珠海2016年醫保二次報銷(xiāo)新政解讀

　　解讀：實(shí)施三年人均減負1.2萬(wàn)元最多一例補充報銷(xiāo)52.8萬(wàn)元

　　醫�；�金沒(méi)有“寅吃卯糧”收支仍然保持平衡略有盈余

　　重大疾病，由于治療費用高，加上治療中自費藥品和自費服務(wù)項目不少，即使有基本醫療保險個(gè)人支付的費用仍然是不小的數目，因此在各地大病致貧的現象屢有發(fā)生。三年前，珠海全國首創(chuàng )個(gè)人不另掏一分錢(qián)的情況下全民實(shí)現補充醫保，并把自費藥品和自費服務(wù)項目納入報銷(xiāo)范圍，通過(guò)“二次報銷(xiāo)”大大減輕患者的經(jīng)濟負擔。今年7月1日起，“二次報銷(xiāo)”再進(jìn)一步，實(shí)現普通城鄉居民與單位職工起報銷(xiāo)待遇統一。

　　作為全國首個(gè)全民實(shí)現醫保“二次報銷(xiāo)”的城市，實(shí)施效果如何?“二次報銷(xiāo)”對病人、對醫療機構帶來(lái)了哪些影響?個(gè)人不多繳一分錢(qián)待遇卻大幅提高，醫�；�金能否保證收支平衡?廣州日報記者對此展開(kāi)調查。

　　158萬(wàn)參保人

　　全部享補充醫保

　　2013年1月，珠海市在全國率先通過(guò)實(shí)施補充醫療保險制度，將全市158萬(wàn)基本醫療保險參保人全部納入保障范圍，所需資金從基本醫療保險統籌基金中支付，參保人個(gè)人不用多繳一分錢(qián)，即可享受補充醫療保險待遇，并實(shí)現了基本醫療保險與補充醫療保險“一站式”即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結算，極大方便了參保人醫藥費報銷(xiāo)。

　　根據政策，補充醫保利用基本醫療保險結余基金，補充醫療保險所需資金在啟動(dòng)初期從基本醫療保險統籌基金中安排，在珠海參保的無(wú)論是本地人還是外來(lái)工，參保人無(wú)須另繳費用。

　　9899人享受補充醫保二次報銷(xiāo)待遇，補充醫療保險資金支付約1.2億元，其中有參保病人累計享受補充醫療保險待遇最高達52.8萬(wàn)元。

　　根據原來(lái)的社會(huì )醫療保險辦法，職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用平均支付比例分別為90%、75%，珠海通過(guò)“二次報銷(xiāo)”后，單位職工實(shí)際報銷(xiāo)比例最高達94.8%，普通居民實(shí)際報銷(xiāo)比例最高達81%。

　　今年7月1日后，通過(guò)調整“二次報銷(xiāo)”標準，城鄉居民二次報銷(xiāo)范圍進(jìn)一步擴大，與職工起付標準、報銷(xiāo)比例趨于一致，將很大程度上解決患重特大疾病參保人的醫療費用負擔。

　　二次報銷(xiāo)制度令病人醫生均獲益

　　病人：人均受益金額約1.2萬(wàn)元

　　珠海市人力資源與社會(huì )保障局副局長(cháng)程智濤介紹，據統計，重大疾病患者由于費用較高，且使用基本醫療保險目錄外藥品和醫療服務(wù)項目較多，因此其個(gè)人負擔比例高于全體參保人平均水平約10個(gè)百分點(diǎn)。珠海補充醫療保險補償后，大病患者的報銷(xiāo)比例整體提高了14個(gè)百分點(diǎn)，最終大病患者的報銷(xiāo)比例高于全體參保人平均水平約4個(gè)百分點(diǎn)，人均受益金額約1.2萬(wàn)元，有效減少了“因病致貧”現象出現。

　　醫生:治大病不再“保守”

　　據記者調查，在補充醫療保險實(shí)施前，由于新技術(shù)新材料新藥品費用高，經(jīng)濟困難群眾承擔不起，醫生在選擇治療方式難免有顧慮，尤其一些費用較高的自費藥品，醫生不敢用。但自從有了補充醫療保險后，醫生可為患者選擇適當先進(jìn)的自費藥。據中山大學(xué)附屬第五醫院肛腸科劉主任介紹，在治療直腸癌時(shí)，如采用先進(jìn)的雙吻合技術(shù)，個(gè)人需負擔萬(wàn)元以上。補充醫保政策出臺前，醫生通常為患者采用傳統的結腸造瘺方式，患者生存質(zhì)量低。自從有了補充醫保，治療費用報銷(xiāo)比例進(jìn)一步提高，尤其是自費藥品項目納入報銷(xiāo)范圍，醫生敢于為患者選擇雙吻合技術(shù)，大大改善了患者的生存質(zhì)量，醫療機構的服務(wù)水平顯著(zhù)提升。

　　對話(huà)：

　　二次報銷(xiāo)不是“寅吃卯糧”

　　廣州日報記者：“二次報銷(xiāo)”，基金兜底，個(gè)人保費不另掏一分錢(qián)，福利多了繳費不變，會(huì )不會(huì )寅吃卯糧，造成基金“空轉”?

　　程智濤：珠海在全民實(shí)現補充醫保前是經(jīng)過(guò)反復測算的，三年來(lái)的實(shí)踐證明，增加補充醫保支出不會(huì )影響醫�；�金收支平衡。即使今年7月起再次提高部分人的報銷(xiāo)待遇，仍會(huì )保證收支平衡。預計今年基金總收入約為33.4億元，預計2016年總基金支出31億元，結余2億多元，結余率為7%。

　　廣州日報記者：通過(guò)三年實(shí)踐，如何評價(jià)補充醫保的作用?

　　程智濤：去年年底，人力資源社會(huì )保障部社會(huì )保障研究所對珠海的補充醫療保險制度實(shí)施情況進(jìn)行第三方評估認為，“珠海市補充醫療保險待遇向重大疾病患者傾斜，兼顧外來(lái)工和城鄉居民的利益，醫療負擔的公平性大幅提高，高費用段患者的個(gè)人負擔明顯降低，大病患者的生存質(zhì)量明顯改善”。

　　“減負”實(shí)例

　　張女士，2008年1月起參加珠海市城鄉居民基本醫療保險，目前個(gè)人年繳費360元。

　　2013年至2016年因心肺腦復蘇術(shù)后在珠海住院5次，納入住院累計實(shí)際醫療費用約104.6萬(wàn)元。

　　基本醫療保險已累計支付38.2萬(wàn)元。

　　在珠海的補充醫保政策下，張女士通過(guò)二次報銷(xiāo)累計將個(gè)人自付部分再次報銷(xiāo)了32.6萬(wàn)元。

　　今年7月以后，由于城鄉居民醫保待遇與城鎮職工一致，部分費用可以再報銷(xiāo)一部分，負擔將再一步降低。

　　珠海補充醫療保險保障項目(7月1日起新標準)：

　　自付部分補償：參保人參保年度內發(fā)生基本醫療保險范圍內住院核準醫療費用累計自付1萬(wàn)元以上的，再次報銷(xiāo)70%。

　　高額醫療費用補償：參保人參保年度內累計住院核準醫療費用在30萬(wàn)元以上、50萬(wàn)元以?xún)?含50萬(wàn)元)的部分，再次報銷(xiāo)支付70%。

　　自費項目補償：參保人因患特定重大疾病社保年度內使用治療性自費項目累計3萬(wàn)元以上，15萬(wàn)元以?xún)鹊牟糠�，支�?0%。

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