晉城市城鎮職工基本醫療保險政策解讀
一、基本情況
我國基本醫療保障制度包括城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度。我市自2002年建立了面向城鎮職工的基本醫療保險制度，現在參保率達到98%以上;2003年我市建立了面向農民的新型農村合作醫療制度，參保率也達到98%以上;2009年我市又建立了城鎮居民基本醫療保險，參保率達到98%以上，至此覆蓋我市城鄉居民的基本醫療保障制度全部建立起來(lái)了，這三個(gè)制度的建立確實(shí)有效的緩解了廣大群眾“看病難、看病貴”的狀況，得到了老百姓的一致稱(chēng)贊。
三項醫保制度分別由人社部門(mén)和衛生部門(mén)管理和經(jīng)辦：人社部門(mén)管理經(jīng)辦城鎮職工和城鎮居民的基本醫療保險，衛生部門(mén)管理經(jīng)辦新型農村合作醫療(簡(jiǎn)稱(chēng)“新農合”)。關(guān)于城鎮居民醫療保險和新農合在此我不多講，在這里主要給大家介紹一下我市城鎮職工基本醫療保險的費用征繳、住院、轉診轉院報銷(xiāo)及慢性病申報、報銷(xiāo)和公務(wù)員醫療補助等情況。
二、參保范圍、醫保費用征繳比例、統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)
1、參保范圍凡我市轄區內所有機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮各類(lèi)企業(yè)，包括國有企業(yè)、城鎮集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、軍隊所屬企業(yè)、城鎮私營(yíng)企業(yè)和個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，均為城鎮職工基本醫療保險的參保范圍。
2、繳費比例：
城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位按本單位在職職工工資總額的6%繳納。職工個(gè)人按本人工資收入的2%繳納，由用人單位從職工工資中代為扣繳。達到法定條件退休時(shí)且繳費達到規定年限的，可享受退休人員基本醫療保險待遇。繳費年限不足的，可繼續按規定繳費。也可按上年度繳費基數由用人單位和個(gè)人分別一次性補足所差年限的醫療保險費后，享受基本醫療保險待遇。
繳費年限規定：以統籌地區城鎮職工基本醫療保險實(shí)施之年為界，實(shí)施前符合國家規定的連續工齡或工作年限，視同繳費年限，實(shí)施后按年足額繳費的為實(shí)際繳費年限。視同繳費年限和實(shí)際繳費年限之和為男滿(mǎn)25年、女滿(mǎn)20年，且實(shí)際繳費年限不低于10年。
確定繳費基數：參保單位繳費時(shí)，首先要按照《社會(huì )保險費申報繳納管理規定》進(jìn)行申報，單位在申報繳費基數時(shí)應嚴格按照國家統計局《關(guān)于工資總額組成的規定》(1990第1號令)的要求進(jìn)行申報。同時(shí)報送本單位上年度財務(wù)決算報表、機關(guān)事業(yè)單位工作人員工資統計表。機關(guān)單位工作人員的繳費基數是上一年的基本工資(職務(wù)和級別工資)、津貼和補貼、獎金;事業(yè)單位人員的繳費基數為上一年度基本工資(崗位和薪級工資)、績(jì)效工資、津貼和補貼、加班加點(diǎn)工資、特殊情況下支付的個(gè)人薪酬及其他應計入職工工資總額的工資。
3、統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)
城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)兩部分組成。所有參加基本醫療保險的職工都要建立基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)，在職職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)資金由兩部分組成：一是職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費(2%)全部計入個(gè)人賬戶(hù)，二是從單位繳費中按本人工資收入的1.8%劃入，合計為3.8%。退休人員個(gè)人賬戶(hù)的資金全部從單位繳費中按本人退休費的3.8%劃入。用人單位繳納的基本醫療保險費除劃入個(gè)人賬戶(hù)以外的部分，建立醫療保險統籌基金，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構集中使用。
