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關(guān)于宿松縣新型農村合作醫療政策常見(jiàn)問(wèn)答
宿松縣新型農村合作醫療政策問(wèn)答
1、2015年新農合籌資標準是多少?
答：為進(jìn)一步提高新農合保障水平，不斷滿(mǎn)足農民日益增長(cháng)的就醫需求，努力實(shí)現十二五末新農合人均500元左右的籌資目標，我省確定2015年籌資標準為460元。按照“個(gè)人出小頭、政府出大頭”原則，個(gè)人參合金100元，財政補助360元。其中農村五保、特殊優(yōu)撫對象個(gè)人參合金由縣民政部門(mén)全額代繳，農村低保對象由縣民政部門(mén)差額代繳20元。
2、2015年參合對象包括哪些人群?
答：2015年新農合繼續堅持“以戶(hù)為單位”參合原則，不得選擇性參合。具體參合對象包括以下六類(lèi)人群：一是持有我縣農業(yè)戶(hù)口的農民，農業(yè)戶(hù)口的中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長(cháng)一起參加新農合;二是長(cháng)期居住在我縣農村但未辦理戶(hù)籍轉入手續的，如娶進(jìn)的媳婦和入贅的女婿;三是在城鎮無(wú)固定職業(yè)且事實(shí)上長(cháng)期居住在農村的城鎮居民，如果未參加城鎮居民醫�？梢栽诰幼〉貐⒓有罗r合;四是待產(chǎn)嬰兒可隨父母提前繳納參合金;五是專(zhuān)業(yè)漁民可由縣漁政站統一辦理參合手續;六是寺廟專(zhuān)業(yè)宗教人員可由縣宗教局統一辦理參合手續。
已參加職工醫保和城鎮居民醫保等非農人員重復參加新農合，是惡意侵占農民的救命錢(qián)，將不得享受新農合報銷(xiāo)待遇。
3、2015年參合手續怎么辦理?
答：根據縣政府安排，2015年參合時(shí)間原則上在2014年10月下旬至12月15日之間，農戶(hù)可在戶(hù)籍地或常住地所在村委會(huì )(居委會(huì ))辦理。辦理參合手續時(shí)須提供姓名、性別、出生年月、戶(hù)籍地、身份證號碼、與戶(hù)主關(guān)系等主要信息。另外，外出農民工春節期間可補辦參合手續。
4、參合信息如何查詢(xún)?
答：參合農戶(hù)在交納參合金時(shí)，務(wù)必現場(chǎng)索取縣財政局監制的新農合籌資專(zhuān)用收據，2015年1月1日后，可持家庭成員身份證到當地醫療機構查詢(xún)，或登錄宿松縣新型農村合作醫療網(wǎng)查詢(xún)，對存在信息錯誤、人員遺漏等現象，迅速告知村委會(huì )(居委會(huì ))，由村委會(huì )(居委會(huì ))在2015年2月底之前到縣合醫局進(jìn)行集中糾正補錄。對此后申請遺漏補錄的，縣合醫局不予受理，按照“誰(shuí)出錯誰(shuí)負責”的原則進(jìn)行處理。
5、2015年參合農民可以享受哪些補償待遇?
答：按照義務(wù)與權利對等原則，參合農民可享受以下待遇：生病住院補償、大病二次補償、非他方責任外傷住院補償、住院分娩補償、慢性病大額門(mén)診補償、門(mén)診統籌補償、門(mén)診一般診療費及診察費補償、大病申請民政城鄉醫療救助等。
6、為什么要設立補償封頂線(xiàn)?
答：任何保險的保障能力都是有限的，所以新農合分年度分類(lèi)別設立了不同的補償封頂線(xiàn)，像2014年的補償封頂線(xiàn)如下：一是生病住院(含特殊慢性病門(mén)診)基本補償封頂線(xiàn)為26萬(wàn)元;二是大病二次補償封頂線(xiàn)8萬(wàn)元;三是非他方責任外傷住院補償封頂線(xiàn)5萬(wàn)元;四是預警醫院補償封頂線(xiàn)1萬(wàn)元;五是普通慢性病補償封頂線(xiàn)3300元;六是正常分娩定額補償500元;七是門(mén)診統籌補償封頂線(xiàn)45元(家庭成員可共同使用);八是鄉村門(mén)診一般診療費每次5-8元、縣級醫院門(mén)診診察費每次33-38元。由于我縣還有100多個(gè)病種納入了補償不受封頂線(xiàn)限制的按病種付費項目，理論上補償可以突破封頂線(xiàn)，如2014年下倉鎮望墩村李屋組13歲患者方某，因8次住院有2次執行按病種付費，最終50.36萬(wàn)元的醫藥費，獲得補償38.05萬(wàn)元，遠遠超過(guò)了基本補償與大病二次補償封頂線(xiàn)之和34萬(wàn)元。
7、什么是按病種付費?
