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大病醫保新政拓寬承辦主體范圍
大病保險辦主體范圍拓寬:8億人到年內全覆蓋
8月2日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，提出明確時(shí)間表，要求2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療(統稱(chēng)“城鄉居民基本醫保”)參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度。
三年前，由人社部、發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》起，就已明確“地方政府制定基本政策，通過(guò)招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構的方式”開(kāi)展大病保險工作。
21世紀經(jīng)濟報道記者獨家獲得的最新數據顯示，截至今年上半年，已有約17家保險機構參與承辦大病保險，覆蓋城鄉居民超過(guò)8億人，全國約80%的地區已覆蓋。
多位業(yè)內人士對21世紀經(jīng)濟報道記者分析并確認，《意見(jiàn)》相較三年前六部委文件最大的不同，在于大病保險的承辦主體有所放寬。
一位接近保監會(huì )的人士向21世紀經(jīng)濟報道記者透露，年內有望細化和完善2013年初推出的大病保險業(yè)務(wù)暫行管理辦法，對承辦大病保險的準入資質(zhì)根據現實(shí)情況作出調整。
承辦主體有望擴圍
盡管《意見(jiàn)》載“支持商業(yè)保險機構承辦大病保險”，但在“嚴格監督管理”章節中寫(xiě)明：“商業(yè)保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會(huì )公開(kāi)。城鄉居民基本醫保經(jīng)辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會(huì )監督等方面執行城鄉居民基本醫�，F行規定。”
“這里有兩個(gè)信息披露主體，一個(gè)是商業(yè)保險機構，一個(gè)是城鄉居民基本醫保經(jīng)辦機構。相當于除商業(yè)保險機構承辦外，默認了城鄉居民基本醫保經(jīng)辦機構承辦大病保險的資質(zhì)，那是人社部下屬單位。”一位業(yè)內人士分析稱(chēng)。
此次《意見(jiàn)》在規范大病保險承辦業(yè)務(wù)章節中有一句描述是：原則上通過(guò)政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產(chǎn)生辦法。
“這也不失為一種好現象，對商業(yè)保險機構而言，加大了競爭，促使承辦機構更加注重系統改進(jìn)和服務(wù)質(zhì)量。”一位保險公司人士對21世紀經(jīng)濟報道記者說(shuō)。
事實(shí)上，在過(guò)去試點(diǎn)過(guò)程中，部分地區的大病保險已經(jīng)由基本醫保經(jīng)辦機構在承擔。
21世紀經(jīng)濟報道記者了解到，按照保監會(huì )2013年發(fā)布的《保險公司城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，目前有35家保險機構滿(mǎn)足承辦大病保險所需資質(zhì)，實(shí)際參與的約17家。
一位接近保監會(huì )的人士向21世紀經(jīng)濟報道記者透露，年內有望細化和完善2013年初推出的大病保險業(yè)務(wù)暫行管理辦法，對承辦大病保險的準入資質(zhì)根據現實(shí)情況作出調整。
他認為，部分中小公司對承辦大病保險業(yè)務(wù)表現出濃厚興趣，但之前考慮到承辦該業(yè)務(wù)對信息管理、結算等都有較高要求，且為保本微利業(yè)務(wù)，暫時(shí)未將其納入試點(diǎn)范圍之內。
不過(guò)目前看來(lái)，一些地方性保險公司，在與地方政府溝通機制上有較大優(yōu)勢，未來(lái)在修訂暫行辦法時(shí)有可能修改準入條件，發(fā)揮不同類(lèi)型公司的優(yōu)勢特長(cháng)。但是，啟用什么樣的承辦機構，主要依據各地政府的實(shí)際需求，保監會(huì )在推進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展同時(shí)，主要從從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管等方面發(fā)揮作用。
“每年保監會(huì )都將聯(lián)合各地30個(gè)保監局對全國展開(kāi)大病保險檢查工作，從前期地方政府招投標，到合同簽訂、財務(wù)核算以及理賠服務(wù)，對目前參與大病項目的保險機構各地方部門(mén)做全面檢查。”上述接近保監會(huì )人士說(shuō)。
建立盈虧動(dòng)態(tài)調整機制
在提高保障水平方面，此前六部委文件已規定要合理確定大病保險補償政策，實(shí)際支付比例不低于50%，此次《意見(jiàn)》再度強調：2015年大病保險支付比例應達到50%以上，并隨著(zhù)大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫療費用負擔。
對于高額醫療費用，可以個(gè)人年度累計負擔的合規醫療費用超過(guò)當地統計部門(mén)公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。
大病保險的保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉居民基本醫保按規定支付后個(gè)人負擔的合規醫療費用給予保障。
對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監管費;2015年至2018年，試行免征保險保障金。
從前三年的試點(diǎn)實(shí)踐來(lái)看，大病保險業(yè)務(wù)仍在地域拓展，資金積累的初級階段，如覆蓋3億人群的中國人壽，2013年年報中載明2013年大病保險業(yè)務(wù)收入25.14億元，利潤總額為虧損2.47億元。而2014年沒(méi)有披露大病保險業(yè)務(wù)具體數據，但根據公開(kāi)信息，2014年上半年，其大病保險業(yè)務(wù)收入 38.93億元，利潤總額為500萬(wàn)元。對此，《意見(jiàn)》中指出，要建立大病保險收支結余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調整機制。要合理控制商業(yè)保險機構盈利率，商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現超過(guò)合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫�；鸱颠�資金。
因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉居民基本醫�；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
而在基金來(lái)源方面，《意見(jiàn)》要求多渠道籌資機制。從城鄉居民基本醫�；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫�；鹩薪Y余的地區，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒(méi)有結余的地區，在年度籌集的基金中予以安排。
同時(shí)提高了統籌層次。大病保險原則上實(shí)行市(地)級統籌，鼓勵省級統籌或全省(區、市)統一政策、統一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險能力。
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