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甘肅2015大病醫療保險規定
2014年12月11日，從省政府辦公廳獲悉，《甘肅省開(kāi)展城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案》將于2015年1月1日起實(shí)施�！斗桨浮访鞔_，要將無(wú)第三方責任人的意外傷害納入大病醫療保險資金補償范圍，最高報銷(xiāo)2萬(wàn)元。
《方案》確定，城鄉居民大病保險的保障對象為：全省城鎮居民醫保、新農合所有參保(合)人員。
《方案》明確，全省參保(合)的城鄉居民住院費用按現行基本醫保政策規定報銷(xiāo)后，個(gè)人自負部分達到起付線(xiàn)5000元的納入大病保險，以個(gè)人自負超過(guò)5000元的部分為補償基數，報銷(xiāo)比例分段遞增。補償基數0—1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)報銷(xiāo)50%;1—2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)報銷(xiāo)55%;2—5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)報銷(xiāo)60%;5萬(wàn)元以上報銷(xiāo)65%。引導城鄉居民在基層醫療機構就醫，對在市級以下醫療機構就醫的，按照市、縣級在規定報銷(xiāo)比例基礎上分別提高5%和10%的比例進(jìn)行補償。報銷(xiāo)額度上不封頂。
下面是yjbys小編收集的《方案》全文：
甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省
開(kāi)展城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案的通知
甘政辦發(fā)〔2014〕187號
各市、自治州人民政府，蘭州新區管委會(huì )，省政府有關(guān)部門(mén)，中央在甘有關(guān)單位：
《甘肅省開(kāi)展城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案》已經(jīng)省政府同意，現予印發(fā)，請認真貫徹執行。
甘肅省人民政府辦公廳
2014年12月2日
(此件公開(kāi)發(fā)布)
甘肅省開(kāi)展城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案
為進(jìn)一步完善我省城鄉居民醫療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根據國家發(fā)展改革委等6部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì )〔2012〕2605號)和《國務(wù)院醫改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉居民大病保險工作的通知》(國醫改辦發(fā)〔2014〕1號)精神，特制定本實(shí)施方案。
一、總體目標
在全省城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鎮居民醫保”)和新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農合”)基礎上建立城鄉居民大病保險制度，切實(shí)解決城鄉居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題。
二、基本原則
(一)以人為本,統籌安排。堅持把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發(fā)揮基本醫療保險、大病醫療保險與醫療救助的協(xié)同互補作用，加強制度間的銜接，最大限度提高城鄉居民大病救治保障水平。
(二)政府主導,專(zhuān)業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理、監管指導。發(fā)揮商業(yè)保險機構的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，支持承辦大病保險，強化市場(chǎng)機制作用。
(三)責任共擔，持續發(fā)展。強化社會(huì )互助共濟的意識和作用，形成政府、個(gè)人和承辦商業(yè)保險機構共同分擔大病風(fēng)險的機制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險承辦機構準入、退出和監管制度，實(shí)現可持續發(fā)展。
三、籌資機制
(一)籌資標準。2015年起，參加全省城鄉居民醫保(包括城鎮居民醫保和新農合)的參保(合)人員，以人均30元標準統籌城鄉居民大病醫療保險資金。隨著(zhù)保障水平和政府基本醫保補助資金的增加，籌資標準可適當調整。
(二)資金來(lái)源。省級財政部門(mén)依據城鄉居民基本醫療統籌地區當年參保(合)人數，按照籌資標準從城鎮居民醫�；鸷托罗r合基金中劃轉至省級財政大病保險資金賬戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)賬管理。
(三)統籌層次。城鄉居民大病保險實(shí)行省級統籌,全省城鄉居民按照“統一籌資標準、統一報銷(xiāo)比例、統一實(shí)施方案”原則，享受平等大病醫療保險待遇和服務(wù)。
四、保障內容
(一)保障對象。大病保險保障對象為全省城鎮居民醫保、新農合所有參保(合)人員。
(二)保障范圍。參保(合)城鄉居民住院醫療費用按現行醫保政策常規報銷(xiāo)后，參保(合)人員個(gè)人負擔的合規醫療費用超過(guò)大病醫療保險起付標準的，予以再次報銷(xiāo)。
1.下列情況不列入大病醫療保險資金補償范圍：
(1)零售藥店購藥和門(mén)診(包含門(mén)診慢性病、門(mén)診特定項目等);
(2)應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用;
(3)各類(lèi)器官、組織移植的器官源和組織源;
(4)超過(guò)省、市州價(jià)格部門(mén)規定的醫療服務(wù)價(jià)格收費標準;
(5)新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費用：如PET—CT、各類(lèi)膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等;
(6)美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目;
