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2015年城鄉居民醫保就醫報銷(xiāo)標準
城鄉醫保參保繳費期是每年9月1日到12月31日，待遇享受期是轉年的1月1日到12月31日。
1、住院門(mén)檻費、報銷(xiāo)比例和最高支付限額是多少?
2014年城鄉居民醫保住院門(mén)檻費統一調整為500元。報銷(xiāo)比例在去年的基礎上統一提高了5個(gè)百分點(diǎn)，學(xué)生兒童報銷(xiāo)比例按照一級、二級、三級醫院分別是80%、70%、60%;成年居民報銷(xiāo)比例按照繳費不同檔次和醫院級別分別是一級醫院高檔80%、中檔75%、低檔70%，二級醫院高檔70%、中檔65%、低檔60%，三級醫院高檔60%、中檔55%、低檔50%。最高支付限額不分學(xué)生兒童和成年居民，統一提高到18萬(wàn)元。
2、門(mén)診特殊病的門(mén)檻費、報銷(xiāo)比例和最高支付限額是多少?
城鄉居民醫療保險門(mén)特病的門(mén)檻費也是500元，一個(gè)年度內分別發(fā)生住院和門(mén)特病治療，或者發(fā)生兩種以上門(mén)特病，合并成一個(gè)門(mén)檻費，最高支付限額也是18萬(wàn)元。報銷(xiāo)比例學(xué)生兒童和成年居民不同，學(xué)生兒童按照一級醫院65%、二級醫院60%、三級醫院55%比例報銷(xiāo);成年居民也是按照繳費不同檔次和醫院級別分別是一級醫院高檔65%、中檔60%、低檔55%，二級醫院高檔60%、中檔55%、低檔50%，三級醫院高檔55%、中檔50%、低檔45%。
3、哪些疾病屬于門(mén)診特殊病種范圍?如何辦理門(mén)特登記手續?如何辦理門(mén)特接續登記手續?
(一)門(mén)特病范圍
門(mén)診特殊病種范圍包括腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療，癌癥的放療、化療和鎮痛治療，糖尿病，肺心病，紅斑狼瘡，偏癱，精神病，肝移植術(shù)后抗排異治療，血友病，癲癇，再生障礙性貧血，慢性血小板減少性紫癜。
(二)門(mén)特登記方式
除糖尿病以外門(mén)特病登記方法：第一步，參�；颊咿k理登記手續時(shí)，須攜帶社�？�、最近一次檢查結果和相關(guān)就診記錄，到社保經(jīng)辦機構選定的門(mén)特病聯(lián)網(wǎng)登記診斷定點(diǎn)醫院申請辦理門(mén)特病登記。第二步，參�；颊叩结t院醫�？粕觐I(lǐng)《天津市基本醫療保險門(mén)診特殊病種登記審批表》，據實(shí)填寫(xiě)個(gè)人基礎信息，在一級、二級和三級綜合醫院以及專(zhuān)科醫院(不含糖尿病)中就近選擇1—4家(同一級別醫院只能選擇1家)作為門(mén)特病治療醫院;癲癇、紫癜、再障病人只能選擇一家醫院;糖尿病、偏癱、肝腎移植病人可再選一家定點(diǎn)零售藥店購藥。第三步，參�；颊叱帧短旖蚴谢踞t療保險門(mén)診特殊病種登記審批表》到相關(guān)診療科室，由指定門(mén)特病診斷主任醫師做出明確診斷，據實(shí)填寫(xiě)《天津市基本醫療保險門(mén)診特殊病種登記審批表》相關(guān)內容并簽署姓名。第四步，參�；颊叩结t院醫�？妻k理登記。
