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2016年大連職工醫保繳費標準調整政策
醫療保險是很多職工都會(huì )接觸到的問(wèn)題，這是國家社保的一部分，具有強制性，是需要用人單位和個(gè)人共同繳納的，下面就跟著(zhù)想一起了解下2016年大連職工醫保繳費標準調整政策吧!
為進(jìn)一步規范醫療保險制度，維護參保人員的合法權益，市人力資源和社會(huì )保障局對《大連市職工基本醫療保險規定》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)規定)進(jìn)行了修訂。此次修訂主要涉及職工基本醫療保險繳費年限、待遇享受時(shí)間等內容。其中，將參保人員在本市實(shí)際繳納職工基本醫療保險費的最低年限由5年調整為10年，三級醫院住院醫保起付標準由原先的850元提高至1200元或850元。本規定自2016年6月1日起施行，《大連市人民政府關(guān)于印發(fā)大連市職工基本醫療保險規定的通知》(大政發(fā)〔2011〕26號)同時(shí)廢止。
怎樣才能享受退休人員醫療保險待遇
《規定》第十條明確，職工基本醫療保險實(shí)行最低繳費年限和視同繳費年限制度。具體如下：
(一)參保人員辦理養老保險退休后，在我市實(shí)際繳納基本醫療保險費須滿(mǎn)10年及以上，累計繳費年限(包括視同繳費年限和實(shí)際繳費年限)須滿(mǎn)25年及以上的，方可享受退休人員醫療保險待遇。
(二)參保人員達到法定退休年齡時(shí)，繳費年限未達到上述規定，屬于單位欠費的，由用人單位和職工按照欠費年度的繳費基數和比例一次性補繳基本醫療保險費;屬于其他原因的，由參保人員按照退休時(shí)上月繳費基數(無(wú)上月繳費基數的，以退休時(shí)全市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數;2004年1月1日前退休的，按照2004年全市上年度在崗職工月平均工資為基數)和6%的繳費比例一次性躉繳所差年限的基本醫療保險費，按規定一次性躉繳的費用全部納入統籌基金。
(三)社會(huì )保險法實(shí)施時(shí)，已成立的用人單位及職工，起始繳納職工基本醫療保險費的時(shí)間不得晚于社會(huì )保險法的公布實(shí)施時(shí)間，即2011年7月1日。
凡已參加基本養老保險的靈活就業(yè)人員，應按基本養老保險的起始繳費時(shí)間確定基本醫療保險起始繳費時(shí)間，最早起始繳費時(shí)間為2002年4月1日。
(四)市本級單位在職職工2004年1月1日之前和靈活就業(yè)人員2002年4月1日之前，符合國家規定的連續工齡或工作年限，視同基本醫療保險繳費年限。其他區市縣視同基本醫療保險繳費年限時(shí)間，按照各區市縣市級統籌時(shí)確定的時(shí)間執行。
市人社局介紹，醫療保險繳費年限分為視同繳費年限和實(shí)際繳費年限。本市單位職工2004年1月1日之前，靈活就業(yè)人員2002年4月1日之前，符合國家規定的連續工齡或工作年限，視同基本醫療保險繳費年限。視同繳費年限主要是為了解決醫療保險制度建立初期，臨近退休人員繳費年限不足問(wèn)題。隨著(zhù)本市醫療保險制度建立與發(fā)展，實(shí)際繳費年限已經(jīng)逐步成為醫療保險繳費年限的主要組成部分。此次修訂，從維護長(cháng)期在本市繳費職工權益的角度出發(fā)，將參保人員在本市實(shí)際繳納職工基本醫療保險費的最低年限由5年調整為10年。也就是說(shuō)，參保人員在本市辦理養老保險退休后，在本市實(shí)際繳納職工基本醫療保險費須滿(mǎn)10年及以上，累計繳費年限(包括視同繳費年限和實(shí)際繳費年限)須滿(mǎn)25年及以上的，才能享受退休人員醫療保險待遇。
繳費中斷還能享受基本醫保待遇嗎
市人社局介紹，為鼓勵參保人員連續繳納醫療保險費，更好地體現醫療保險權益與義務(wù)對等，提升醫療保險精細化管理水平。修訂后的規定對參保人員的待遇享受開(kāi)始、停止時(shí)間，以及補費標準都進(jìn)行了規定。
《規定》明確，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照相關(guān)規定從基本醫療保險基金中支付。
《規定》第二十四條確定，參保人員按照以下規定享受基本醫療保險待遇：
(一)首次參保人員參保繳費到賬后享受基本醫療保險待遇。繳費中斷的，從中斷次月起停止享受基本醫療保險待遇。
(二)在職職工繳費中斷的，從再次繳費次月起享受基本醫療保險待遇。其中，屬職工調轉或在同一用人單位工作期間繳費中斷，且中斷時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月的，用人單位及職工整體補繳中斷期間的基本醫療保險費后，職工在繳費中斷期間發(fā)生的醫療費用，由基本醫療保險基金按規定予以支付。
(三)靈活就業(yè)人員繳費中斷的，從再次繳費次月起享受基本醫療保險待遇。繳費中斷期間的基本醫療保險費，參保人員可自愿補繳，但在繳費中斷次月至再次繳費月發(fā)生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
(四)參保人員達到法定退休年齡時(shí)，因繳費年限未達到規定，而不能享受醫療保險退休人員待遇的，其醫療保險各項待遇停止支付;參保人員躉繳所差年限基本醫療保險費并辦理退休手續后，從次月起享受退休人員醫療保險待遇。
(五)參保退休人員按規定定期進(jìn)行醫療保險待遇資格認定，未在規定時(shí)間內進(jìn)行認定的，醫療保險待遇暫不予支付。
醫�；饌�(gè)人賬戶(hù)余額可依法繼承
《規定》確定，基本醫療保險基金由個(gè)人賬戶(hù)和統籌基金構成。
(一)個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)基金的構成包括在職職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費、用人單位為職工繳納的基本醫療保險費按比例劃入部分、個(gè)人賬戶(hù)中的利息收入。
(二)統籌基金。用人單位繳納的基本醫療保險費，按規定劃入個(gè)人賬戶(hù)后的余額部分，全部作為職工基本醫療保險統籌基金。
《規定》第十九條明確，職工個(gè)人賬戶(hù)以本人繳費工資為基數，分年齡段每月按一定比例劃入。不滿(mǎn)45周歲的職工，按2.3%劃入;45周歲及以上職工，按2.8%劃入。
