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天津2015年天津市醫療保險和生育保險工作要點(diǎn)
下面是yjbys小編收集為大家提供的天津于印發(fā)2015年天津市醫療保險和生育保險工作要點(diǎn)的通知。
發(fā)布機構: 天津市人力資源和社會(huì )保障局
文 號: 津人社辦發(fā)〔2015〕38號
發(fā)文日期: 2015-03-14
關(guān)于印發(fā)2015年天津市醫療保險和生育保險工作要點(diǎn)的通知
各區、縣人力資源和社會(huì )保障局，市社會(huì )保險基金管理中心，市醫療保險監督檢查所及有關(guān)單位：
現將《2015年天津市醫療保險和生育保險工作要點(diǎn)》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實(shí)。
2015年3月11日
2015年天津市醫療保險和生育保險工作要點(diǎn)
2015年全市醫療保險和生育保險工作的總體要求是：以十八屆三中、四中全會(huì )精神為指導，全面落實(shí)全市人力社保工作會(huì )議部署，堅持改革創(chuàng )新和依法行政，堅持保障和改善民生，完善制度體系，加強精細化管理，優(yōu)化經(jīng)辦程序，夯實(shí)發(fā)展基礎，推動(dòng)醫療保險和生育保險事業(yè)可持續發(fā)展。
一、圍繞基金平衡，深入推進(jìn)醫保付費制度改革
繼續全面準確落實(shí)醫�？傤~管理辦法，堅持公正、公開(kāi)、透明，堅持總量控制，做好2014年度基金清算和2015年度基金分配。建立醫療保險總額管理考核體系。制定糖尿病門(mén)特鑒定中心考核辦法和糖尿病門(mén)特人頭付費考核管理辦法。以基層定點(diǎn)醫療機構為主，逐步推廣糖尿病門(mén)特人頭付費制度。加快制定其他門(mén)特病按病種按人頭付費的辦法，成熟一個(gè)推廣一個(gè)。
二、全面梳理職工基本醫療保險制度，落實(shí)依法行政要求
組織醫保各部門(mén)從政策、經(jīng)辦、監管三個(gè)方面系統梳理現行職工醫保相關(guān)政策，依據《社會(huì )保險法》和《天津市基本醫療保險規定》完善職工醫保政策體系，并制定出臺相應的實(shí)施細則和經(jīng)辦管理辦法。
三、配合深化醫改工作，做好醫療保險管理服務(wù)
出臺支持濱海新區公立醫院改革的醫保配套政策。適應藥品價(jià)格改革要求，研究出臺完善醫保藥品支付標準的政策措施。按照全市統一部署推動(dòng)村衛生室醫療保險聯(lián)網(wǎng)結算。
四、加快“兩定三目”標準化建設，提升精細化管理水平
研究借鑒招投標模式，調整完善新增定點(diǎn)醫療服務(wù)機構管理辦法。開(kāi)發(fā)醫保“兩定”網(wǎng)管系統，實(shí)現對“兩定”信息的常態(tài)化管理。探索醫保藥品編碼系統在醫保監督、藥品使用狀況評估方面的應用。著(zhù)手開(kāi)發(fā)診療項目的編碼系統。制定醫用耗材的準入目錄，并進(jìn)行編碼系統開(kāi)發(fā)。制定院內制劑、中藥飲片管理目錄。
五、改進(jìn)監管服務(wù)方式，推進(jìn)維護就醫診療秩序
升級改造醫保實(shí)時(shí)監控系統，實(shí)現行為監管與費用趨勢監控并重。啟用現場(chǎng)執法移動(dòng)終端，實(shí)現網(wǎng)絡(luò )監控與現場(chǎng)監管的有機結合。實(shí)現醫療(工傷)保險住院醫療費用實(shí)時(shí)監控。探索開(kāi)展村衛生室刷卡就醫實(shí)時(shí)監控。繼續開(kāi)展醫保專(zhuān)項檢查，實(shí)現“技防網(wǎng)、法防網(wǎng)、群防網(wǎng)”的三網(wǎng)融合。落實(shí)人社部和公安部加強社會(huì )保險欺詐案件查處和移送工作要求，建立案件移送機制。啟動(dòng)門(mén)診藥品拆零銷(xiāo)售工作試點(diǎn)。
六、全面實(shí)現住院費用每日上傳和醫療費用智能化審核，優(yōu)化審核模式
以每日上傳費用清單作為參�；颊叱鲈航Y算依據，狠抓上傳數據質(zhì)量，做好審核規則庫的制定和維護。研究跨年度住院費用結算記賬方法，實(shí)現跨年度住院費用一次結算、一次審核。
七、貫徹異地就醫結算要求，加快信息化平臺建設
按照京津冀協(xié)同發(fā)展重大戰略部署和人社部等部門(mén)做好異地就醫醫療費用結算工作的要求，會(huì )同京冀研究異地就醫結算平臺，完善異地就醫結算管理政策和運行機制，研究開(kāi)發(fā)信息化管理系統。
八、完善生育保險制度，提升管理效率
