臨沂2016醫保報銷(xiāo)新規定

　　“已經(jīng)參保了醫保，現在生病了卻不能辦理住院手續，也不能報銷(xiāo)，太急人了。”4日，家住臨沂費縣朱田鎮濱河社區的曹先生撥打熱線(xiàn)反映稱(chēng)，她母親因為結核病住院，現在既不能辦理住院手續，也不能報銷(xiāo)，感覺(jué)不理解。

　　據曹先生介紹，他母親裴女士今年71歲，得有結核病已經(jīng)有20年了。“母親原先就有結核病，后來(lái)經(jīng)過(guò)治療好了。”曹先生說(shuō)，2015年12月份，因為感冒發(fā)燒肺部發(fā)炎，他母親的結核病又犯了，“由于身體不適，我們就帶著(zhù)母親來(lái)到當地衛生院，并進(jìn)行了住院治療;當時(shí)住院9天，后來(lái)家人在辦理出院手續時(shí)，被工作人員告知，由于微機鎖住了，其醫保不能報銷(xiāo)。”

　　曹先生告訴沂蒙晚報記者，后來(lái)得知微機鎖住無(wú)法報銷(xiāo)，是由于未及時(shí)參保，他便通過(guò)相關(guān)部門(mén)進(jìn)行了辦理。“辦理后，我們進(jìn)行了咨詢(xún)，當時(shí)工作人員稱(chēng)，微機還未開(kāi)通，讓等一等。”曹先生說(shuō)，由于平時(shí)比較忙，他也沒(méi)在意;一個(gè)星期前，其母親又因為感冒引起肺部發(fā)炎，“發(fā)現該情況后，我們趕緊帶著(zhù)母親來(lái)到醫院治療，順便問(wèn)下母親的報銷(xiāo)事宜。”

　　“沒(méi)想到這么長(cháng)時(shí)間了，微機還未開(kāi)通;不但不能報銷(xiāo)，而且還不能辦理住院手續。”曹先生氣憤地說(shuō)，現在已經(jīng)一個(gè)星期了，他母親一直在門(mén)診治療，讓人感覺(jué)不理解，“詢(xún)問(wèn)了多次，醫院工作人員就讓等著(zhù)。我就疑問(wèn)，交了醫保，咋不能報銷(xiāo)也不能住院?”

　　對于曹先生的疑問(wèn)，隨后記者聯(lián)系了該衛生院。“醫保報銷(xiāo)都是由人社部門(mén)統一管理，人社部門(mén)沒(méi)有開(kāi)通，我們也沒(méi)辦法。”聽(tīng)完情況介紹后，其工作人員說(shuō)。

　　該工作人員稱(chēng)，醫保參保費用都是由縣里統一收繳，由于該參保戶(hù)所處的村莊有些偏遠，又涉及到整體搬遷，收繳有困難。“該患者參保費用繳納不及時(shí)，人社部門(mén)給關(guān)閉了，故沒(méi)法報銷(xiāo)。”該工作人員說(shuō)，這種情況，需要患者交錢(qián)才能辦理住院手續，“由于患者不愿意交錢(qián)，所以辦不了住院。發(fā)生這種情況不止這一個(gè)住戶(hù)，由于人社部門(mén)沒(méi)有開(kāi)通，我們也沒(méi)辦法，只能先交錢(qián)，再住院，待康復辦理完出院手續后，再根據情況給予報銷(xiāo)。”

　　隨后，記者聯(lián)系了費縣人社局，其醫�？乒ぷ魅藛T稱(chēng)，出現這種情況，是因為市民醫保斷檔造成的。“根據相關(guān)規定，醫保斷檔市民補繳醫保費后，醫保不能馬上生效，要等第3個(gè)月才可享受。”該工作人員說(shuō)。

　　該工作人員稱(chēng)，一般是當年度的10月1日到10月31日繳納下一年的參保費用，參保人員必須按規定繳費后，才能享受到應有的醫保待遇。“根據規定，參保后連續中斷繳費超過(guò)3個(gè)月再續保的人員，從足額補繳基本醫療保險費之月計算，第3個(gè)月(交費之日起，兩個(gè)月的觀(guān)察期)開(kāi)始享受基本醫療保險待遇。該參保戶(hù)如果及時(shí)補繳了，并不影響住院及報銷(xiāo)，可以先治療，出院后再報銷(xiāo)。為了避免類(lèi)似情況發(fā)生，請居民及時(shí)參保。”該工作人員說(shuō)。

