如東縣2015年城鎮醫療保險主要政策介紹

　　一、參加醫療保險正常的繳費比例和標準
　　(一)基本醫療保險費繳費標準
　　1、用人單位參保：
　　單位按繳費基數的8%繳納，職工個(gè)人按繳費基數的2%繳納，由參保單位代扣代繳。
　　2、以個(gè)人身份參保：按繳費基數的10%繳納。
　　(二)住院醫療保險費繳費標準：?jiǎn)挝粎⒈；蛞詡�(gè)人身份參保均按繳費基數的5.5%繳納。
　　(三)大病互助醫療保險費與基本醫療保險的繳費基數相同，按1%繳納，其中：用人單位繳納0.5%，個(gè)人繳納0.5%。
　　(四)基本和住院醫療保險人員退休前連續繳費年限必須滿(mǎn)15年以上，不滿(mǎn)15年的，必須補繳。
　　(五)城鎮居民醫療保險繳費標準：城鎮老年居民(男60周歲、女50周歲及以上)個(gè)人繳納120元;城鎮中青年非職工居民(18周歲及以上，男59周歲、女49周歲及以下)，個(gè)人繳納180元。
　　(六)少年兒童補充醫療保險繳費標準：個(gè)人繳納40元。
　　(七)用人單位按月繳費，基本醫療保險個(gè)人在每年12月下旬至次年3月份之間、居民在每年10月至12月20日之間、少兒在每年9月當月1至20日之間繳納下一年的醫保費，逾期責任自負。
　　二、個(gè)人賬戶(hù)
　　個(gè)人賬戶(hù)分為：固定賬戶(hù)和月度賬戶(hù)
　　參加基本醫療保險在職人員2015年固定賬戶(hù)：根據最低月繳費基數2299元和最低檔次的賬戶(hù)劃入比例3.5%計算并取整數為每月80元，全年960元，扣除應繳補充醫療保險費60元全年實(shí)際為900元，年初一次劃入。差額部分(即月度賬戶(hù))，在每月繳納醫療保險費后，再根據每人實(shí)際繳費基數計算劃入。
　　月度賬戶(hù)計算公式：月繳費基數×對應比例-月固定賬戶(hù)。
　　對應比例：35周歲以下3.5%，36-45周歲4.5%，46周歲以上5.5%，其中：2015年月繳費基數大于4306元，上述比例再增加0.5個(gè)百分點(diǎn)。
　　基本醫療保險70周歲(含70周歲)以上退休人員每月實(shí)際劃入87.5元，其中：固定賬戶(hù)67.5元，月度賬戶(hù)20元。全年固定賬戶(hù)810元，年初一次劃入，月度賬戶(hù)全年合計240元，全年總合計1050元。70周歲以下退休人員每月實(shí)際劃入85元，其中：固定賬戶(hù)65元，月度賬戶(hù)20元。全年固定賬戶(hù)780元，年初一次劃入，月度賬戶(hù)全年合計240元，全年總合計1020元。
　　退休人員低水平醫保(醫托)個(gè)人賬戶(hù)每人每年300元，居民醫保個(gè)人賬戶(hù)每人每年90元。
　　三、原慢性病特殊病專(zhuān)項門(mén)診待遇
　　固定賬戶(hù)(住院保險600元)用完后，參加基本(住院)醫療保險人員享受慢性病特殊病專(zhuān)項門(mén)診待遇的自付段標準為600元。限額標準：一種慢性病2000元、兩種及以上慢性病4000元，報銷(xiāo)比例在職人員50%，退休人員75%。非住院惡性腫瘤門(mén)診放化療限額4000元，報銷(xiāo)比例在職人員60%，退休人員80%。
　　從2011年起不再進(jìn)行慢性病申報，建立門(mén)診統籌制度。即：個(gè)人賬戶(hù)(或相當個(gè)人賬戶(hù))用完，個(gè)人再負擔600元后，仍需就診治療的，請在人院、中醫院、二院、三院、四院、兵房、苴鎮、豐利、雙甸、馬塘醫院就診并結算。全年計算，在3000元以?xún)�，在職人員報銷(xiāo)60%，退休人員報銷(xiāo)80%。醫保中心不受理此類(lèi)業(yè)務(wù)的零星報銷(xiāo)。
　　四、醫療保險住院起付線(xiàn)
　　縣外特約三級醫療機構起付線(xiàn)為1000元，縣人民醫院、中醫院為600元，縣內其他醫院為500元，少年兒童在上述標準的基礎上分別降低300、100、100元。一年內多次住院，則在上述標準的基礎上依次遞減20%，最低不低于200元。在轉院連續治療過(guò)程中，起付線(xiàn)按高一級醫療機構的標準計算。長(cháng)期連續住院，惡性腫瘤病人放化療一年內多次住院，按每90天計算一次住院起付線(xiàn)。
　　五、住院醫療費用分段報銷(xiāo)比例