落實(shí)生育醫療費付費新辦法，由按定額付費改為按產(chǎn)次付費，標準為職工每產(chǎn)次3800元、居民每產(chǎn)次2280元，同時(shí)將居民生育保險報銷(xiāo)水平由按照職工生育保險待遇的50%調整為60%。研究生育津貼社會(huì )化發(fā)放政策。進(jìn)一步完善城鄉居民生育保險政策體系，為提升生育保險立法層次做好準備。
九、開(kāi)展醫保政策評估，評價(jià)制度運行績(jì)效
探索建立醫保政策評估和問(wèn)效機制，重點(diǎn)評估醫�；鹂傤~預算管理、糖尿病人頭付費、生育保險和醫保藥品等政策執行效果。建立適合政策評估的統計分析軟件系統。通過(guò)評估，探索建立專(zhuān)家論證、公眾參與、風(fēng)險評估的醫保決策機制。
十、創(chuàng )新參保繳費方式，提高醫療生育保險覆蓋面
探索全民參保登記制度，在單位職工通過(guò)網(wǎng)上繳費的基礎上，積極推動(dòng)城鄉居民網(wǎng)上繳費。提前做好2016年度城鄉居民，特別是學(xué)生兒童參保工作。年末，醫療保險參保人數要達到1025萬(wàn)人，參保率穩定在95%以上。生育保險參保人數要達到779萬(wàn)人。
十一、落實(shí)新的籌資標準，提高基金保障能力
自今年開(kāi)始，將用人單位醫保費率由10%調整為11%，其中公務(wù)員單位和參照公務(wù)員法管理單位費率由9%調整為11%;困難企業(yè)和城鎮個(gè)人費率由7.3%調整為8%。2015年度居民參保的人均政府補助提高150元，達到670元，個(gè)人繳費水平同步提高10元，學(xué)生兒童為70元，成年居民分別為90元、320元和620元。按照國家和本市部署，及時(shí)研究確定2016年居民醫�；I資標準。
十二、增強居民醫保管理能力，提高管理效能
貫徹實(shí)施居民醫保若干意見(jiàn)和經(jīng)辦管理辦法。加強學(xué)生醫保服務(wù)中心建設，提升服務(wù)水平。規范學(xué)生醫保中心社�？ü芾砉ぷ�。提高學(xué)生醫療費墊付報銷(xiāo)效率。配合公立醫院改革，將城鄉居民門(mén)急診就醫范圍擴大到開(kāi)展公立醫院改革的二級醫院。
十三、加強居民大病保險和意外傷害附加險的管理，規范經(jīng)辦服務(wù)
做好2014年度居民大病保險和意外傷害附加險資金的清算工作。進(jìn)一步做好居民大病保險與基本醫保、醫療救助制度的銜接，指導承保商業(yè)保險公司做好經(jīng)辦服務(wù)工作。整合規范學(xué)生兒童意外險經(jīng)辦管理，與承保意外傷害附加保險的公司簽訂2015年度委托管理協(xié)議。以重特大疾病為重點(diǎn)，落實(shí)大病保險特殊救助機制。
十四、完善醫療補助和醫療救助政策，做好經(jīng)辦銜接
重新制定公務(wù)員醫療補助辦法。繼續做好城鄉醫療救助、優(yōu)撫對象醫療補助的工作，完善與基本醫保、居民大病保險制度的銜接和“一站式”服務(wù)。配合民政做好對特殊困難人員每半年一次的醫療救助工作。
十五、推進(jìn)駐津單位統籌管理，落實(shí)市級統籌
會(huì )同市財政、國資委制定部分行業(yè)企業(yè)醫療保險納入全市統籌管理實(shí)施辦法。
十六、加大宣傳培訓和科研力度，提高輿論先導和決策科學(xué)性
在局宣傳部門(mén)的指導下，運用醫保研究會(huì )媒體平臺，對新政策、新措施和重點(diǎn)工作開(kāi)展深入、系統地宣傳。繼續做好老年護理保險、醫保誠信管理機制等醫保課題研究。
十七、全力做好建議提案答復，保證辦理質(zhì)量
按時(shí)保質(zhì)完成“兩會(huì )”代表委員的建議和提案答復工作，會(huì )辦件保證電話(huà)溝通，主辦件和單獨辦理件保證電話(huà)和見(jiàn)面溝通，確保滿(mǎn)意率100%。適時(shí)召開(kāi)由部分代表委員參加的醫保建議提案辦理專(zhuān)題會(huì )議。
十八、發(fā)揮區縣人力社保部門(mén)職能作用，做實(shí)基層醫保管理
做好居民參保、“兩定”管理、宣傳培訓等方面的工作。以居民醫保服務(wù)中心為基礎，在部分區縣探索增加醫保監督檢查職能試點(diǎn)。
十九、從細微抓起，做好常規基礎工作
做好“兩定”及藥品目錄異名庫信息維護工作。做好繳費困難的用人單位的核實(shí)工作，確保退休人員醫保待遇不受影響。做好用人單位醫療保險繳費“大病”轉“統賬”費率調整工作。建立多部門(mén)處理信訪(fǎng)問(wèn)題例會(huì )制度，及時(shí)化解矛盾。
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