)制度，兩項保險合并實(shí)施的統籌地區，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。探索建立健全基金風(fēng)險預警機制，堅持基金收支運行情況公開(kāi)，加強內部控制，強化基金行政監督和社會(huì )監督，確�；鸢踩\行。
(三)統一醫療服務(wù)管理。兩項保險合并實(shí)施后實(shí)行統一定點(diǎn)醫療服務(wù)管理。醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂相關(guān)醫療服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫療服務(wù)有關(guān)要求和指標增加到協(xié)議內容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫療服務(wù)的監控。執行職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施范圍。生育醫療費用原則上實(shí)行醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構直接結算。
(四)統一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項保險合并實(shí)施后，要統一經(jīng)辦管理，規范經(jīng)辦流程。生育保險經(jīng)辦管理統一由職工基本醫療保險經(jīng)辦機構負責，工作經(jīng)費列入同級財政預算。充分利用醫療保險信息系統平臺，實(shí)行信息系統一體化運行。原有生育保險醫療費結算平臺可暫時(shí)保留，待條件成熟后并入醫療保險結算平臺。完善統計信息系統，確保及時(shí)準確反映生育待遇享受人員、基金運行、待遇支付等方面情況。
(五)職工生育期間的生育保險待遇不變。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會(huì )保險法》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護特別規定》等法律法規規定的產(chǎn)假期限執行。
四、保障措施
(一)加強組織領(lǐng)導。兩項保險合并實(shí)施是黨中央、國務(wù)院作出的一項重要部署，也是推動(dòng)建立更加公平更可持續社會(huì )保障制度的重要內容。試點(diǎn)城市所在省份要高度重視，加強領(lǐng)導，密切配合，推動(dòng)試點(diǎn)工作有序進(jìn)行。人力資源社會(huì )保障部、財政部、國家衛生計生委要會(huì )同有關(guān)方面加強對試點(diǎn)地區的工作指導，及時(shí)研究解決試點(diǎn)中的困難和問(wèn)題。試點(diǎn)省份和有關(guān)部門(mén)要加強溝通協(xié)調，共同推進(jìn)相關(guān)工作。
(二)精心組織實(shí)施。試點(diǎn)城市要高度重視兩項保險合并實(shí)施工作，按照本試點(diǎn)方案確定的主要目標、試點(diǎn)措施等要求，根據當地生育保險和職工基本醫療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究，周密設計試點(diǎn)實(shí)施方案，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩過(guò)渡。2017年6月底前各試點(diǎn)城市要制定試點(diǎn)實(shí)施方案并組織實(shí)施。
(三)加強政策宣傳。試點(diǎn)城市要堅持正確的.輿論導向，準確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì )公眾充分了解合并實(shí)施不會(huì )影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務(wù)性負擔、提高管理效率，為推動(dòng)兩項保險合并實(shí)施創(chuàng )造良好的社會(huì )氛圍。
(四)做好總結評估。各試點(diǎn)城市要及時(shí)總結經(jīng)驗，試點(diǎn)過(guò)程中發(fā)現的重要問(wèn)題和有效做法請及時(shí)報送人力資源社會(huì )保障部、財政部、國家衛生計生委，為全面推開(kāi)兩項保險合并實(shí)施工作奠定基礎。人力資源社會(huì )保障部、財政部、國家衛生計生委要對試點(diǎn)期間各項改革措施執行情況、實(shí)施效果、群眾滿(mǎn)意程度等內容進(jìn)行全面總結評估，并向國務(wù)院報告。
附：
全國人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )
關(guān)于授權國務(wù)院在河北省邯鄲市等12個(gè)試點(diǎn)城市行政區域暫時(shí)調整適用《中華人民共和國社會(huì )保險法》有關(guān)規定的決定
(2016年12月25日第十二屆全國人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第二十五次會(huì )議通過(guò))
為進(jìn)一步增強生育保險保障功能，提高社會(huì )保險基金共濟能力，推進(jìn)生育保險和基本醫療保險合并實(shí)施改革，第十二屆全國人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第二十五次會(huì )議決定：授權國務(wù)院在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽(yáng)市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽(yáng)市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內江市、云南省昆明市行政區域暫時(shí)調整適用《中華人民共和國社會(huì )保險法》第六十四條、第六十六條關(guān)于生育保險基金單獨建賬、核算以及編制預算的規定(目錄附后)，將生育保險基金并入職工基本醫療保險基金征繳和管理。試點(diǎn)方案由國務(wù)院作出安排，并報全國人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )備案。本決定實(shí)施期限為二年。
國務(wù)院及其人力資源社會(huì )保障、財政、衛生計生等部門(mén)要遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，加強對試點(diǎn)工作的組織指導和監督檢查，及時(shí)總結經(jīng)驗，并就暫時(shí)調整適用有關(guān)法律規定的情況向全國人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )作出報告。對實(shí)踐證明可行的，修改完善有關(guān)法律規定;對實(shí)踐證明不宜調整的，恢復施行有關(guān)法律規定。