費用段		基本（住院）保險		費用段	少年兒童 醫療保險	城鎮居民和退休人員低水平醫療保險
		在職	退休
基本	0-1萬(wàn)元	88%	92%	0-0.5萬(wàn)元	65%	75%
	1-10萬(wàn)元	93%	97%	0.5-10萬(wàn)元	75%
大病	10-20萬(wàn)元	90%		10-12萬(wàn)元	80%
	20-30萬(wàn)元	95%		-----	-----	-----

　　六、參保人員就診規范五、住院醫療費用分段報銷(xiāo)比例
　　1、參保人員必須在其定點(diǎn)的醫療機構本部持本人醫療保險證卡就診，由經(jīng)治醫生按衛生行政部門(mén)的有關(guān)規定及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷。凡醫療保險證歷上無(wú)病史及診療情況記載的費用、不使用社�？�(IC卡)的就診費用(設備故障和急診除外)，不列入結算。
　　2、參保人員因病縣內住院：應持醫生開(kāi)出的《入院通知單》、社�？�(IC卡)到住院收費處登記，將社�？�(IC卡)交醫院收費處，用于記錄每天的醫療費用。出院結賬時(shí)，應由統籌基金支付的費用，由定點(diǎn)醫療機構按月統一與醫保中心結算。個(gè)人按比例應負擔的費用和不屬于報銷(xiāo)范圍內的費用由個(gè)人現金結算。
　　3、經(jīng)批準轉縣外就診，須到本縣人民醫院、中醫院及中心級醫院辦理轉院手續，經(jīng)用人單位或居委會(huì )簽署意見(jiàn)，報醫保中心審核備案。就診醫院必須是我縣醫療保險特約醫院。即：上海市：中山、華山、瑞金、長(cháng)征、長(cháng)海、東方肝膽、市腫瘤、胸科醫院，第九人民醫院;南京市：省人院、鼓樓、省腫瘤、南京軍區總醫院、省中醫院、中大醫院、皮膚病研究所;南通市：通大附院、市一院、市中醫院、腫瘤醫院、通濟醫院、市三院、市六院、瑞慈醫院;蘇州市：蘇醫附院血液病專(zhuān)科。少年兒童縣外特約醫院另增南通市、南京市和上海市的兒童醫院及婦幼保健院。
　　4、結報轉外地治療費用需提供：財稅部門(mén)監制的正式電腦票據、門(mén)診處方、病歷、住院出院記錄(小結)、住院各費清單、社�？�(IC卡)、轉院申請表(學(xué)校證明)、身份證。參加少兒保險人員還需要提供參保繳費收據、學(xué)校證明、戶(hù)口本。轉外治療費用要求在當年結清(12月份發(fā)生的費用必須在次年1月份結清)。
　　5、惡性腫瘤門(mén)診放化療、嚴重慢性腎功能不全、甲亢、甲減、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、帕金森氏綜合癥病人請到定點(diǎn)醫院就診購藥，否則不予報銷(xiāo)。
　　醫保中心友情提醒：
　　社會(huì )醫療保險不可重復參保;社會(huì )醫療保險與新型農村合作醫療，不可重復參加。
　　本縣就診結算請用社�？�(IC卡)，醫保中心不受理未用卡醫療費用;轉外看病請到醫保特約醫院，并請持正規有效電腦票據等資料報銷(xiāo)，醫保中心不受理手寫(xiě)票據。

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