廈門(mén)大病補充醫療保險

　　據悉，在廈門(mén)，超過(guò)基本醫保最高支付限額10萬(wàn)元以上的費用，職工大病保險賠付95%，最高賠付40萬(wàn)元;城鄉居民大病保險賠付80%，最高賠付35萬(wàn)元，高出國家50%的規定比例。

　　廈門(mén)大病補充醫療保險

　　大病保險是基本醫療保險的補充，在一個(gè)社保年度內，參保人員累計發(fā)生在封頂線(xiàn)10萬(wàn)元以?xún)鹊尼t療費，由基本醫療保險解決，超過(guò)封頂線(xiàn)的大額醫療費用，由大病保險理賠。

　　在廈門(mén)，超過(guò)基本醫保最高支付限額10萬(wàn)元以上的費用，職工大病保險賠付95%，最高賠付40萬(wàn)元;城鄉居民大病保險賠付80%，最高賠付35萬(wàn)元，高出國家50%的規定比例。

　　市人社局有關(guān)負責人表示，廈門(mén)大病保險的保障范圍覆蓋所有疾病，未設立“特殊病種”，在一個(gè)社保年度內門(mén)診和住院累計超過(guò)基本醫保最高支付限額均納入大病保險報銷(xiāo)范圍。

　　【拓展閱讀】

　　廈門(mén)：探索建立補充醫療保險制度

　　廈門(mén)市自1997年開(kāi)始通過(guò)商業(yè)保險方式建立職工補充醫療保險制度，到目前為止保障范圍已經(jīng)涵蓋了包括城鄉居民在內的全體參保人員。在中央提出建立城鄉居民大病保險制度后，該市對已有的補充醫療保險制度再次進(jìn)行了完善，目前補充醫療保險職工最高可報銷(xiāo)的限額為40萬(wàn)元、城鄉居民為35萬(wàn)元，加上基本醫療保險，職工可報銷(xiāo)最高限額為50萬(wàn)元、城鄉居民為45萬(wàn)元，形成了“多層次、高標準、廣覆蓋”的醫療保障體系，在該市各項民生保障工作中增添了濃厚的一筆。

　　(一)廈門(mén)市建立補充醫療保險的主要做法

　　廈門(mén)市補充醫療保險是在基本醫療保險建設比較到位、醫療保險基金存有一定結余的基礎上，通過(guò)商業(yè)保險的渠道在基本醫療保險之外建立的。

　　1.確定補充醫療保險需達到的目標。由于經(jīng)濟發(fā)展物價(jià)上漲等因素，長(cháng)期以來(lái)醫療服務(wù)成本和服務(wù)價(jià)格也在不同程度上升，群眾就醫的壓力也在不斷增大。參保人員雖然有基本醫療保險的“全覆蓋”保障，但基本醫療保險保障水平低，特別是單純依靠城鄉居民基本醫療保險的城鄉居民在面對大病重病時(shí)仍存在一定的困難，容易導致因病致貧和因病返貧現象的發(fā)生。為了解決這一問(wèn)題，廈門(mén)市在建立補充醫療保險之初就明確以建立一個(gè)相對比較高的報銷(xiāo)標準作為目標。經(jīng)過(guò)十多年的實(shí)踐，職工補充醫療保險的最高報銷(xiāo)限額已由15萬(wàn)元提高到了40萬(wàn)元，基本實(shí)現了建立補充醫療保險的目標，較好地緩解了絕大多數群眾大病重病的就醫負擔問(wèn)題。與此同時(shí)，如何科學(xué)合理地設定招投標方式，以期在獲得盡可能高保障標準的同時(shí)，盡可能低地降低投保成本，從而節約醫�；�金支出、確�；�本醫療保險基金的平衡也是建立補充醫療保險制度不容忽視的重要問(wèn)題。經(jīng)過(guò)科學(xué)嚴謹的招投標程序，該市目前中標的是平安養老保險股份有限公司，職工補充醫保投保費用為每人每年84元，城鄉居民僅為每人每年10.3元。

