2015青島新醫保政策實(shí)施
倍受關(guān)注的《青島市社會(huì )醫療保險辦法》將于2015年1月1日正式實(shí)施。12月31日，市人社局出臺《關(guān)于實(shí)施<青島市社會(huì )醫療保險辦法>有關(guān)問(wèn)題的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)。作為實(shí)施《青島市社會(huì )醫療保險辦法》的配套實(shí)施細則之一，《通知》對醫保新辦法實(shí)施過(guò)程中有關(guān)政策和經(jīng)辦規定進(jìn)行了補充和明確，對參保與繳費、基金財務(wù)管理、社會(huì )醫療保險待遇管理、醫保業(yè)務(wù)管理、新舊制度平穩過(guò)渡等問(wèn)題做出具體規定。其中確定，2015年居民大病醫療保險起付標準按20000元執行，職工醫保大病醫療保險起付標準按15000元執行。過(guò)渡期內，對原城鎮職工醫保和原城鎮居民醫保參保人，按照就高原則享受總體待遇。
參保人持社�？ň歪t結算
從2015年起，參保人持社會(huì )保障卡就醫、購藥實(shí)行全市定點(diǎn)醫療機構直接聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結算。未申領(lǐng)或啟用加載金融功能社會(huì )保障卡的原城鎮醫保參保人，原勞動(dòng)保障卡和居民醫�？ǹ梢岳^續使用。原新農合人員則須持新辦理的社會(huì )保障卡或臨時(shí)卡辦理醫保身份確認和費用結算。尚未辦理社會(huì )保障卡的原新農合人員請抓緊到參保地指定的發(fā)卡銀行辦理申領(lǐng)手續。
為了防止投機參保，同時(shí)兼顧老百姓基本醫療保障，《通知》對非本市戶(hù)籍靈活就業(yè)人員參加社會(huì )醫療保險作出如下規定：“自2015年1月1日起，非本市戶(hù)籍的無(wú)雇工個(gè)體工商戶(hù)、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員參加本市職工社會(huì )醫療保險，需在本市參加職工基本養老保險累計滿(mǎn)1年后方可申請;此前已經(jīng)參保繳費的可繼續參保繳費。”
居民醫保職工醫保靈活就業(yè)人員住院分娩可享報銷(xiāo)
《青島市社會(huì )醫療保險辦法》規定，居民醫保參保人及職工醫保靈活就業(yè)人員可以按規定享受一定的住院分娩醫療費報銷(xiāo)待遇�！锻ㄖ愤M(jìn)一步明確，居民醫保參保人住院分娩醫療費支付標準為800元，職工醫保靈活就業(yè)人員的為1000元。醫療費總額達不到支付標準的，按實(shí)際醫療費支付。另外，住院分娩醫療費統籌支付額不納入基本醫療保險支付限額，個(gè)人負擔部分不納入大病醫療保險和大病醫療救助范圍。住院分娩有合并癥的，治療合并癥發(fā)生的費用按社會(huì )醫療保險住院待遇標準支付。
如果上述人員配偶符合《青島市城鎮職工生育保險辦法》相關(guān)規定條件，且本人住院分娩醫療費報銷(xiāo)金額低于其配偶應享受生育補助金標準的`，由生育保險基金按規定予以補足差額。
大病醫保起付標準分兩檔
大病醫療保險是對參保人統籌范圍內醫療費經(jīng)基本醫保報銷(xiāo)后的個(gè)人負擔累計達到一定額度后再給予一定比例報銷(xiāo)的一項制度�！肚鄭u市社會(huì )醫療保險辦法》規定，“大病醫療保險起付標準由市人力資源社會(huì )保障行政部主管部門(mén)參考上年度本市城鄉居民人均可支配收入，按照大病醫療保險資金以收定支的原則測算確定”�！锻ㄖ反_定，2015年居民大病醫療保險起付標準按20000元執行，職工醫保大病醫療保險起付標準按15000元執行。
用人單位整體欠費職工待遇由單位負擔
《通知》規定，用人單位整體欠繳職工社會(huì )保險費的，欠繳期間其在職職工醫療保險待遇由單位按照社會(huì )醫療保險有關(guān)規定予以負擔;單位整體補交后，按規定與社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構結算。其中，整體欠繳單位的退休人員、在職死亡人員，在單位和個(gè)人按規定補齊社會(huì )保險費后，補繳期間發(fā)生的醫療費可以按規定報銷(xiāo)。另外，與整體欠繳單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的人員，在單位和個(gè)人按規定補齊社會(huì )保險費6個(gè)月后，可以補報醫療費。
過(guò)渡期原城鎮職工和居民醫保參保人待遇就高享受
為保證新舊制度平穩過(guò)渡，《通知》規定，原新農合參保人員醫療費均以2015年1月1日為限，此前發(fā)生的醫療費仍按原政策規定報銷(xiāo)，此后醫療費統一按新政策執行。
另外，對原城鎮職工醫保和原城鎮居民醫保參保人，由于醫療年度設置辦法發(fā)生變化，由原來(lái)個(gè)人不同醫療年度改為統一自然年度，啟動(dòng)年度牽涉住院和門(mén)診大病起付標準和報銷(xiāo)額度累加計算問(wèn)題。為確保平穩過(guò)渡，按照不增加患者負擔、總體待遇就高的原則，對原醫療年度跨2015年1月1日的患者制定了統一過(guò)渡方案：住院次數累加到新年度計算起付標準;在2014醫療年度內發(fā)生的門(mén)診大病醫療費合并到新年度計算起付標準;在2014醫療年度內負擔的統籌范圍內費用和統籌范圍外費用，分別合并到2015年度計算大病醫療保險和大病醫療救助的起付標準;在2014醫療年度內已經(jīng)享受的住院和門(mén)診大病報銷(xiāo)待遇，不抵減2015年度報銷(xiāo)額度。
關(guān)于定點(diǎn)醫療機構范圍問(wèn)題，文件對《青島市社會(huì )醫療保險辦法》實(shí)施初期的定點(diǎn)醫療機構管理作出了原則規定，原城鎮醫保和新農合的定點(diǎn)醫療機構暫時(shí)納入社會(huì )醫療保險定點(diǎn)管理，以后逐步按照相關(guān)規定進(jìn)行規范管理。從2015年1月1日起，符合條件的原城鎮醫保和新農合定點(diǎn)醫療機構均可接收參保人就醫。
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