基本醫療保險統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)按照各自的支付范圍分別管理、分別使用、不得互相擠占。個(gè)人賬戶(hù)用于支付門(mén)診醫療費和定點(diǎn)藥店購藥，包干使用，超支不補，節余留存，并可繼承;統籌基金用于支付符合規定的住院醫療費和部分門(mén)診慢性病醫療費用。
三、市直行政事業(yè)單位城鎮職工住院、轉診轉院相關(guān)政策規定
1、如何住院
我市城鎮職工基本醫療保險實(shí)行就醫結算“一卡通”，參保人員住院時(shí)，持社會(huì )保障卡、處方本、身份證即可在全市所有定點(diǎn)醫療機構醫�？妻k理住院手續。
2、醫療費用的報銷(xiāo)程序
凡在本市定點(diǎn)醫療機構住院的醫療費用直接在醫院進(jìn)行結算，參保個(gè)人只需結清個(gè)人應自負的費用，即可出院，實(shí)現了就地即時(shí)報銷(xiāo)，其余的費用由醫保經(jīng)辦機構按照協(xié)議定期和醫院結賬。以下三種情況的醫療費用需要到醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)：1、轉外就醫(包括異地安置人員)的醫療費用;2、因急搶救在非定點(diǎn)醫院發(fā)生的醫療費用;3、門(mén)診慢性病的醫療費用。
轉外就醫的必須先辦理轉診轉院手續，并到醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行備案，治療終結后將出入院證(或診斷證明書(shū))、住院發(fā)票原件、每日清單、加蓋醫院公章的病歷復印件、轉院審批表、住院協(xié)查表一并遞交到醫保經(jīng)辦機構審核后予以報銷(xiāo);急診在非定點(diǎn)醫療機構就診的，須在三日內到醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行備案(個(gè)人情況說(shuō)明、單位蓋章)，報銷(xiāo)時(shí)須攜帶出入院證、住院發(fā)票原件、每日清單、加蓋醫院公章的病歷復印件到醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo);慢性病報銷(xiāo)須處方、發(fā)票和購藥小票三對照，方可報銷(xiāo)。
3、關(guān)于住院報銷(xiāo)比例的規定
基本醫療保險統籌基金起付標準以上至最高支付限額以下參保人員在我市一類(lèi)、二類(lèi)、三類(lèi)收費標準的定點(diǎn)醫療機構(以山西省醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格中所對應的醫療機構級別為準)住院時(shí)，發(fā)生符合政策規定范圍的住院醫療費用，統籌基金支付比例：在職職工分別為92%、94%、95%，退休人員分別為94%、96%、97%。
參保人員在省內跨統籌地區(本市)轉診住院發(fā)生的符合政策規定范圍的住院醫療費用，統籌基金支付比例：在職職工91%，退休人員93%;轉省外的為在職職工84%，退休人員87%。
4、住院費用報銷(xiāo)計算公式
[住院總費用-起付標準(門(mén)檻線(xiàn))-目錄外用藥-超標準床位費] ×報銷(xiāo)比例=實(shí)際報銷(xiāo)醫療費用
5、最高支付限額
一個(gè)保險年度內(每年1月1日至12月31日)基本醫療保險最高報銷(xiāo)12萬(wàn)元，公務(wù)員醫療補助最高報銷(xiāo)48萬(wàn)元，合計報銷(xiāo)60萬(wàn)元。
6、關(guān)于統籌基金起付標準(門(mén)檻線(xiàn))的規定