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　　臨沂城鎮職工醫療待遇標準

　　(一)城鎮職工個(gè)人賬戶(hù)劃入標準。在職職工45周歲(含45周歲)以下的，按照本人繳費工資的3.3%劃入(含個(gè)人2%);在職職工45周歲以上的，按照本人繳費工資的3.7%劃入(含個(gè)人2%)。退休人員按照個(gè)人養老金的4%劃入。繳納公務(wù)員醫療補助費的參保職工，從公務(wù)員醫療補助基金中按照本人繳費工資的1%劃入個(gè)人賬戶(hù)，再從剩余的公務(wù)員醫療補助基金中每年拿出60元繳納大額醫療救助保險費。

　　(二)城鎮職工醫療保險待遇。

　　1.一個(gè)醫療保險年度內，城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額由12 萬(wàn)元提高到 18 萬(wàn)元。在職參保人員符合支付范圍的住院醫療費用在起付標準以上，按分段累進(jìn)制報銷(xiāo)：3 萬(wàn)元以?xún)鹊?含 3 萬(wàn)元)報銷(xiāo)比例在一、二、三級醫療保險定點(diǎn)機構分別為90%、85%、80%;3 萬(wàn)元以上至10 萬(wàn)元(含10 萬(wàn)元)的報銷(xiāo)比例為85%;10 萬(wàn)元以上至18 萬(wàn)元(含18萬(wàn)元)報銷(xiāo)比例為90%。在職參保人員符合支付范圍的門(mén)診慢性病醫療費用在起付標準以上，按分段累進(jìn)制報銷(xiāo)：3 萬(wàn)元以?xún)鹊?含 3 萬(wàn)元)報銷(xiāo)比例為80%;3 萬(wàn)元以上至10 萬(wàn)元(含10 萬(wàn)元)的報銷(xiāo)比例為85%;10 萬(wàn)元以上至18 萬(wàn)元(含18萬(wàn)元)報銷(xiāo)比例為90%。

　　2.大額醫療救助的最高支付限額由32 萬(wàn)元提高到 50 萬(wàn)元，符合支付范圍的醫療費用(18 萬(wàn)元以上至50 萬(wàn)元，含50萬(wàn)元)報銷(xiāo)比例為90%。

　　3.一個(gè)醫療保險年度內，一、二、三級醫療保險定點(diǎn)機構的首次住院起付標準分別為300 元、400 元、600 元，第二次以后分別為100 元、150 元、200 元。

　　4.一個(gè)醫療保險年度內，城鎮職工基本醫療保險參保人員發(fā)生的門(mén)診慢性病和住院費用的支付限額合并計算。門(mén)診慢性病全年起付標準為600 元。

　　5.退休參保人員超過(guò)起付標準以上部分的個(gè)人負擔比例為在職參保人員的一半，起付標準和最高支付限額與在職職工相同。

　　6.城鎮基本醫療保險參保人員到市外省內醫療保險定點(diǎn)機構就醫，并通過(guò)全省異地就醫結算平臺聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結報的住院醫療費，其起付標準、報銷(xiāo)比例執行省里有關(guān)規定。

　　(三)公務(wù)員醫療補助(包括參照繳納的單位)待遇。在職職工統籌基金每段的報銷(xiāo)比例分別提高5%，超過(guò)大額醫療救助最高支付限額以上部分，報銷(xiāo)比例為90%。在一個(gè)醫療保險年度內,符合基本醫療保險規定的住院(含轉診、門(mén)診慢性病)醫療費用,個(gè)人按比例負擔合計超過(guò)4000元以上的部分，年度末再進(jìn)行補助，視補助基金的結余情況確定當年度補助標準，一般為50%-90%。

　　二、城鎮基本醫療保險待遇經(jīng)辦流程

　　城鎮基本醫療保險參保人員市內外就醫應按規定辦理轉診、異地備案手續。

　　1.城鎮基本醫療保險參保人員在市外醫療保險定點(diǎn)機構就醫，凡未辦理轉診、異地備案手續的，經(jīng)核實(shí)后其符合政策規定的醫療費用(住院、門(mén)診慢性病)先由個(gè)人自負15%，再按有關(guān)規定報銷(xiāo)。

　　2.城鎮基本醫療保險參保人員市內住院，應在本市醫療保險定點(diǎn)機構辦理住院審批即時(shí)結算手續。凡未辦理的，經(jīng)核實(shí)后其符合政策規定的醫療費用先由個(gè)人自負10%，再按有關(guān)規定報銷(xiāo)。

　　3.門(mén)診慢性病患者一個(gè)年度內只允許選定一個(gè)門(mén)診慢性病定點(diǎn)醫療機構，原則上年度內不得變更。市內未按規定辦理轉診手續的，符合病種用藥及檢查治療規定的醫療費用先由個(gè)人自負10%后，再按規定報銷(xiāo)。

