上海醫保新政

　　醫療保險制度是指一個(gè)國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問(wèn)題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。下面是小編給大家帶來(lái)上海醫保新政，希望對大家有幫助！

　　據上海醫保官方網(wǎng)站傳出消息：自昨天開(kāi)始，上海市對部分藥品集中采購后試行醫保支付。

　　上海醫保官方網(wǎng)站傳出消息：自昨天開(kāi)始，本市對部分藥品集中采購后試行醫保支付。

　　據悉，第一批試點(diǎn)藥品種類(lèi)共有24種，其中腫瘤分子靶向藥物占比不小。復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院腫瘤內科主任醫師常建華介紹，已進(jìn)入試點(diǎn)目錄的5種肺癌分子靶向藥物，基本已在臨床診治領(lǐng)域應用10年左右，對基因檢測突變患者療效好、毒副作用小。

　　此前，部分分子靶向藥物已大幅降價(jià)。以晚期肺癌靶向藥物易瑞沙為例，過(guò)去售價(jià)每盒5500元，降價(jià)后為2000元左右，而納入醫保后患者自負950元。常建華說(shuō)，這對患者來(lái)說(shuō)是福音，對醫生也是好消息，臨床診治方法也得到拓寬，但監管環(huán)節也是部分藥物試行醫保支付的重中之重。

　　上海醫保官網(wǎng)對此明確，為規范試行醫保支付的部分藥品使用，本市實(shí)行“定醫院、定醫生、定指征”的“三定管理”。具體說(shuō)來(lái)，“定醫院”是指定點(diǎn)醫療機構必須配備臨床藥師隊伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的醫療機構，應既具有惡性腫瘤治療醫保大病登記資格，原則上還要具備基因檢測能力�！岸ㄡt生”是指開(kāi)具腫瘤分子靶向藥物處方的醫生必須是相關(guān)臨床科室主治以上級別醫師，具體名單則由定點(diǎn)醫療機構確定后，上報市醫療保險事業(yè)管理中心備案。至于“定指征”，則是為確保合理用藥，實(shí)行處方醫生責任制，處方醫生必須嚴格根據藥品使用說(shuō)明書(shū)適應癥和臨床指征用藥。

　　凡參加本市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的參保人員，使用試點(diǎn)品種部分藥品發(fā)生的費用，可納入醫�；�金支付范圍。小城鎮醫療保險參保人員、參加社區醫療互助幫困計劃人員可參照。

　　關(guān)于本市試行部分藥品集中采購后納入醫療保險支付的通知

　　滬人社醫〔2016〕496號

　　各區縣人力資源社會(huì )保障局(醫療保險辦公室)、衛生計生委，各醫保定點(diǎn)醫療機構，上海申康醫院發(fā)展中心：

　　為深化本市醫藥衛生體制改革工作，妥善回應民生關(guān)切，切實(shí)減輕大病重病參保人員藥費負擔，提高基本醫療保險基金使用效率，根據《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市深化醫藥衛生體制綜合改革試點(diǎn)方案(2016-2020年)〉的通知》(滬府〔2016〕45號)、《關(guān)于印發(fā)上海市公立醫院藥品集中采購工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》(滬人社醫〔2016〕37號)等有關(guān)文件精神及要求，本市對部分藥品集中采購后試行醫保支付�，F將有關(guān)事項通知如下：

　　一、關(guān)于品種確定

　　第一批試點(diǎn)品種為國家藥品價(jià)格談判藥品和部分腫瘤分子靶向藥物(名單見(jiàn)附件，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“部分藥品”)。

　　今后本市將結合醫保目錄準入、國家藥品價(jià)格談判等相關(guān)工作，綜合考慮疾病發(fā)病率、疾病經(jīng)濟負擔、藥品療效、藥品價(jià)格、醫療保險基金承受能力等因素，研究擴大試點(diǎn)品種范圍。