本決定自2017年1月1日起施行。
人社部權威解讀生育、醫療保險合并方案
國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)了《生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施試點(diǎn)方案》，試點(diǎn)方案提出，在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽(yáng)市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽(yáng)市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內江市、云南省昆明市開(kāi)展兩項保險合并實(shí)施試點(diǎn)。
開(kāi)展生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施試點(diǎn)，是貫徹落實(shí)黨的十八屆五中全會(huì )精神和《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展第十三個(gè)五年規劃綱要》的重要舉措，對于進(jìn)一步完善社會(huì )保障體系，更好保障參保人員待遇，提升社保管理綜合效能具有重要意義。人社部對《試點(diǎn)方案》有關(guān)內容進(jìn)行了解讀。
《試點(diǎn)方案》出臺的背景
我國生育保障制度建立于上世紀50年代初期，主要實(shí)行單位負責職工生育期間有關(guān)待遇的辦法。為適應計劃經(jīng)濟向市場(chǎng)經(jīng)濟轉軌的需要，1988年部分地區開(kāi)始進(jìn)行生育保險制度改革的嘗試，以社會(huì )統籌基金共濟為特點(diǎn)的職工生育保險制度應運而生。為了配合《中華人民共和國勞動(dòng)法》的貫徹實(shí)施，原勞動(dòng)部于1994年頒布了《企業(yè)職工生育保險試行辦法》，成為推動(dòng)生育保險工作的主要政策依據。2010年和2012年國家分別頒布《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《女職工勞動(dòng)保護特別規定》，進(jìn)一步規范了生育保險政策。按規定生育保險制度覆蓋范圍包括機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、各類(lèi)企業(yè)等單位。用人單位按照職工工資總額不超過(guò)1%的比例繳納生育保險費，個(gè)人不繳費。女職工生育和計劃生育手術(shù)所發(fā)生的符合政策的醫療費用，由生育保險基金按規定支付。國家規定的產(chǎn)假期間工資，由生育保險基金以生育津貼的形式支付。截至2016年底，全國生育保險參保1.84億人，當期基金收入519億元，支出527億元，累計結余676億元，全國享受生育保險待遇808萬(wàn)人次。多年實(shí)踐證明，生育保險制度運行平穩，為維護女性平等就業(yè)權益、均衡企業(yè)負擔、保障職業(yè)婦女生育期間基本生活和身體健康起到了重要作用。
在推進(jìn)職工生育保險制度的同時(shí)，為解決非職業(yè)婦女的`生育醫療待遇問(wèn)題，國家出臺了相關(guān)政策，規定城鎮非職業(yè)婦女的生育醫療費由城鎮居民基本醫療保險制度解決;農村婦女的生育醫療費由新農合及國家分娩補助等政策予以解決。目前，國家生育保障政策基本覆蓋城鄉所有育齡婦女。
隨著(zhù)我國社會(huì )經(jīng)濟的快速發(fā)展，黨的十八屆五中全會(huì )提出“建立更加公平更可持續的社會(huì )保障制度”，并在國家“十三五”規劃綱要以及中央全面深化改革任務(wù)中部署“將生育保險和基本醫療保險合并實(shí)施”的任務(wù)，這是對社會(huì )保險一體化運行管理提出了新要求，有利于提高行政效率，降低管理運行成本，進(jìn)一步增強生育保障功能。按照中央要求，人力資源社會(huì )保障部會(huì )同有關(guān)部門(mén)進(jìn)行了認真研究，并廣泛征求各方面意見(jiàn)，形成《試點(diǎn)方案(稿)》，報國務(wù)院審議并經(jīng)全國人大常委會(huì )授權后，由國務(wù)院辦公廳正式發(fā)布。
兩項保險合并實(shí)施的總體思路
《試點(diǎn)方案》明確提出，“遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項保險合并實(shí)施”。之所以提出這一總體思路，主要是考慮兩項保險在運行操作層面具有合并實(shí)施的條件，且時(shí)機是成熟的：一是醫療服務(wù)項目上有共同之處,特別是在醫療待遇支付上有很大共性。二是管理服務(wù)基本一致,執行統一的定點(diǎn)醫療機構管理，統一的藥品、診療項目和服務(wù)設施范圍，使用同一信息系統平臺。三是地方有實(shí)踐基礎。近年來(lái)，部分地區按照生育保險與醫療保險協(xié)同推進(jìn)的工作思路，實(shí)行兩項險種統一參保登記，統一征繳費用的管理模式，取得了良好效果。
與此同時(shí)，生育保險與醫療保險相比具有不同的功能和保障政策，作為一項社會(huì )保險險種，還有保留的必要：一是生育保險具有維護女性平等就業(yè)權益和女職工勞動(dòng)保護的獨特功能;二是體現雇主責任，個(gè)人不繳納生育保險費;三是待遇上符合規定的醫療費實(shí)報實(shí)銷(xiāo)，同時(shí)還有生育津貼(占基金支出的60%以上，主要是平衡用人單位負擔)。這些政策都在社會(huì )保險法和婦女權益保障法里作了明確規定。
因此，這次合并實(shí)施試點(diǎn)不是簡(jiǎn)單地將兩項保險在制度層面合并，不涉及生育保險待遇政策的調整，而是在管理運行層面合并實(shí)施，目的是通過(guò)整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。
試點(diǎn)的主要目標和范圍
《試點(diǎn)方案》明確，2017年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)，試點(diǎn)期限為一年左右。通過(guò)先行試點(diǎn)探索適應我國經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、促進(jìn)兩項保險合并實(shí)施的制度體系和運行機制。
《試點(diǎn)方案》明確規定在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽(yáng)市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽(yáng)市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內江市、云南省昆明市開(kāi)展兩項保險合并實(shí)施試點(diǎn)。未納入試點(diǎn)地區不得自行開(kāi)展試點(diǎn)工作。
《試點(diǎn)方案》主要有哪些內容?
