和田地區城鎮居民基本醫保政策指南

　　《和田地區城鎮居民基本醫保政策指南》其中有參保范圍和籌資標準、參保程序和繳費辦法、基本醫療保險待遇、醫療服務(wù)管理、醫療費用結算和管理、基金監督與管理等相關(guān)規定。

　　原 則 依 據

　　一、政策依據：《和田地區城鎮居民基本醫保實(shí)施辦法(試行)》

　　二、執行時(shí)間：自2014年5月1日起施行，本辦法施行前地區制定的有關(guān)規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。調整后的門(mén)診、住院報銷(xiāo)政策從2016年7月1日起執行。

　　三、適用范圍：參加城鎮居民基本醫療保險和門(mén)診統籌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為居民基本醫保和門(mén)診統籌)的和田地區城鎮居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“城鎮居民”)。

　　四、基本原則：

　　1、堅持廣覆蓋、�；�本、可持續，逐步提高保障水平;

　　2、堅持“以收定支、基本平衡、略有結余”，科學(xué)確定支付范圍和支付比例;

　　3、堅持城鎮居民自愿繳費參保，繳費義務(wù)與待遇享受權利相對應。

　　參 保 繳 費

　　五、居民基本醫保和門(mén)診統籌的參保范圍和對象：自愿繳費的城鎮居民(包括外地來(lái)和的務(wù)工人員及子女)。

　　六、參加居民基本醫保和門(mén)診統籌辦理程序：

　　(一)和田本地戶(hù)籍的城鎮居民參保：持戶(hù)口簿、身份證原件及復印件，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社區勞動(dòng)保障所(站)辦理參保申請手續。

　　注：低保對象和殘疾人，辦理申報登記時(shí)應提供《城市居民最低生活保障待遇領(lǐng)取證》或《中華人民共和國殘疾人證》等相關(guān)材料。

　　(二)非本地戶(hù)籍的城鎮居民參保：須提供公安部門(mén)開(kāi)具的《暫住證》或教育部門(mén)出具的學(xué)籍證明。

　　七、城鎮居民基本醫保和門(mén)診統籌的參保、繳費、享受待遇時(shí)間：個(gè)人參保繳費時(shí)間為每年度9月1日至12月20日，次年1月1日起享受醫保待遇。

　　注：屬參保范圍的新生兒，須在辦理戶(hù)籍后即時(shí)繳費，自繳費次月起享受醫保待遇。未按期繳費的城鎮居民，不享受城鎮居民基本醫保和門(mén)診統籌待遇。

　　八、城鎮居民基本醫保和門(mén)診統籌繳費標準：

　　(一)城鎮居民門(mén)診統籌繳費標準：

　　1、成年人40元/年，其中：財政補助20元/年，個(gè)人繳費20元/年;

　　2、未成年人30元/年，其中：財政補助20元/年，個(gè)人繳費10元/年。

　　注：參保城鎮居民中的低保對象以及其他符合民政醫療救助條件的困難人群，民政部門(mén)對個(gè)人繳費部分全額補助。

　　(二)城鎮居民基本醫保2016年度的個(gè)人繳費和各級財政、民政補助標準：

	基本醫保繳費合計	中央、自治區財政補助標準	地方財政補助標準	個(gè)人繳費標準
	元/年	元/年	元/年	元/年
少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生）	500	420	50	30
收入低于當地最低工資的老人、喪失勞動(dòng)力的殘疾人等困難城鎮居民	560	420	80	60
低保對象或殘疾的學(xué)生和兒童（含特教）	485	420	55	10
低保對象中的成年人、男年滿(mǎn)60周歲和女年滿(mǎn)55周歲以上的老年人	570	420	80	70
除上述人員以外的其他城鎮居民	600	420	50	130

　　注：參保城鎮居民中是低保對象或殘疾的學(xué)生和兒童(含特教)、低保對象中的成年人、男年滿(mǎn)60周歲和女年滿(mǎn)55周歲以上的老年人的，民政部門(mén)對個(gè)人繳費部分每人每年補助10元。

　　享 受 待 遇

　　九、城鎮居民門(mén)診及住院醫療費用報銷(xiāo)范圍：參保城鎮居民的門(mén)診及住院醫療費用，在《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫保和工傷保險藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫保診療項目目錄和醫療服務(wù)設施項目目錄》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“三個(gè)目錄”)范圍內的，按照相應政策標準報銷(xiāo)。