　　二、關(guān)于適用對象

　　凡參加本市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的參保人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人員”)，使用本通知所指部分藥品發(fā)生的費用納入醫�；�金支付范圍。小城鎮醫療保險參保人員和參加社區醫療互助幫困計劃人員參照執行。

　　三、關(guān)于醫保支付

　　參保人員(包括離休干部、二等乙級革命傷殘軍人)使用部分藥品發(fā)生的費用，按照統一標準實(shí)行個(gè)人定額自負，其余部分由相應醫�；�金支付。個(gè)人定額自負標準綜合考慮藥品價(jià)格、藥價(jià)降幅和醫�；�金承受能力等因素后確定并適時(shí)調整(首批試點(diǎn)品種的定額自負標準見(jiàn)附件)。個(gè)人定額自負部分，先由個(gè)人醫療賬戶(hù)資金支付，不足部分由個(gè)人現金支付。

　　個(gè)人定額自負部分不納入職工基本醫療保險各類(lèi)減負范圍，也不納入城鄉居民大病保險支付范圍。

　　四、關(guān)于醫院用藥

　　為規范藥品使用，對部分藥品實(shí)行“定醫院、定醫生、定指征”的“三定”管理。定點(diǎn)醫療機構必須配備臨床藥師隊伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的，限于具有惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)醫保大病登記資格，以及原則上應具備基因檢測能力的醫療機構。開(kāi)具腫瘤分子靶向藥物處方的醫生必須為相關(guān)臨床科室主治以上級別醫師，具體名單由各定點(diǎn)醫療機構確定后上報市醫療保險事業(yè)管理中心備案。

　　為確保合理用藥，實(shí)行處方醫生責任制，處方醫生必須嚴格根據藥品使用說(shuō)明書(shū)適應癥和臨床指征用藥。凡由定點(diǎn)醫療機構指定醫生開(kāi)具的部分藥品處方，一律不得要求或以各種名義誘導院外配藥，增加參保人員藥費負擔。

　　考慮到部分藥品納入醫保支付初期，因患者人數尚不確定，為切實(shí)減輕參保人員藥費負擔，在合理用藥基礎上，暫不納入醫院的藥占比和醫�？偪乜己�。

　　五、關(guān)于登記管理

　　職工基本醫療保險、小城鎮醫療保險參保人員門(mén)診使用部分藥品中的腫瘤分子靶向藥物，納入門(mén)診大病“登記管理”，限于惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)大病登記相同的定點(diǎn)醫療機構。

　　為指導合理就醫和合理用藥，體現自我健康管理意識，參保人員(大學(xué)生除外)在社區衛生服務(wù)中心門(mén)診使用部分藥品的，應及時(shí)主動(dòng)辦理家庭醫生簽約。

　　六、關(guān)于醫院采購

　　部分藥品的集中采購工作由市醫藥集中招標采購事務(wù)管理所負責，所確定的采購價(jià)格為醫保協(xié)議采購價(jià)，通過(guò)市醫藥集中采購服務(wù)與監管信息系統(即“陽(yáng)光平臺”)統一推送至各定點(diǎn)醫療機構。

　　七、關(guān)于監督管理

　　市食品藥品監督管理部門(mén)加強部分藥品的質(zhì)量監督檢查工作，發(fā)現問(wèn)題的，將依法處理，確保藥品質(zhì)量安全。

　　市衛生計生行政部門(mén)根據《處方管理辦法》等法律法規要求，加強醫療機構處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。

　　市醫保監督檢查所對定點(diǎn)醫療機構使用部分藥品進(jìn)行監督檢查，定點(diǎn)醫療機構及其指定醫生、參保人員及其他人員如有違反醫保相關(guān)規定的，按照本市醫保監督管理辦法及相關(guān)規定處理。

　　八、其他事項

　　本通知自20xx年1月1日起執行。

　　上海市人力資源和社會(huì )保障局

　　上海市醫療保險辦公室

　　上海市衛生和計劃生育委員會(huì )

　　上海市食品藥品監督管理局

　　20xx年12月29日

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