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2015甘肅省大病醫療保險新政策解讀
從2015年1月1日起，甘肅省參保(合)的城鄉居民住院費用按現行基本醫保政策規定報銷(xiāo)后，個(gè)人自負部分達到起付線(xiàn)5000元的納入大病保險，以個(gè)人自負超過(guò)5000元的部分為補償基數，報銷(xiāo)比例分段遞增。近日，《甘肅省開(kāi)展城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案》經(jīng)省政府同意，印發(fā)全省貫徹執行。
全省城鄉居民享受平等大病醫療保險待遇
從2015年起，參加全省城鄉居民醫保(包括城鎮居民醫保和新農合)的參保(合)人員，以人均30元標準統籌城鄉居民大病醫療保險資金。隨著(zhù)保障水平和政府基本醫保補助資金的增加，籌資標準可適當調整。省級財政部門(mén)依據城鄉居民基本醫療統籌地區當年參保(合)人數，按照籌資標準從城鎮居民醫�；鸷托罗r合基金中劃轉至省級財政大病保險資金賬戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)賬管理。城鄉居民大病保險實(shí)行省級統籌，全省城鄉居民按照“統一籌資標準、統一報銷(xiāo)比例、統一實(shí)施方案”原則，享受平等大病醫療保險待遇和服務(wù)�！斗桨浮访鞔_，大病保險保障對象為全省城鎮居民醫保、新農合所有參保(合)人員。參保(合)城鄉居民住院醫療費用按現行醫保政策常規報銷(xiāo)后，參保(合)人員個(gè)人負擔的合規醫療費用超過(guò)大病醫療保險起付標準的，予以再次報銷(xiāo)。
在市級以下醫療機構就醫報銷(xiāo)比例再提高5%和10%《方案》明確，全省參保(合)的城鄉居民住院費用按現行基本醫保政策規定報銷(xiāo)后，個(gè)人自負部分達到起付線(xiàn)5000元的納入大病保險，以個(gè)人自負超過(guò)5000元的部分為補償基數，報銷(xiāo)比例分段遞增。補償基數0—1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)報銷(xiāo)50%;1—2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)報銷(xiāo)55%;2—5萬(wàn)(含5萬(wàn))報銷(xiāo)60%;5萬(wàn)元以上報銷(xiāo)65%。引導城鄉居民在基層醫療機構就醫，對在市級以下醫療機構就醫的，按照市、縣級在規定報銷(xiāo)比例基礎上分別提高5%和10%比例進(jìn)行補償。報銷(xiāo)額度上不封頂。
《方案》提出，單次住院合規的個(gè)人自負費用超過(guò)起付標準(5000元)的，承辦商業(yè)保險機構及時(shí)給予大病保險費用的補償;單次住院合規的自負費用未超過(guò)起付線(xiàn)，但年內經(jīng)多次住院且累計超過(guò)起付標準的，承辦商業(yè)保險機構在結算年度末一次合并按分段報銷(xiāo)比例規定給予一次性補償。參保(合)患者出院時(shí)享受大病保險即時(shí)結算服務(wù)
《方案》明確，城鎮居民醫保和新農合定點(diǎn)醫院分別作為城鄉居民大病保險定點(diǎn)醫院，大病保險不再另行增設定點(diǎn)醫院。由承辦商業(yè)保險機構在定點(diǎn)醫院設立便民服務(wù)窗口，參保(合)患者出院時(shí)享受大病保險即時(shí)結算服務(wù)。
《方案》明確，城鄉居民在信息化互聯(lián)互通并能夠開(kāi)展即時(shí)結報的醫療機構就醫。入院時(shí)將參保證明、身份證明、最低生活保障證、特困人員供養證、“一卡通”(金穗惠農新農合聯(lián)名卡、社會(huì )保障卡)、銀行賬戶(hù)等一并交醫院，在一次或多次住院后自負費用若未達到5000元大病保險起付線(xiàn)時(shí)，按照“基本醫保、醫療救助”流程依次進(jìn)行“一站式服務(wù)”;若一次或多次住院后自負費用超過(guò)5000元時(shí)，按照“基本醫保、大病保險、醫療救助”流程依次進(jìn)行“一站式服務(wù)”。城鄉居民在無(wú)法開(kāi)展即時(shí)結報的醫療機構或異地就醫，按照城鄉居民基本醫保轉診規定辦理，住院費用由個(gè)人先行全額結算，再按照“基本醫保、大病保險、醫療救助”流程依次報銷(xiāo)補償�；踞t保、大病保險、醫療救助報銷(xiāo)補償總額不得超過(guò)參保(合)患者住院總費用。
8類(lèi)情況不列入大病醫療保險資金補償范圍
《方案》明確，以下8類(lèi)情況不列入大病醫療保險資金補償范圍：
1.零售藥店購藥和門(mén)診(包含門(mén)診慢性病、門(mén)診特定項目等);2.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用;3.各類(lèi)器官、組織移植的器官源和組織源;4.超過(guò)省、市州價(jià)格部門(mén)規定的醫療服務(wù)價(jià)格收費標準;5.新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費用：如PET—CT、各類(lèi)膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等;6.美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目;7.突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救;8.其他按國家和省級規定需要自理的費用。
同時(shí)，甘肅省還將無(wú)第三方責任人的意外傷害納入大病醫療保險資金補償范圍，最高報銷(xiāo)2萬(wàn)元。
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