答：醫院傳統方式是按項目付費，這樣導致一些醫院通過(guò)多用藥、多檢查、多上項目、延長(cháng)住院日等措施增加收入，損害患者利益，也不可控地蠶食醫�；�。2010年開(kāi)始，我省逐步實(shí)行按病種付費支付方式改革，即通過(guò)“打包”限定每一個(gè)病種的費用額度與基金支付額度，患者只要按實(shí)際發(fā)生額的固定比例支付。其優(yōu)點(diǎn)包括以下幾方面：一是不設起付線(xiàn);二是藥品不受用藥目錄限制;三是補償不受封頂線(xiàn)限制;四是促進(jìn)醫院自主控制費用(醫院費用節約可陽(yáng)光創(chuàng )收，超支部分則要承擔大頭責任);五是減輕患者籌措醫療費用壓力(患者只要預交個(gè)人支付比例的份額，如14歲以下兒童白血病異體基因移植定額28萬(wàn)元，患者個(gè)人支付比例是10%，所以預交金為2.8萬(wàn)元，待出院時(shí)再按實(shí)際發(fā)生額度的10%多退少補);六是實(shí)際報銷(xiāo)比例高，患者承擔少。
按病種付費是患者、醫院、醫�；鹑绞芤娴母母镄抡�，當前存在的問(wèn)題是醫院通過(guò)門(mén)診購藥、分解住院、超支后退出按病種付費模式，逃避打包付費責任，監管壓力較大。希望農民朋友學(xué)習政策，敢于維權，合力治理醫院投機行為。(具體病種可查看有關(guān)公告)
8、為什么要設立起付線(xiàn)?
答：住院起付線(xiàn)是我省綜合醫院級別、醫療費用、可報費用比測算起付基數，原則上一院一年一個(gè)標準，并通過(guò)省級新農合管理平臺在全省范圍內統一執行，目的是防止小病掛床住院、過(guò)度醫療、引導患者流向并促進(jìn)醫院自主控費。2014年省外定點(diǎn)機構執行起付線(xiàn)1500元，其他公立醫院統一執行1800元，規范民營(yíng)醫院統一執行3000元，省預警醫院統一執行4000元且每年僅報銷(xiāo)一次。
五保、特殊優(yōu)撫住院可免起付線(xiàn)，低保對象每年免除首次住院起付線(xiàn)，但無(wú)論何類(lèi)對象，住院費用未達到起付線(xiàn)的不予補償。
9、實(shí)施分段補償有何目的?
答：分段補償是結合實(shí)際在2013年中期采取的調控措施，其目的是控制小病盲目轉住院、體現向大病患者政策傾斜。2014年執行的比例是：鄉鎮衛生院500元以下部分按75%補償，500元以上部分按86%補償;縣級醫院1500元以下部分按60%補償，1500元以上部分按81%補償;縣外定點(diǎn)醫療機構2萬(wàn)以下部分按60%補償，2萬(wàn)以上部分按71%補償(縣外非定點(diǎn)公立醫院相應下調5個(gè)百分點(diǎn))。
對無(wú)他方責任外傷(鄉鎮58%、縣級48%、縣外33%)、規范民營(yíng)醫院(50%)、省預警醫院(30%)、正常分娩(定額500元)住院治療的，不執行分段補償措施。
對小于7歲和大于70歲的無(wú)他方責任外傷，執行正常生病補償待遇。
10、新農合補償待遇與籌資標準為什么不能同比例增長(cháng)?
答：籌資水平?jīng)Q定補償待遇，但籌資水平增長(cháng)比例不能簡(jiǎn)單地理解為補償待遇增長(cháng)比例。一方面，新農合基金要承擔補償比例提高、藥品目錄擴面、補償病種增加、就醫需求上升、高比例的按病種付費擴面、大病二次補償、物價(jià)上漲因素、藥品零差率補助等增量，而且還要還要承擔因救治而存活且仍需長(cháng)期報銷(xiāo)的“藥罐子”等存量。如尿毒癥透析治療，由于保守治療每月要7000元左右，一些患者堅持一兩年后，只好放棄治療，死亡率非常高，2007年農民群體該類(lèi)患者在30人上下浮動(dòng)，基金對這類(lèi)群體支付總額在40萬(wàn)元左右;2014年該類(lèi)患者報銷(xiāo)比例提高到90%，患者數量突破200人，因無(wú)錢(qián)放棄治療的幾乎沒(méi)有，基金對這類(lèi)群體支付總額超過(guò)1200萬(wàn)元，翻了30倍。
11、大病二次補償怎么結算?