患有糖尿病的參保人員辦理門(mén)特病登記，應到指定的15家鑒定機構進(jìn)行糖尿病門(mén)特鑒定。須攜帶社�？�。經(jīng)糖尿病門(mén)診特定病種鑒定機構鑒定。辦理糖尿病門(mén)特登記時(shí)，可就近選擇1家三級醫院、1家二級醫院、1家一級醫院(含門(mén)診部)作為糖尿病門(mén)特醫療服務(wù)機構，同時(shí)還可以就近選擇1家定點(diǎn)零售藥店。
(三)接續登記
門(mén)特病(糖尿病、偏癱除外)患者辦理接續登記時(shí)，無(wú)需到門(mén)特登記醫院或分中心辦理接續登記手續，分中心為門(mén)特病患者按期辦理接續登記，有效期限順延2年。
偏癱門(mén)特病登記有效時(shí)間為兩年。參保人員應在有效截止時(shí)間前一個(gè)月到門(mén)特病診斷定點(diǎn)醫院申辦門(mén)特病復查登記，方可繼續享受門(mén)特病相關(guān)待遇。
糖尿病患者已經(jīng)通過(guò)15家糖尿病門(mén)特鑒定機構確認的，除醫保監督檢查機構認為需要重新鑒定外，糖尿病參�；颊卟挥迷購筒榈怯�。
4、門(mén)診醫療費的門(mén)檻費、報銷(xiāo)比例和最高支付限額是多少?
2014年城鄉居民醫療保險門(mén)診就醫的門(mén)檻費由600元降到了500元。報銷(xiāo)比例和最高支付限額不變，報銷(xiāo)比例無(wú)論學(xué)生兒童還是成年居民還是50%，最高支付限額還是3000元。需要提示的是自2015年1月1日起，本市將居民基本醫療保險門(mén)診就醫范圍由一級醫院和社區衛生服務(wù)機構，擴大到開(kāi)展公立醫院改革的二級醫院，并按照一級醫院就醫報銷(xiāo)標準執行。居民基本醫療保險參保人員應當選擇一家二級醫療機構，作為本人門(mén)診就醫分級就診醫院。
5、享受居民大病保險應符合什么條件?報銷(xiāo)標準是多少?
在一個(gè)年度內，參保人員患病住院(含門(mén)診特定疾病)，在基本醫療保險報銷(xiāo)后，政策范圍內個(gè)人負擔部分的醫療費用，累計超過(guò)2萬(wàn)元以上、30萬(wàn)元以下部分，納入城鄉居民大病保險給付范圍。具體標準如下：
6、與城鄉居民醫保相關(guān)的醫療救助政策有哪些?
(一)醫療救助范圍
按照民政有關(guān)規定，下列人員納入醫療救助范圍：
本市城鄉最低生活保障人員;本市農村五保供養人員;本市城鄉特困救助人員;市和區縣城鄉醫療救助工作協(xié)調推動(dòng)小組認定的其他特殊困難人員;重度殘疾和領(lǐng)取物價(jià)補貼的低收入家庭人員。
(二)醫療救助標準
在基本醫療保險報銷(xiāo)后政策范圍內個(gè)人負擔的住院和門(mén)診特定病種醫療費用，2萬(wàn)元以下部分救助比例60%，2萬(wàn)元以上部分救助比例80%。
(三)醫療救助次數
對因患大病住院治療造成醫療負擔過(guò)重的醫療救助、優(yōu)撫對象和其他相關(guān)人員，每半年救助一次。
7、與居民醫保相關(guān)的優(yōu)撫對象醫療補助政策有哪些?
按照民政有關(guān)規定，享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象發(fā)生的住院和門(mén)診特定病種醫療費用按照規定給予補助。帶病回鄉退伍人員、參戰參試退役人員補助70%;老復員軍人、病故軍人遺屬、無(wú)工作單位的七至十級傷殘人員補助80%;烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬補助90%。
8、學(xué)生兒童在待遇享受期，應注意哪些問(wèn)題?