(7)突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救;
(8)其他按國家和省級規定需要自理的費用。
2.將無(wú)第三方責任人的意外傷害納入大病醫療保險資金補償范圍，最高報銷(xiāo)2萬(wàn)元。
(三)保障水平。全省參保(合)的城鄉居民住院費用按現行基本醫保政策規定報銷(xiāo)后，個(gè)人自負部分達到起付線(xiàn)5000元的納入大病保險，以個(gè)人自負超過(guò)5000元的部分為補償基數，報銷(xiāo)比例分段遞增。補償基數0—1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)報銷(xiāo)50%;1—2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)報銷(xiāo)55%;2—5萬(wàn)(含5萬(wàn))報銷(xiāo)60%;5萬(wàn)元以上報銷(xiāo)65%。引導城鄉居民在基層醫療機構就醫，對在市級以下醫療機構就醫的，按照市、縣級在規定報銷(xiāo)比例基礎上分別提高5%和10%比例進(jìn)行補償。報銷(xiāo)額度上不封頂。
五、支付方式
(一)資金支付。省級財政部門(mén)會(huì )同人社、衛生計生城鄉居民醫療保險經(jīng)辦機構，依據資金預算情況，經(jīng)省醫改辦審核后，分次將大病醫療保險資金的85%撥付城鄉居民基本醫療保險省級經(jīng)辦機構，再由省級經(jīng)辦機構撥付商業(yè)保險機構賬戶(hù)，其余15%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后按合同規定結算。
(二)報銷(xiāo)方式。單次住院合規的個(gè)人自負費用超過(guò)起付標準(5000元)的，承辦商業(yè)保險機構及時(shí)給予大病保險費用的補償;單次住院合規的自負費用未超過(guò)起付線(xiàn)，但年內經(jīng)多次住院且累計超過(guò)起付標準的，承辦商業(yè)保險機構在結算年度末一次合并按分段報銷(xiāo)比例規定給予一次性補償。
1.定點(diǎn)醫院。城鎮居民醫保和新農合定點(diǎn)醫院分別作為城鄉居民大病保險定點(diǎn)醫院，大病保險不再另行增設定點(diǎn)醫院。由承辦商業(yè)保險機構在定點(diǎn)醫院設立便民服務(wù)窗口，參保(合)患者出院時(shí)享受大病保險即時(shí)結算服務(wù)。
2.城鄉居民在信息化互聯(lián)互通并能夠開(kāi)展即時(shí)結報的醫療機構就醫。入院時(shí)將參保證明、身份證明、最低生活保障證、特困人員供養證、“一卡通”(金穗惠農新農合聯(lián)名卡、社會(huì )保障卡)、銀行賬戶(hù)等一并交醫院，在一次或多次住院后自負費用若未達到5000元大病保險起付線(xiàn)時(shí)，按照“基本醫保、醫療救助”流程依次進(jìn)行“一站式服務(wù)”;若一次或多次住院后自負費用超過(guò)5000元時(shí)，按照“基本醫保、大病保險、醫療救助”流程依次進(jìn)行“一站式服務(wù)”。
3.城鄉居民在無(wú)法開(kāi)展即時(shí)結報的醫療機構或異地就醫。按照城鄉居民基本醫保轉診規定辦理，住院費用由個(gè)人先行全額結算，再按照“基本醫保、大病保險、醫療救助”流程依次報銷(xiāo)補償。
4.基本醫保、大病保險、醫療救助報銷(xiāo)補償總額不得超過(guò)參保(合)患者住院總費用。
六、承辦方式
(一)確定承辦主體。經(jīng)招標確定的保險公司承辦全省大病保險工作，與省醫改辦簽訂保險合同，合作期限原則上不低于3年。承辦商業(yè)保險機構承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，自負盈虧，承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅。
(二)實(shí)行合同管理。嚴格執行《甘肅省城鄉居民大病保險服務(wù)合同》規定，因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保(合)人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業(yè)保險機構盈利率，建立以保障水平和參保(合)人滿(mǎn)意度為核心的考核制度。
(三)建立風(fēng)險調節和動(dòng)態(tài)調整機制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業(yè)保險機構合理運行成本及盈利后，結余部分納入大病保險資金賬戶(hù)，用于大病保險的風(fēng)險調節;因政策性因素超支，可適當調整次年籌資標準。
(四)提升服務(wù)水平。商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。經(jīng)城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦機構授權，可依托城鎮居民醫保、新農合信息系統，進(jìn)行必要的信息交換和數據共享，參保(合)患者住院費用進(jìn)入大病保險報銷(xiāo)范圍時(shí)，承辦機構的信息系統須自動(dòng)顯示，并做好自動(dòng)監測預警和伴隨服務(wù)。承辦商業(yè)保險機構要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，為參保(合)人提供異地結算等服務(wù)，完善服務(wù)流程和工作規范，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續，做到患者在定點(diǎn)醫院出院時(shí)及時(shí)結報。做好承辦區域數據實(shí)時(shí)監測，每月定期提供數據分析報告。
七、實(shí)施安排
慶陽(yáng)、定西、金昌3個(gè)試點(diǎn)市和即將開(kāi)展大病保險工作的其它市州，2014年大病保險工作仍執行省發(fā)展改革委等6部門(mén)印發(fā)的《甘肅省開(kāi)展城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案(試行)》(甘發(fā)改社會(huì )〔2013〕536號)。本《實(shí)施方案》從2015年1月1日起實(shí)施，原《實(shí)施方案(試行)》自行廢止。
各地、各有關(guān)部門(mén)要統一思想，加強領(lǐng)導，充分認識開(kāi)展大病保險工作的重要性，全力履行好管理和服務(wù)職能，確保全省城鄉居民大病保險工作順利開(kāi)展。
抄 送：省委辦公廳，省人大常委會(huì )辦公廳，省政協(xié)辦公廳，省委宣傳部。
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