　　2.確定補充醫療保險的主體和運行程序。廈門(mén)市補充醫療保險以社會(huì )保險經(jīng)辦機構作為具體投保人，以全體參加基本醫療保險的參保人員作為被保險人，向全市所有符合準入條件的商業(yè)保險公司公開(kāi)招投標購買(mǎi)服務(wù)投保補充醫療保險。按照目前的中標協(xié)議，每份職工補充醫療保險全年保費為84元，其中醫保統籌基金支付48元，個(gè)人賬戶(hù)支付36元;城鄉居民補充醫療保險全年保費僅10.3元，均由醫療保險統籌基金支付。具體在一個(gè)社保年度(每年7月1日至次年的6月30日)內，當參保人員發(fā)生超過(guò)基本醫療保險統籌基金封頂線(xiàn)(10萬(wàn)元)以上的醫療費用時(shí)，由補充醫療保險賠付。經(jīng)過(guò)多年來(lái)不斷修訂和完善，目前該市補充醫療保險職工可報銷(xiāo)的最高限額為40萬(wàn)元、城鄉居民為35萬(wàn)元，有效解決了人民群眾因重大疾病產(chǎn)生的大額醫療費的后顧之憂(yōu)，實(shí)現了以較為低廉的價(jià)格獲得較為優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)保障的基本目標。截至2014年，全市補充醫保參保的人數已達261.74萬(wàn)人，其中職工155.84萬(wàn)人，城鄉居民105.9萬(wàn)人，按新簽署的投保協(xié)議每年支付的保費約為1.4億元，占全市醫保支出的3.3%，2014年補充醫保累計報銷(xiāo)金額為8090萬(wàn)元。

　　(二)廈門(mén)市補充醫療保險的主要特點(diǎn)

　　1.多層次：政府主導，市場(chǎng)運行。隨著(zhù)人民群眾對醫療需求的不斷提高，醫療保障之“需”與社會(huì )保險水平之“供”這一對矛盾寄希望于政府主導的基本醫療保險解決從高到低所有層次的醫療保障需求是不現實(shí)的。從建設服務(wù)型政府的內在要求來(lái)說(shuō)，政府應該清醒認識并合理區分人民群眾醫療保險的需求層次，即對于主要保障常見(jiàn)病多發(fā)病醫療的基本醫療保險，政府必須在保證全面覆蓋的基礎上不斷提高保障水平;而對于面向大病重病醫療保障的補充醫療保險，政府則應扮演好規則制定者的角色，做好組織和引導規范的工作，通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)的方式讓市場(chǎng)更多地參與進(jìn)來(lái)，從而充分發(fā)揮由政府主導的基本醫療保險和由市場(chǎng)決定的補充商業(yè)醫療保險之間的合力，實(shí)現多層次、有縱深的醫療保險體系的構筑和健全。

　　2.廣覆蓋：先�；�本，再行補充。作為全民醫保制度的一個(gè)組成部分，解決生活困難人員的繳費門(mén)檻問(wèn)題是建立大病補充醫保制度不能回避的重點(diǎn)。廈門(mén)市把民生投入的重點(diǎn)始終放在社會(huì )弱勢群體上，對享受城鄉最低生活保障待遇的人員參加城鄉居民醫保個(gè)人繳費部分由政府承擔，對殘疾人員參加城鄉居民醫保個(gè)人繳費部分由殘疾人就業(yè)保障金承擔，確保各類(lèi)困難人員無(wú)障礙進(jìn)入全民醫保體系。在確保城鄉居民全面參加基本醫療保險后，進(jìn)一步多措并舉全面保障參保人員納入補充醫療保險體系：一是從制度上規定了以基本醫保全體參保人員作為被保險人集體參保;二是從繳費機制上明確了由基本醫療保險統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)支付補充保險費用，個(gè)人無(wú)需另行繳費;三是從運作模式上兼顧保障性與商業(yè)性平衡，按保本微利的原則設置風(fēng)險彈性調節機制，從而保證補充醫保制度運行的可持續性。

　　3.高保障：保障水平位居全國前列。從近幾年的實(shí)踐情況來(lái)看，廈門(mén)市補充醫療保險全面有效地提高了參保人員的醫療保障水平。隨著(zhù)多年來(lái)補充醫保政策和有關(guān)協(xié)議的不斷調整和完善，廈門(mén)市補充醫療保險的保障水平不斷提高。至2013年 7月，廈門(mén)市城鄉居民補充醫療保險和職工補充醫療保險的最高支付限額已經(jīng)分別提高到35萬(wàn)元和40萬(wàn)元，這樣基本醫療保險加上補充醫療保險，城鄉居民和職工綜合醫療保障水平最高限額分別是45萬(wàn)元和50萬(wàn)元，城鎮居民人均可支配收入和分別達到城鎮單位職工平均工資的8倍和11倍以上。同時(shí)，補充醫療保險的報銷(xiāo)比例職工已經(jīng)提高到90%、城鄉居民提高到80%，且保障范圍覆蓋所有疾病，只要在一個(gè)社保年度內，門(mén)診、住院累計發(fā)生超過(guò)基本醫保最高支付限額以上的醫療費用，都納入補充醫療保險報銷(xiāo)范圍，確�；颊吖�平享受保險待遇。