參保繳費次年1月1日至12月31日為待遇享受期。未參加當年度居民醫保的新入學(xué)、入托學(xué)生兒童，在參保繳費期內以學(xué)校為單位辦理下一年度參保繳費，自當年9月1日至12月31日享受當年度居民醫保待遇,自次年1月1日至12月31日按照新政策標準報銷(xiāo)醫藥費。
新生嬰兒自出生之日起90日內辦理當年度參保繳費手續的，從出生之日起享受當年基本醫療保險待遇;自出生之日起90日后辦理當年參保繳費手續的，從繳費次日起享受當年度居民醫保待遇。
在參保繳費期內出生，并在90日內辦理次年度參保繳費手續的，自出生之日起至12月31日享受當年度居民醫保待遇,次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫保待遇;在90日后辦理次年度參保繳費手續的，自繳費次日起至12月31日享受當年度居民醫保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫保待遇。
9、參保居民墊付醫藥費報銷(xiāo)應注意哪些問(wèn)題?
(一)墊付醫藥費報銷(xiāo)流程
參保人員因故墊付醫療費用的，持醫療費用單據等材料到鄉鎮(街道)勞服中心申報，鄉鎮(街道)勞服中心受理后，錄入居民醫保支付系統，及時(shí)上傳并將申報材料移交至醫療保險經(jīng)辦機構。醫療保險經(jīng)辦機構應及時(shí)完成審核支付工作。
入學(xué)、入托的學(xué)生兒童由所在區縣學(xué)生醫保服務(wù)中心或學(xué)校負責統一歸集個(gè)人墊付的醫療費用單據及相關(guān)材料，到所在地社保分中心申報并錄入信息系統。醫療保險經(jīng)辦機構應及時(shí)完成審核支付工作。
醫療保險經(jīng)辦機構通過(guò)代理支付的銀行每月將審核報銷(xiāo)金額劃轉至個(gè)人社會(huì )保障卡賬戶(hù)。對暫未領(lǐng)取社會(huì )保障卡的參保人員，在首次辦理墊付醫療費用申報手續時(shí)，應當到所在地鄉鎮(街道)勞服中心或醫療保險經(jīng)辦機構辦理結算賬戶(hù)開(kāi)立手續。
各區縣居民醫保服務(wù)中心將審核報銷(xiāo)金額直接劃轉至本人申報的銀行賬戶(hù)。
(二)墊付醫藥費用報銷(xiāo)申報截止時(shí)限
參�；颊咴诖鱿硎芷趦劝l(fā)生的墊付醫療費用，申請報銷(xiāo)的受理時(shí)限截止到次年3月31日，逾期不再受理。
10、異地就醫發(fā)生的醫療費怎么報銷(xiāo)?
參保人員在以下四種情況的異地就醫給予報銷(xiāo)，一是臨時(shí)外出期間因急癥轉住院發(fā)生的醫療費用;二是本市戶(hù)籍學(xué)生兒童在外地就讀期間、非本市戶(hù)籍已參保學(xué)生在原籍期間發(fā)生的住院醫療費用;三是外地長(cháng)期居住已經(jīng)辦理異地安置手續的本市參保人員;四是因病情需要轉往外埠住院治療的。
上述情況發(fā)生的醫療費用，先由本人墊付，回津后按照墊付醫藥費報銷(xiāo)的相關(guān)程序辦理。
11、意外傷害附加保險待遇項目有哪些?標準是多少?
一是意外醫療：參保人發(fā)生的6000元以下的醫療費用，報銷(xiāo)比例為70%。6000元以上的住院醫療費用，報銷(xiāo)比例為80%，最高支付限額為35萬(wàn)元。
二是意外傷殘：因意外導致身體殘疾的，視具體情況給予一次性補助，具體標準為，經(jīng)鑒定傷殘等級為4級的，補助2萬(wàn)元;傷殘等級為3級的，補助2.5萬(wàn)元;傷殘等級為2級的，補助3萬(wàn)元;傷殘等級為1級的，補助3.5萬(wàn)元。
三是意外身故：因意外導致死亡的，一次性補助5萬(wàn)元。
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