統籌基金起付標準，就是準予進(jìn)入統籌基金支付的“門(mén)檻”，所以我們通常叫門(mén)檻線(xiàn)。為什么要設門(mén)檻線(xiàn)?設多少合適?一是基于基金的支付能力考慮，若不設起付標準或者起付標準過(guò)低，患者就會(huì )不分大病小病統統住院治療，進(jìn)入統籌基金支付的人群過(guò)多，醫療費用過(guò)大，基金肯定承受不了;二是為了有效利用醫療資源，若不設立門(mén)檻線(xiàn)或者不按醫院收費標準設定門(mén)檻線(xiàn)，大家無(wú)論患什么病都會(huì )一窩蜂的到最高級別的醫院治療，就會(huì )造成大醫院人滿(mǎn)為患;三是若起付標準定的過(guò)高，享受的人群很少，個(gè)人負擔過(guò)重，就失去了社會(huì )統籌共濟的意義。
因此,國家在制定政策時(shí)先在兩江(江西九江和江蘇鎮江)搞試點(diǎn)，又經(jīng)過(guò)大量調研，將起付標準定在職工年平均工資的10%左右。我市城鎮職工年內首次住院的門(mén)檻線(xiàn)根據醫院收費標準分別定為一類(lèi)收費標準醫院800元，二類(lèi)收費標準醫院500元，三類(lèi)收費標準醫院300元;年度內二次住院門(mén)檻線(xiàn)減半，第三次住院不設門(mén)檻線(xiàn)。退休人員年度內首次住院門(mén)檻線(xiàn)降100元,年度內二次住院門(mén)檻線(xiàn)減半，第三次住院不設門(mén)檻線(xiàn)。
7、關(guān)于政策范圍內醫療費用的說(shuō)明
為確�；踞t療保險基金的`平穩運行，國家在建立基本醫保險制度的同時(shí)，確立了“三個(gè)目錄”，即基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄和基本醫療保險醫療服務(wù)設施支付目錄。簡(jiǎn)單地說(shuō)就是我們在住院治療報銷(xiāo)和慢性病報銷(xiāo)時(shí)，只有符合三個(gè)目錄規定的才在報銷(xiāo)范圍，凡是用藥不在藥品目錄范圍內(比如治療心血管疾病藥品目錄中的藥不用而要使用不在目錄范圍內的進(jìn)口藥的費用)、治療超出診療項目(如核磁就可以診斷的檢查你要做PET檢查的費用)、住院期間超出基本醫療保險提供的服務(wù)設施項目的(如住院期間的超標床位費甚至VIP病房的費用)費用，基本醫療保險均不予報銷(xiāo)。所以我們在看病住院時(shí)，盡量用三個(gè)目錄規定范圍的，這樣報銷(xiāo)比例基本符合我們規定的報銷(xiāo)比例，反之醫療費用的報銷(xiāo)比例可能會(huì )很低。
舉例說(shuō)明：
某單位在職職工在本市一類(lèi)收費標準醫院(三甲醫院)住院10天，發(fā)生醫療費用為38000元，其中目錄外藥費5600元，VIP病房費用4800元(每天480元)，該職工能報銷(xiāo)多少錢(qián)?
38000元-800元(起付線(xiàn))- 5600元(目錄外藥費) - 4800元(超標床位費)﹢(30元×10天，該費用為應報銷(xiāo)的床位費，三級醫院標準為每天30元)=27100元
該職工應報銷(xiāo)費用為：27100 × 92%=24932元(實(shí)際住院報銷(xiāo)比例為65.6%)
假如該職工沒(méi)有發(fā)生目錄外藥費和超標床位費，那么他的報銷(xiāo)費用為：[38000元-800元(起付線(xiàn))] ×92%=34224元(實(shí)際住院報銷(xiāo)比例為90%)
兩種報銷(xiāo)結果相差近25個(gè)百分點(diǎn)，這個(gè)例子告訴大家住院期間盡量使用《三個(gè)目錄》內的藥品、診療項目，尤其在醫療服務(wù)設施方面不要突破規定的標準，三級醫院床位費報銷(xiāo)標準每天不超過(guò)30元。
【晉城市城鎮職工基本醫療保險政策解讀】相關(guān)文章：
職工基本醫療保險繳費年限政策解讀11-04
關(guān)于沈陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險政策問(wèn)答11-27
城鎮職工基本醫療保險報銷(xiāo)10-20
解讀江西城鎮居民基本的醫療保險政策11-25
對廣西梧州城鎮居民醫療保險的政策解讀11-23
2017年城鎮職工醫療保險新政策解讀11-16
安徽淮北市調整城鎮職工基本醫療保險相關(guān)政策11-17
城鎮職工基本醫療保險辦法有哪些12-02