《試點(diǎn)方案》明確的試點(diǎn)內容概括起來(lái)就是“四統一、一不變”。
一、統一參保登記
參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。實(shí)施過(guò)程中完善參保范圍，結合全國參保登記計劃摸清底數，促進(jìn)實(shí)現應保盡保。
統一參保登記，有利于進(jìn)一步擴大生育保險覆蓋的職業(yè)人群，有利于發(fā)揮社會(huì )保險的大數法則優(yōu)勢，有利于更好保障生育職工的生育保險權益。
二、統一基金征繳和管理
生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一征繳。試點(diǎn)期間，可按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險費率，個(gè)人不繳納生育保險費。兩項保險合并實(shí)施的統籌地區，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。
從基金管理角度看，這樣規定有利于提高征繳效率，擴大基金共濟范圍，也沒(méi)有增加用人單位的繳費負擔;同時(shí)明確設置生育待遇支出項目，既可保障女職工生育保險待遇，也為進(jìn)一步完善生育保險待遇政策奠定基礎。
三、統一醫療服務(wù)管理
兩項保險合并實(shí)施后實(shí)行統一定點(diǎn)醫療服務(wù)管理，強化對生育醫療服務(wù)的監控，執行職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施范圍，生育醫療費用原則上實(shí)行醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構直接結算。
經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，社會(huì )保險經(jīng)辦機構對醫療服務(wù)管理的專(zhuān)業(yè)化、精細化、信息化程度都有較大提高。兩項保險合并實(shí)施后統一醫療服務(wù)管理，有利于整合醫療服務(wù)管理資源，進(jìn)一步規范對生育醫療服務(wù)的管理。
四、統一經(jīng)辦和信息服務(wù)
兩項保險合并實(shí)施后，要統一經(jīng)辦管理，規范經(jīng)辦流程。生育保險經(jīng)辦管理統一由職工基本醫療保險經(jīng)辦機構負責;實(shí)行信息系統一體化運行，資源共享。
整合經(jīng)辦服務(wù)力量和信息系統，能夠提升經(jīng)辦服務(wù)能力，為職工提供更加方便快捷的服務(wù)。
五、職工生育期間生育保險待遇不變
生育保險待遇包括《中華人民共和國社會(huì )保險法》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護特別規定》等法律法規的產(chǎn)假期限執行。
兩項保險合并實(shí)施，不會(huì )導致參保職工的生育保險待遇降低，隨著(zhù)基金共濟能力的提高，還有利于更好地保障參保人員待遇。
《社會(huì )保險法》與試點(diǎn)相關(guān)內容不一致的怎么辦?
《社會(huì )保險法》第六十四條第一款規定“社會(huì )保險基金包括基本養老保險基金、基本醫療保險基金、工傷保險基金、失業(yè)保險基金和生育保險基金。各項社會(huì )保險基金按照社會(huì )保險險種分別建賬，分賬核算，執行國家統一的會(huì )計制度”，第六十六條規定“社會(huì )保險基金按照統籌層次設立預算，社會(huì )保險基金預算按照社會(huì )保險項目分別編制”。
《試點(diǎn)方案》提出“生育保險基金并入職工基本醫療保險基金”，涉及突破《社會(huì )保險法》上述規定。為此，國務(wù)院提請全國人大常委會(huì )授權國務(wù)院在試點(diǎn)期間暫時(shí)調整實(shí)施相關(guān)法律規定。2016年12月25日，第十二屆全國人大常委會(huì )第二十五次會(huì )議審議通過(guò)了《關(guān)于授權國務(wù)院在河北省邯鄲市等12個(gè)試點(diǎn)城市行政區域暫時(shí)調整適用〈中華人民共和國社會(huì )保險法〉有關(guān)規定的決定》，這充分體現本次試點(diǎn)嚴格遵循了依法行政的要求。
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