廣東新型農村合作醫療報銷(xiāo)范圍
廣東新型農村合作醫療報銷(xiāo)范圍是怎樣的呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來(lái)看看相關(guān)內容吧!
一、基本原則
新農合大病統籌補償范圍包括住院費用補償和特殊病種門(mén)診費用補償。特殊種類(lèi)慢性病是指診斷明確，治療周期長(cháng)，醫療費用高的疾病，具有危害性大的特點(diǎn)。對特殊病種門(mén)診補償，應遵循嚴格界定、定性準確、病種限制、費用控制、補償有效、程序規范、循序漸進(jìn)的原則。經(jīng)縣級新農合管理部門(mén)或經(jīng)辦機構確定，參合人員在門(mén)診治療的特殊病種費用可由新農合統籌基金補償。
二、納入新農合門(mén)診補償范圍的特殊病種
(一)高血壓病(II期);(二)冠心病;(三)慢性心功能不全II級以上;(四)肝硬化(失代償期);(五)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動(dòng)期); (六)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(七)慢性腎功能不全(尿毒癥期);(八)器官移植術(shù)后(抗排異反應治療);(九)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎;(十)糖尿病; (十一)惡性腫瘤;(十二)珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血);(十三)再生障礙性貧血;(十四)血友病;(十五)中風(fēng)后遺癥;(十六)系統性紅斑狼瘡;(十七)精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。
新農合各統籌單位可根據本地實(shí)際，增加本地新農合補償范圍的特殊病種。
三、特殊病種診斷及治療的定點(diǎn)醫療機構
(一)參合人員居住縣(市、區)范圍內新農合定點(diǎn)醫療機構。
(二)與本縣新農合定點(diǎn)醫療機構建立轉診關(guān)系的地級市三級定點(diǎn)醫療機構。
(三)省級新農合定點(diǎn)醫療機構。
經(jīng)確診的特殊病種患者，可在居住地縣(市、區)內定點(diǎn)醫療機構(包括鄉鎮衛生院)繼續治療;在縣外定點(diǎn)醫療機構治療的特殊病種患者，必須由縣級新農合定點(diǎn)醫療機構轉診，或經(jīng)縣級新農合經(jīng)辦機構書(shū)面同意，否則，所發(fā)生的醫療費用不予報銷(xiāo)。
四、特殊病種門(mén)診補償標準
(一)補償比例及限額。
1.起付線(xiàn)。單一特殊病種門(mén)診費用年內累計達1000元。重性精神疾病門(mén)診費用年內累計達300元。
2.補償比例。起付線(xiàn)以上費用按符合補償范圍費用的30%補償報銷(xiāo)。重性精神疾病的補償比例可適當提高。
計算公式：(特殊病種門(mén)診總費用-自費部分-起付線(xiàn))×補償比例=應補償金額
參合人員同時(shí)患兩種以上特殊病種的，起付線(xiàn)仍按1000元計算。
3.補償限額。單一特殊病種門(mén)診費用年累計補償支付上限為3000元;參合人員同時(shí)患兩種以上特殊病種的，年累計補償支付上限為5000元。病患者既住院又進(jìn)行門(mén)診治療的，住院費用補償和門(mén)診費用補償總額年累計限額為當年住院最高補償限額。
在扣除自費項目和起付線(xiàn)后，補償額低于200元的，按200元支付。
各地可參照上述標準，根據本地新農合資金情況，對補償標準和比例進(jìn)行調整。
(二)特殊病種的用藥和診治范圍。
新農合特定病種的門(mén)診治療所使用的藥品及治療項目必須與該疾病治療相符，同時(shí)符合《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍和支付標準管理暫行辦法》相關(guān)規定，規定以外的`費用不予支付，非特殊病種的醫療費用不予報銷(xiāo)，應從費用總額中剔除。門(mén)診處方及藥品使用量要嚴格按慢性病門(mén)診診療有關(guān)規定執行(不能超出一個(gè)月)。