　　4.便結算：重視信息化建設，實(shí)現即時(shí)刷卡結算。一般情況下商業(yè)保險理賠的結算方式是由投保人先墊付發(fā)生的費用，后到商業(yè)保險公司報銷(xiāo)。依托先進(jìn)的基本醫療保險信息系統，廈門(mén)的補充醫療保險為參保人員提供了更為方便快捷的結算方式。當參保人員發(fā)生超過(guò)基本醫保支付限額、應由商業(yè)保險公司支付的醫療費用時(shí)，先直接在定點(diǎn)醫療機構刷卡結算，由醫療機構先行墊付醫療費用，承保的商業(yè)保險公司在審核后再與醫療機構另行結算。通過(guò)這種即時(shí)結算的方式，既方便了參保人員即時(shí)、足額得到理賠款，又解決了參保人員墊付醫療費和來(lái)回奔波報銷(xiāo)醫療費的問(wèn)題。此外繼2007年實(shí)現定點(diǎn)醫療機構即時(shí)刷卡結算補充醫保費用后，為方便參保人員異地就醫，廈門(mén)又于2014年安排335萬(wàn)元用于信息化系統升級及線(xiàn)路布置，從2014年7月起實(shí)現補充醫保福建省內異地就醫即時(shí)結算。目前除需個(gè)人自付部分的醫療費用外，參保人員在省內各定點(diǎn)醫療機構就醫實(shí)現四個(gè)“零”，即“零現金”，無(wú)需參保人員先行墊付;“零等待”，醫保系統專(zhuān)線(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結算;“零資料”，無(wú)需另行搜集報銷(xiāo)材料;“零報備”，無(wú)需提前報備。2015年廈門(mén)又率先在全國邁出推動(dòng)省外異地就醫一站式結算第一步，在北京和上海試點(diǎn)省外就診就地一站式報銷(xiāo)服務(wù)，廈門(mén)參�；颊咴谶@兩個(gè)地區的12家醫院入院就醫，患者在出院時(shí)只需要繳納自付的醫療費用即完成了在省外異地醫保范圍內的費用報銷(xiāo)。而對于在試點(diǎn)地區試點(diǎn)醫院門(mén)診治療或者在試點(diǎn)地區非試點(diǎn)醫院就診的患者，可以選擇平安養老保險公司設立在試點(diǎn)地區統一的客戶(hù)服務(wù)中心遞交相關(guān)的就診資料，由平安保險全程負責對相關(guān)費用的審核報銷(xiāo)，并在15個(gè)工作日內將報銷(xiāo)金額轉入患者賬戶(hù)。這種模式解決了參保人員墊付費用壓力大、報銷(xiāo)費用周期長(cháng)、往返奔波等一系列問(wèn)題。

　　5.得共贏(yíng)：政府、保險公司、參保人員三方得共贏(yíng)。廈門(mén)市的補充醫療保險制度具有保費繳交低、保障水平高、抗風(fēng)險能力強等優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現了用較少的保費投入撬動(dòng)解決了參保人員對大額醫療費的需求問(wèn)題，實(shí)現了政府、保險公司和參保人員三方共贏(yíng)的良好局面。從政府的角度而言，補充醫療保險制度的建設主要是抓準了自身定位，既可專(zhuān)注于為社會(huì )提供基本醫療保險的職責，又通過(guò)基本醫療保險與商業(yè)保險的聯(lián)合，共同為參保人員提供全方位、多層次、高水平的醫療保障。 從保險公司的角度而言，一是補充醫療保險的定位清楚，主要針對統籌基金封頂線(xiàn)上發(fā)生的醫療費用，發(fā)生概率較小且風(fēng)險集中;二是補充醫療保險的投保模式較有效地解決了保險公司面臨的道德風(fēng)險，對基本醫療保險參保人員集中投保能較好的減少逆向選擇情況的出現，且“保本微利”的風(fēng)險彈性調節機制可以充分發(fā)揮商業(yè)保險對社會(huì )醫療保障體系有益補充的作用。從參保人員的角度而言，補充醫療保險既沒(méi)有增加其經(jīng)濟負擔，又實(shí)現了商業(yè)保險的高保障，實(shí)現了更高程度的保障，同時(shí)也有助于在全社會(huì )范圍逐步引導、培育安全風(fēng)險意識、健康意識，營(yíng)造起關(guān)心醫療保險、關(guān)心自我健康的良好社會(huì )氛圍。

【廈門(mén)大病補充醫療保險】相關(guān)文章：

太原城鎮居民大病補充醫療保險新規定04-12

關(guān)于補充醫療保險04-02

補充醫療保險怎么報銷(xiāo)09-14

補充醫療保險計提比例03-24

補充醫療保險報銷(xiāo)流程07-02

成都社保大病補充報銷(xiāo)比例07-10

大病醫療保險怎么辦理07-16

補充醫療保險費的賬務(wù)處理06-07

深圳重特大疾病補充醫療保險07-14

甘肅2015大病醫療保險規定08-30