　　注：“三個(gè)目錄”以外的門(mén)診及住院醫療費用，不予報銷(xiāo)。

　　十、城鎮居民在定點(diǎn)醫院門(mén)診醫療費用的報銷(xiāo)標準(2016年7月1日起執行)：城鎮居民在定點(diǎn)醫院門(mén)診就醫，每次門(mén)診處方最高醫療費用限額為50元，報銷(xiāo)比例為50%。每年度的門(mén)診醫療費用最高限額為500元。兩次門(mén)診報銷(xiāo)間隔天數為3天以上。

　　十一、城鎮居民在定點(diǎn)醫院住院醫療費用的報銷(xiāo)標準：

　　(一)住院醫療費用起付標準為：

　　1、鄉鎮、社區定點(diǎn)醫療機構每次住院起付線(xiàn)為50元;

　　2、民營(yíng)一級定點(diǎn)醫院每次住院起付線(xiàn)為100元;

　　3、縣市級定點(diǎn)醫院(含民營(yíng)二級定點(diǎn)醫院)每次住院起付線(xiàn)為200元;

　　4、地區級定點(diǎn)醫院(地區人民醫院、地區維吾爾醫醫院、地區傳染病醫院、地區精神病福利院，下同)每次住院起付線(xiàn)為300元;

　　5、和田地區以外的定點(diǎn)醫院每次住院起付線(xiàn)為500元。

　　注：起付標準以下的住院醫療費用由個(gè)人自負。

　　(二)住院醫療費用單次封頂線(xiàn)(2016年7月1日起執行)：

　　1、鄉鎮、社區定點(diǎn)醫療機構每人每次2000元;

　　2、縣級(含民營(yíng))定點(diǎn)醫院每人每次3500元;

　　3、地區級定點(diǎn)醫院每人每次5500元;

　　4、自治區(省)級定點(diǎn)醫院每人每次13000元。

　　注：每次住院醫療費用超過(guò)封頂線(xiàn)部分由參�；颊邆�(gè)人自負。

　　(三)住院醫療費用報銷(xiāo)比例(2016年7月1日起執行)：

　　1、鄉鎮、社區定點(diǎn)醫療機構按90%報銷(xiāo);

　　2、縣市一、二級定點(diǎn)醫院按75%報銷(xiāo);

　　3、地區二、三級定點(diǎn)醫院按65%報銷(xiāo);

　　4、轉往和田地區以外的定點(diǎn)醫院按55%報銷(xiāo);

　　5、異地定居的參保居民，在備案的定點(diǎn)醫院的住院費，按醫院等級的相應報銷(xiāo)比例報銷(xiāo)。

　　注：參保城鎮居民在本地城鎮基本醫保定點(diǎn)醫院和自治區內已經(jīng)開(kāi)通即時(shí)結算的城鎮醫保定點(diǎn)醫院的住院醫療費用，由定點(diǎn)醫院在出院時(shí)直接報銷(xiāo)、結算。

　　在自治區以外的省區市定居人員，以及還沒(méi)有領(lǐng)取并開(kāi)通《中華人民共和國社會(huì )保障卡》的人員，在和田地區以外的`城鎮基本醫保定點(diǎn)醫院的住院醫療費用實(shí)行先全部由個(gè)人墊付，票據寄回后，在參保繳費地社保局醫保窗口按政策報銷(xiāo)醫療費用。

　　十二、每年最高住院費用限額：參保城鎮居民在一個(gè)自然年度內，累計住院費用最高限額為20000元，20000元以?xún)鹊淖≡嘿M用屬于城鎮居民基本醫保的報銷(xiāo)范圍。

　　十三、超出每年最高住院費用限額的住院醫療費用報銷(xiāo)政策：

　　1、符合“三個(gè)目錄”范圍內的年度累計住院費用，超過(guò)20000元以上的部分，按城鎮居民商業(yè)補充醫療保險的相關(guān)規定報銷(xiāo);

　　2、超出城鎮居民商業(yè)補充醫療保險報銷(xiāo)限額的，屬于民政救助范圍的按照相關(guān)政策規定由民政部門(mén)予以救助;

　　3、建立城鎮居民基本醫保、城鎮居民商業(yè)補充醫療保險、民政救助“三條保障線(xiàn)”一站式辦公模式，為城鎮居民報銷(xiāo)住院費用提供簡(jiǎn)捷、方便的服務(wù)。

　　十四、城鎮居民生育保險政策：

　　1、城鎮居民個(gè)人不繳費;