延伸閱讀：廣東試點(diǎn)新農合推行大病保險
目前廣州市實(shí)施“新農合”的6個(gè)統籌區今年1月起已經(jīng)按照廣州市的辦法基本統一了籌資標準和待遇水平，其中除了花都以外，其他5個(gè)統籌區都已經(jīng)啟動(dòng)了新農合大病保險的試點(diǎn)。報銷(xiāo)最高限額為15萬(wàn)元一年。
新農合籌資標準基本統一
廣州目前只有白云、花都、番禺、南沙、蘿崗及增城6個(gè)區域實(shí)施新型農村合作醫療(簡(jiǎn)稱(chēng)“新農合”)，廣州市醫保局有關(guān)負責人表示，按照今年實(shí)施的《廣州市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于新型農村合作醫療2014年籌資和待遇標準的意見(jiàn)》(穗人社發(fā)〔2013〕91號，簡(jiǎn)稱(chēng)“91號文”)有關(guān)規定，今年1月起參照城鎮居民基本醫療保險待遇政策框架，結合當前新農合的實(shí)際情況和區域差異，全市制定統一的籌資標準和待遇標準。
不過(guò)記者了解到，各區的個(gè)人繳費情況并不一致。比如增城籌資標準為430元/人(包括大病保險的30元/人)，其中參合人員繳費100元/人，各級政府資助標準為330元/人。
增城的新農合人均籌資標準從2013年的345元/人提高到430元/人，增加的85元中，個(gè)人承擔40元，財政負擔45元。番禺籌資額為520元/人(包括大病保險的40元/人)，其中區、鎮財政各資助165元，村集體和(或)個(gè)人負擔190元。
相應的，待遇也有差別。如增城沒(méi)有產(chǎn)前門(mén)診檢查的待遇;番禺在門(mén)特項目上，比91號文的規定增加心臟移植術(shù)、門(mén)診抗排異治療、肺部移植術(shù)后門(mén)診抗排異治療、重性精神病等病種。
花都未推行新農合大病保險
在今年以前，除了番禺有大病報銷(xiāo)政策外，其他區的新農合都沒(méi)有大病保險，不過(guò)今年起，番禺、南沙、蘿崗、白云、增城5個(gè)新農合統籌區都已經(jīng)推行大病保險試點(diǎn)。也就是說(shuō)，除了花都以外，其他區域都推行了新農合大病保險。
大病保險是指在醫保報銷(xiāo)之后，個(gè)人自付部分還可以享受50%以上的報銷(xiāo)。記者了解到，除了增城外，幾個(gè)區的大病保險待遇都基本一致，就是在參保年度內，個(gè)人自付的住院基本醫療費用(剔除檢驗檢查費)累計超過(guò)1.5萬(wàn)元以上部分，由大病基金支付50%。最高限額15萬(wàn)元/人/年。增城則規定，只要單次住院個(gè)人自付基本醫療費用超過(guò)1.5萬(wàn)元以上部分費用，均可按50%報銷(xiāo)，最高限額同樣是15萬(wàn)元。由于大部分區都是剛從今年才開(kāi)始大病保險試點(diǎn)，目前仍未有具體的試點(diǎn)情況。
大病保險是否個(gè)人繳費未確定
91號文并沒(méi)有明確大病保險是否要增加個(gè)人繳費，只是規定“籌資標準為40元，由各區(縣級市)根據本地區籌資能力以區(縣級市)為整體選擇參加”，而實(shí)際操作中，番禺、南沙、蘿崗、白云籌資標準均為40元/人/年，增城為30元/人/年(均含個(gè)人繳費和財政及村集體資助)。其中增城大病保險個(gè)人繳費標準為20元/人，財政資助標準為10元。
新農合也有了大病保險后，目前廣州市只剩下城鎮居民醫保人群未有大病保險。廣州市醫保處負責人表示，目前新農合和城鎮居民醫保合并為城鄉居民醫保，以及城鄉居民醫保的大病保險試點(diǎn)工作正在同步推進(jìn)，在城鄉居民醫保統籌時(shí)，會(huì )考慮大病保險的籌資費用，個(gè)人繳費、集體補助、政府補貼等都可能會(huì )提高，不過(guò)目前還沒(méi)有確定是否提高。
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