答：為進(jìn)一步減輕大病患者負擔，我縣2014年首次啟動(dòng)大病二次補償工作，具體政策是指在獲得基本補償并扣除累計起付線(xiàn)后，自付金額超過(guò)2萬(wàn)元以上的部分，10萬(wàn)以下按30%保底補償，10萬(wàn)以上部分按40%保底補償，年大病再補償封頂線(xiàn)為8萬(wàn)元。
大病二次補償無(wú)需專(zhuān)門(mén)申請結算，在基本補償結算之時(shí)，如符合大病二次補償，將由結算系統自動(dòng)生成，“一站式”支付。如因先天耳聾在安醫第一附屬醫院安裝人工耳蝸的復興鎮梁公村慶豐組6歲小患者方某，總費用16.82萬(wàn)元，新農合定額支付11.9萬(wàn)元后，二次補償再支付9138元，在安醫結算窗口“一站式”支付，患方支付4.13萬(wàn)元，因二次補償自付比例從30%降到24.57%。
正常分娩、無(wú)他方責任外傷、規范民營(yíng)醫院、省預警醫院等住院費用不享受二次補償待遇。
12、參合農民就醫需要注意哪些事項?
答：根據政策調整與管理需要，參合農民就醫時(shí)務(wù)必注意以下事項：
(1)了解不予補償的病例及項目：醫療事故、性病、先天不育癥、矯正視力、非功能性整形等治療費用;交通肇事造成的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠(chǎng)或工地作業(yè)時(shí)負傷等他方責任外傷;微波、紅外線(xiàn)、紅光等熱療和理療項目及二級以下醫療機構開(kāi)展的利普刀、體外碎石、射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)以及用微創(chuàng )技術(shù)治療婦科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘺、鼻竇炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性腫瘤以及骨質(zhì)增生等手術(shù)項目;預防保健項目、境外治療費、PET-CT檢查費、嬰兒保溫箱費、義眼、義齒等不予補償;手寫(xiě)或非政府財稅部門(mén)監制的發(fā)票不予補償。
(2)被我縣納入“黑名單”管理的醫院醫療票據不予認可。請患者了解相關(guān)醫院信息，對廣告鋪天蓋地誘導患者的醫院，謹慎前往。
(3)為避免上當受騙、貽誤病情，縣外非定點(diǎn)未納入黑名單管理的民營(yíng)醫院，起付線(xiàn)比公立醫院高，補償比例比公立醫院低;被預警的民營(yíng)醫院起付線(xiàn)以上部分按30%補償，封頂線(xiàn)1萬(wàn)元，不保底，不享受大病二次補償，且再次住院不予補償。請謹慎前往。
(4)請妥善保管家庭參合卡(身份證)，村衛生室不得以任何理由滯留患者參合卡，對外借并協(xié)助他人替診、騙補者，外借家庭將取消年度內新農合補償政策待遇，情節嚴重的移交司法機關(guān)處理。
(5)五保對象縣外住院前，必須由親屬或村委會(huì )到縣合醫局履行備案手續，否則不得享受“五保”補償優(yōu)待。
13、慢性病如何申報?
答：我縣慢性病分特殊慢性病與普通慢性病，目前特殊慢性病包括癌癥、精神病、再障、器官移植、尿毒癥等10類(lèi)，患者無(wú)需辦證，門(mén)診治療可比照住院報銷(xiāo)。普通慢性病包括糖尿病、高血壓、心臟病、慢性肝炎等20類(lèi)，需要提供資料經(jīng)過(guò)專(zhuān)家評審，通過(guò)評審者每年最高可獲得3300元門(mén)診補償。普通慢性病全年受理申請，上、下半年各集中評審一次，與慢性病對應的公立醫院門(mén)診費用納入報銷(xiāo)范圍，原則上上、下半年各結算一次。
14、我縣對詐騙新農合基金行為有何懲處措施?
答：新農合基金由縣財政專(zhuān)戶(hù)管理，包括利息都屬參合農民群體共享，希望農民朋友強化互助共濟意識，避免浪費基金行為。門(mén)診統籌實(shí)行有病門(mén)診的補償原則，請農民朋友自覺(jué)抵制并舉報村衛生室利用虛假門(mén)診銷(xiāo)售藥品及保健品。對替診、假票據等詐騙基金違法行為，縣合醫局與經(jīng)偵大隊予以堅決打擊，兩年來(lái)已有8人被法院判刑。同時(shí)鼓勵農民及社會(huì )各界參與新農合監管，對舉報住院替診、串換診斷、假票據騙補屬實(shí)的，縣合醫局將給予500-2000元獎勵。舉報電話(huà)：7819591
15、參合患者如何辦理報銷(xiāo)手續?
答：在合肥、安慶、九江、縣內新農合定點(diǎn)醫療機構住院的，2015年后只要憑患者身份證即可在收治機構結算窗口現場(chǎng)補償;其他非定點(diǎn)醫院住院及慢性病等其他補償到縣合醫局辦理。
結算時(shí)須持以下資料：參合患者需持住院(門(mén)診)發(fā)票、出院小結(門(mén)診病歷)、費用清單、本人身份證(兒童持戶(hù)口本)、參合IC卡(2015年后廢止)、患者家庭發(fā)放農業(yè)補貼的農村合作銀行存折，慢性病需加持慢性病就診卡，分娩需加持出生醫學(xué)證明，五保戶(hù)需加持五保供養證，代理人須加持代理人身份證及復印件，補償金一般在4-7個(gè)工作日內完成轉賬。
宿松縣新型農村合作醫療管理局
2014年10月26日
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