　　4.城鎮職工基本醫療保險參保人員個(gè)人賬戶(hù)余額(社會(huì )保障卡余額)可用于支付個(gè)人住院、門(mén)診慢性病起付和應由個(gè)人負擔的醫療費用。

　　5、降低城鎮基本醫療保險參保人員乙類(lèi)藥品、檢查費用個(gè)人負擔比例。乙類(lèi)藥品個(gè)人負擔比例由10%、20%、30%、

　　50%，調整為5%、10%、15%、25%;特殊檢查(治療)個(gè)人負

　　擔比例由10%、20%，調整為5%、10%。離休人員原個(gè)人負擔一定比例的乙類(lèi)藥品(20%、30%、50%)和特殊檢查治療(10%、20%)調整為5%。

　　6、城鎮基本醫療保險參保人員發(fā)生的無(wú)責任人或無(wú)法確定責任人(第三人)的意外傷害(須由個(gè)人提出書(shū)面申請，并出具公安、單位或村居委會(huì )等部門(mén)材料)、經(jīng)工傷認定部門(mén)認定不屬于工傷的意外傷害，納入城鎮基本醫療保險報銷(xiāo)范圍。

　　7、參保單位欠繳社會(huì )保險費的，按規定補繳各項社會(huì )保險費后，其補繳欠費當年度職工發(fā)生的醫療費用按規定予以報銷(xiāo)。靈活就業(yè)人員中斷社會(huì )保險繳費的，按規定補繳各項欠費后，其補繳欠費當年度發(fā)生的醫療費用按規定予以報銷(xiāo)。

　　市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓26、27號窗口，服務(wù)電話(huà)：8322245

　　三、門(mén)診慢性病辦事程序

　　(一)慢性病病種(27種類(lèi))：1、惡性腫瘤2、肺源性心臟病3、尿毒癥4、消化性潰瘍(胃、十二指腸球部潰瘍)5、慢性支氣管炎6、銀屑病7、潰瘍性結腸炎8、肺結核9、腦出血、腦梗塞10、系統性紅斑狼瘡11、精神病12、前列腺增生13、糖尿病14、器官移植15、頸腰椎病(頸腰椎椎間盤(pán)突出、強直性脊柱炎)16、冠心病17、高血壓18、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎19、甲亢、甲低20、乙型病毒性肝炎(丙型病毒性肝炎)21、慢性腎炎、腎病綜合征 22、股骨頭無(wú)菌性壞死23、再生障礙性貧血、白血病24、垂體瘤(催乳素瘤) 25、帕金森氏病26、癲癇27、特發(fā)性疾病(多發(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無(wú)力)

　　(二)申請辦證辦法。1、報名：每年集中辦理兩次，各參保單位集中報名，春季在3月份報名，秋季在9月份報名，具體報名日期見(jiàn)臨沂市人力資源和社會(huì )保障局網(wǎng)站發(fā)布的通知。申請人員到所在單位報名(已辦理檔案托管的申請人員需到檔案托管中心報名;已辦理失業(yè)保險的人員需到失業(yè)保險科報名)，城鎮居民申請人員需到參保登記單位報名。各單位醫保經(jīng)辦人送交報名表時(shí)需收取申請人一吋免冠照片(同一底版)兩張、二十元錢(qián)(整個(gè)查體鑒定過(guò)程的場(chǎng)地、人員、專(zhuān)家鑒定等費用)，匯總本單位所有申請人員信息后，連同U盤(pán)一并在規定時(shí)間內報送到規定地點(diǎn)(目前承擔查體的是臨沂市交通醫院，名單報送到交通醫院查體中心即可)，過(guò)期不予受理。2、查體：各參保單位經(jīng)辦人集中報送名單并領(lǐng)取查體表后，發(fā)放給本單位所有申請人員，并要求其在規定時(shí)間內參加查體。3、領(lǐng)證發(fā)證：各參保單位經(jīng)辦人在查體后1個(gè)月左右領(lǐng)取補助證，蓋好鋼印后發(fā)放給個(gè)人。