退休人員按本人月退休金的6%劃入。其中：本人月退休金低于全市上年度月平均退休金的，按全市上年度月平均退休金的6%劃入。職工個(gè)人賬戶(hù)劃撥比例今后根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和基金運行情況適時(shí)調整。
靈活就業(yè)人員繳費期間不建立個(gè)人賬戶(hù)，其繳納的醫療保險費全部進(jìn)入統籌基金，待其符合退休條件辦理退休手續后，按照退休人員標準建立個(gè)人賬戶(hù)。
用人單位欠繳醫療保險費時(shí)，在職職工個(gè)人賬戶(hù)停止劃入。用人單位補繳后，按規定劃入。
《規定》第二十條明確了基本醫�；鸬氖褂�。統籌基金主要用于支付住院、家庭病床和門(mén)診部分治療項目的醫療費用。個(gè)人賬戶(hù)資金主要用于支付門(mén)診和協(xié)議管理藥店發(fā)生的醫療、購藥費用，也可用于住院醫療費用的個(gè)人支付部分。
《規定》第二十一條明確，基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關(guān)規定執行。個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結轉使用和依法繼承。第二十二條規定，個(gè)人跨統籌地區就業(yè)的，其基本醫療保險關(guān)系隨本人轉移，繳費年限累計計算。
四類(lèi)情況不納入基本醫保支付范圍
《規定》第二十五條明確，統籌基金支付應設立起付標準和最高支付限額。此次修訂的一大變化是將三級醫院住院醫保起付標準由原先的850元提高至1200元或850元，而二級醫院及專(zhuān)科醫院、一級醫院的起付標準則不變。
(一)起付標準：三級醫院為1200元或850元，二級醫院及專(zhuān)科醫院為500元，一級醫院為300元。轉診異地住院治療，起付標準為1500元。
(二)基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為25萬(wàn)元。超過(guò)年度最高限額部分，可通過(guò)補充醫療保險、公務(wù)員醫療補助等途徑解決。
(三)個(gè)人負擔比例：三級醫院為15%，二級醫院及專(zhuān)科醫院為12%，一級醫院為10%：轉診異地住院治療的，個(gè)人負擔比例為30%，退休人員減半。根據基金使用情況，適當降低各級中醫醫院個(gè)人負擔比例。
納入分級診療管理范圍的疾病，在各級醫療機構個(gè)人負擔比例適當拉開(kāi)差距。未按分級診療規定進(jìn)行轉診的患者，在同等級醫院的個(gè)人負擔比例適當提高。
(四)門(mén)診部分治療項目實(shí)行限額或定額管理，在1個(gè)醫療保險年度內單獨設立1次起付標準。
《規定》第二十六條明確，下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：
(一)應當從工傷保險基金支付的。
(二)應當由第三人負擔的。
(三)應當由公共衛生負擔的。
(四)在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付�；踞t療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
因急診未在定點(diǎn)機構住院需5個(gè)工作日內備案
在醫療服務(wù)管理方面，《規定》進(jìn)行了多項明確。參保人員持社會(huì )保障卡可自主選擇本市與醫療保險經(jīng)辦機構簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構和藥店就醫、購藥。
享受基本醫療保險待遇的人員需要轉診、轉院的，應嚴格遵守轉診制度。市級統籌區域內由低等級轉往高等級醫院，應自負住院起付標準差額部分;由高等級轉往低等級醫院，不再自負住院起付標準。
參保人員因病確需轉往統籌區域外住院治療的，須由統籌區域內最高等級醫療機構提出轉院申請，經(jīng)市醫療保險經(jīng)辦機構備案后方可異地轉診、轉院治療。符合異地轉診條件，但因特殊原因未按規定及時(shí)辦理異地轉診手續的，基本醫療保險個(gè)人負擔比例適當提高。
參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫療機構住院的，需在5個(gè)工作日內向醫療保險經(jīng)辦機構申報備案;符合急診、急救條件，但未在規定時(shí)間辦理備案手續的，基本醫療保險個(gè)人負擔比例適當提高。
參保人員辦理治療型家庭病床由經(jīng)治醫生提出建床申請，協(xié)議管理醫療機構醫療保險管理部門(mén)審核，報醫療保險經(jīng)辦機構備案。治療型家庭病床每次建床時(shí)間為2個(gè)月。
企業(yè)“欠費”逾期將處以欠繳額3倍以下罰款
《規定》在法律責任方面共有九條內容。其中規定，對于用人單位不辦理醫療保險登記的，由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳醫療保險費數額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。
用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫療保險費的，由社會(huì )保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收0.5‰的滯納金，滯納金并入基本醫療保險基金;逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門(mén)處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。
醫療保險經(jīng)辦機構以及醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫療保險服務(wù)機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;屬于醫療保險服務(wù)機構的，解除服務(wù)協(xié)議;對有執業(yè)資格的直接負責主管人員和其他直接責任人員，依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格。
以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。
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