　　2、城鎮居民符合計劃生育政策，在定點(diǎn)醫院產(chǎn)生的生育醫療費用，實(shí)行定額包干結算：順產(chǎn)報銷(xiāo)300元，剖宮產(chǎn)報銷(xiāo)500元。

　　十五、城鎮居民醫保統籌基金不予報銷(xiāo)的住院醫療費用：

　　1、產(chǎn)前檢查、婚前體檢、有責任的意外致傷致病(觸電、交通事故須由公安部門(mén)出具責任認定書(shū))、打架斗毆、吸毒、酗酒后致病、自服農藥和自殺、醫學(xué)美容和美體、先天和后天發(fā)生畸形的整形和矯形手術(shù)、假肢、鑲牙、拔牙、配鏡、保健康復，以及性病(淋病、梅毒)等醫療費用;

　　2、定點(diǎn)醫院每月收治的住院病人，超過(guò)核定床位編制數10%的醫療費用;

　　3、因醫務(wù)人員違反操作規程，發(fā)生醫療事故和醫療糾紛的醫療費用;

　　4、未按國家規劃免疫和強化免疫引起的傳染病醫療費用;

　　5、用他人醫�？ň驮\住院的醫療費用;

　　6、參保人員由于第三人的原因發(fā)生人身傷害而產(chǎn)生的醫療費用;

　　7、應當由公共衛生負擔的醫療費用(包括國家免費提供的抗艾滋病病毒藥物和抗結核病藥物、抗瘧疾藥物、抗血吸蟲(chóng)病藥物，以及鼠疫、霍亂、脊髓灰質(zhì)炎等涉及國家基本公共衛生項目支付范圍的醫療費用);

　　8、在境外就醫的醫療費用。

　　十六、居民轉院程序按《和田地區城鄉基本醫保轉院管理辦法(試行)》執行。

　　監 督 管 理

　　十七、醫療服務(wù)管理：

　　1、居民基本醫保實(shí)行定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議管理;

　　2、定點(diǎn)醫院應嚴格執行首診負責制，按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則接診參�；颊�，不得以任何理由拒收、推諉或滯留病人;

　　3、地、縣人社部門(mén)要加強對定點(diǎn)醫療機構就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，規范醫療服務(wù)行為，合理控制醫療服務(wù)數量和費用。

　　十八、基金監督與管理：

　　1、城鎮居民基本醫�；�金納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。單獨建賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，封閉運行，任何部門(mén)、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算;

　　2、社保經(jīng)辦機構要嚴格按照規定要求，全面做好城鎮居民基本醫�；�金的預決算草案編制，基金籌集和醫療費的結算支付、會(huì )計核算等工作，并建立健全內部管理制度，強化基金收支管理，主動(dòng)接受人社、財政和審計部門(mén)的監督檢查。社保經(jīng)辦機構所需事業(yè)經(jīng)費由財政預算安排，不得從基金中提取;

　　3、人社部門(mén)負責審核城鎮居民基本醫�；�金預決算草案，并對城鎮居民基本醫�；�金籌集、管理和使用情況進(jìn)行監督檢查;

　　4、財政部門(mén)負責城鎮居民基本醫�；�金財政專(zhuān)戶(hù)核算，審定基金預決算。審計部門(mén)負責對城鎮居民基本醫�；�金收支和管理情況進(jìn)行依法審計;

　　5、地縣人社部門(mén)、衛生部門(mén)要加強對基本醫�；�金的日常管理和監督檢查，堵塞漏洞，認真檢查分析基本醫�；�金運行中出現的各類(lèi)問(wèn)題，確�；�本醫�；�金平穩安全運行。因監管不力，導致城鎮居民基本醫�；�金嚴重透支的，依法依規追究主要領(lǐng)導的責任;

　　6、根據城鎮基本醫保統籌基金付費總額控制管理制度，城鎮居民基本醫�；�金透支的縣市，透支部分由該縣市本級財政承擔60%;

　　7、地區人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)定期向社會(huì )公布城鎮居民基本醫�；�金的收支管理情況，并接受社會(huì )監督。

　　十九、城鎮居民基本醫保違規行為、處理辦法及其他未盡事項，按照《中華人民共和國社會(huì )保險法》及相關(guān)法律法規執行。

　　二十、本實(shí)施辦法由地區人力資源和社會(huì )保障局負責解釋。

　　和田地區人力資源和社會(huì )保障局

　　2016年8月

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