　　(三)費用報銷(xiāo)辦法。1、在門(mén)診慢性病定點(diǎn)醫療機構就診的費用，即時(shí)報銷(xiāo)。2、因特種疾病如惡性腫瘤、精神病等到專(zhuān)科醫院就診的費用，或者轉診的費用，或者異地安置的費用，由參保單位經(jīng)辦人于每年度末匯總收繳后(個(gè)人需向單位提交的資料：慢性病補助證復印件、轉診手續、異地安置備案表復印件、就診發(fā)票、處方或相關(guān)病歷資料)，送交到醫保經(jīng)辦機構(臨沂市南坊新區北京路33號就業(yè)保障服務(wù)大廳22號窗口)集中報銷(xiāo)，10個(gè)工作日后報銷(xiāo)費用自動(dòng)轉到社�？�，個(gè)人可到農業(yè)銀行取現。3、急診費用：發(fā)生急診后緊接著(zhù)住院的，急診費用按住院的規定報銷(xiāo);沒(méi)有住院的，與慢性病病種相關(guān)的急診費用，提供急診病歷原件、急診診斷證明，于年度末送交單位報銷(xiāo);與慢性病病種無(wú)關(guān)的急診費用，不予報銷(xiāo)。4、慢性病患者病故的，單位經(jīng)辦人于3日內(最遲不超過(guò)當月底)收繳單據報銷(xiāo)后再給予停保，報銷(xiāo)時(shí)還需提交病故證明，如死亡證明或火化單的復印件。逾期不報銷(xiāo)的，后果自負。5、因各種原因信息封鎖的，無(wú)法按時(shí)報銷(xiāo)。單位經(jīng)辦人須及時(shí)落實(shí)封鎖原因并采取對應措施予以解決。封鎖一旦解除，醫療費用便自動(dòng)恢復為可報銷(xiāo)狀態(tài)。

　　市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓22號窗口，服務(wù)電話(huà)：8103717

　　四、1-6級革命傷殘軍人醫療保險辦事程序

　　(一)參保繳費。一至六級殘疾軍人參加城鎮基本醫療保險，并同步參加大額醫療費用補助。有工作單位的，其單位繳費部分和個(gè)人繳費部分由所在單位繳納;無(wú)工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的，由其所在地縣級人民政府民政部門(mén)以統籌地區上年度在崗職工平均工資作為繳費基數，統一辦理參保手續，其單位繳費部分和個(gè)人繳費部分，經(jīng)縣級人民政府勞動(dòng)保障、民政、財政部門(mén)共同審核確認后，同所在地縣級人民政府解決。

　　(二)費用報銷(xiāo)。一至六級殘疾軍人在定點(diǎn)醫院所發(fā)生的門(mén)診費用，超出個(gè)人帳戶(hù)之外的部分，凡符合基本醫療保險規定的，經(jīng)縣級民政部門(mén)審核后，給予適當門(mén)診補助。一至六級殘疾軍人在城鎮基本醫療保險在城鎮基本醫療保險和大額醫療費用補助規定范圍內，起付標準以下、最高支付限額以上及個(gè)人共付部分的住院醫療費用，由所在地縣級人民政府幫助解決。

　　一至六級傷殘軍人享受離休人員醫療費報銷(xiāo)待遇，即使用相同的藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設施目錄，且報銷(xiāo)水平一致。

　　一至六級傷殘軍人醫療費用每季度報銷(xiāo)一次，由所在單位經(jīng)辦人員每季度收集匯總好單據后，在每季度初1-15日(節假日順延)送市社會(huì )保險事業(yè)管理處工作人員并將在10個(gè)工作日內予以審核報銷(xiāo)完成。

　　市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓23號窗口，服務(wù)電話(huà)：8103717

　　五、離休人員醫療保險辦事程序

　　離休人員醫療費用每季度報銷(xiāo)一次，由所在單位經(jīng)辦人員每季度收集匯總好單據后，在每季度初1-15日(節假日順延)送醫保經(jīng)辦部門(mén)審核報銷(xiāo)，醫保經(jīng)辦部門(mén)在10個(gè)工作日內予以審核報銷(xiāo)完成。

　　市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓23號窗口，服務(wù)電話(huà)：8103717

　　六、大額醫療救助金提供材料及報銷(xiāo)流程

　　(一)在各定點(diǎn)醫療機構未聯(lián)網(wǎng)結算大額醫療費報銷(xiāo)需提供材料：發(fā)票、明細清單、病歷復印件、審批單。

　　(二)轉診和異地安置人員大額醫療費報銷(xiāo)需提供材料：發(fā)票、明細清單、病歷復印件、轉診審批單或異地安置住院備案表。

　　(三)大病崗自收到材料起開(kāi)始經(jīng)辦，經(jīng)辦結束后15個(gè)工作日內將大病救助金劃撥到個(gè)人賬戶(hù)。

　　市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓24、25號窗口，服務(wù)電話(huà)：8128183

　　醫療保險就像一個(gè)巨大的資金池，有人不停往里投錢(qián)，有人也從里拿錢(qián)。只要資金池還有結余，投保者患病時(shí)就能減輕一定的經(jīng)濟壓力。

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