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江蘇省居民醫保政策
江蘇省居民醫保政策已經(jīng)出臺實(shí)施，具體情況是怎樣的呢?今天我們就一起來(lái)了解一下吧!
江蘇省政府關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)
各市、縣(市、區)人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2016〕3號)精神，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，推進(jìn)全民醫保體系建設，深化綜合醫改試點(diǎn)，促進(jìn)城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，結合我省實(shí)際，現提出如下實(shí)施意見(jiàn)。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求。
落實(shí)國家關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的要求，按照全覆蓋、�；�、多層次、可持續的方針，堅持統籌兼顧和協(xié)調聯(lián)動(dòng)，整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合)制度，建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統一”的城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保)制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫保體系持續健康發(fā)展。
(二)基本原則。
1.統籌規劃、協(xié)調發(fā)展。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發(fā)展和綜合醫改試點(diǎn)重要內容，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協(xié)同性。
2.立足基本、保障公平。立足經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實(shí)現城鄉居民醫保制度可持續發(fā)展。
3.積極穩妥、有序推進(jìn)。積極做好管理體制調整、醫保政策完善、經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化等工作，穩步推進(jìn)制度整合。加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續、有序過(guò)渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保醫�；鸢踩椭贫冗\行平穩。
4.創(chuàng )新機制、提升效能。堅持管辦分開(kāi)，落實(shí)政府責任，完善管理運行機制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，調動(dòng)社會(huì )力量參與基本醫保經(jīng)辦服務(wù)。
二、整合基本制度政策
(一)統一覆蓋范圍。
城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。各地要以實(shí)施全民參保計劃為抓手，進(jìn)一步完善參保方式，促進(jìn)應保盡保，避免重復參保。
(二)統一籌資政策。
繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。各設區市要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，統一并合理確定籌資標準以及個(gè)人與政府分擔比例。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平�，F有城鎮居民醫保和新農合個(gè)人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，用2-3年時(shí)間逐步過(guò)渡到同一籌資標準。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。
城鄉居民醫保實(shí)行年度繳費制度，中小學(xué)生和大專(zhuān)院校等全日制在校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其他居民以社區、所在鄉鎮行政村為單位，統一辦理參保登記和個(gè)人保費代征工作。對醫療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個(gè)人繳費部分，按規定給予資助。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費等便捷的繳費和續保方式。
(三)統一保障待遇。
各設區市要按照保障適度、收支平衡的原則，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的.基本醫療保障。按照整合后個(gè)人醫療費用負擔不增加的原則，做好醫保待遇政策銜接。逐步統一城鄉居民醫保住院醫療費用起付標準、支付比例、最高支付限額，政策范圍內基金平均支付比例在75%左右。進(jìn)一步完善門(mén)診統籌，主要保障城鄉居民在基層定點(diǎn)醫療機構就醫的門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病醫藥費、一般診療費和家庭醫生簽約服務(wù)費等費用支出，基金支付比例原則上不低于50%。嚴格控制目錄外藥品和醫用材料的使用，逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。合理確定過(guò)渡期內不同繳費檔次的待遇標準。
同步整合城鄉居民大病保險，有效減輕參保人員大病醫療費用負擔。推動(dòng)兒童先心病等22類(lèi)重大疾病保障向按病種付費和大病保險平穩過(guò)渡，并確保待遇水平不降低。鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，滿(mǎn)足城鄉居民多層次醫療保障需求。
(四)統一醫保目錄。
統一城鄉居民醫保藥品、診療項目(含特殊醫用材料)、醫療服務(wù)設施等基本醫療保險三個(gè)目錄，明確支付范圍。按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進(jìn)行調整，有增有減、有控有擴，做到種類(lèi)基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實(shí)行分級管理、動(dòng)態(tài)調整。
(五)統一定點(diǎn)管理。
將城鎮居民醫保和新農合定點(diǎn)醫療機構納入城鄉居民醫保協(xié)議管理范圍。各設區市要統一城鄉居民醫保定點(diǎn)機構管理辦法，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)的準入退出機制，并負責定點(diǎn)醫療機構的準入、退出和監管。省級管理機構要重點(diǎn)加強對統籌區域外的省、市定點(diǎn)醫療機構的指導與監督。對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。
(六)統一基金管理。
合并城鎮居民醫�；鸷托罗r合基金，設立城鄉居民醫�；�。合并前，各統籌地區應對基金進(jìn)行清算，對基金的結余及債權、債務(wù)等情況進(jìn)行審計。城鄉居民醫�；鸺{入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理，執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度�；皙毩⒑怂�、專(zhuān)戶(hù)管理，基金預算由同級政府批準執行。
結合基金預算管理全面推進(jìn)付費總額控制�；鹗褂米裱允斩ㄖ�、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率�；甬斈杲Y余率控制在10%以?xún)�。建立健全基金運行風(fēng)險預警機制，對基金運行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監控。加強基金監督和審計，強化預決算管理，嚴格規范基金支出，確�；鸢踩暾�、平穩運行。
三、理順管理體制
(一)統一行政管理。
整合各級城鎮居民醫保和新農合管理職責，統一基本醫保行政管理職能，由人力資源社會(huì )保障部門(mén)承擔，會(huì )同有關(guān)部門(mén)做好城鄉居民醫保的統籌規劃、政策制定、綜合協(xié)調、監督檢查等工作。
(二)整合經(jīng)辦機構。
整合現有城鎮居民醫保和新農合經(jīng)辦資源，按照“編隨事走、人隨編走”原則，將衛生計生部門(mén)負責管理的新農合經(jīng)辦機構、編制、人員、經(jīng)費和信息系統等，整體移交人力資源社會(huì )保障部門(mén)，實(shí)行基本醫保統一經(jīng)辦，為城鄉居民提供一體化經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績(jì)效考核。
(三)創(chuàng )新經(jīng)辦管理。
完善管理運行機制，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理服務(wù)效率和服務(wù)水平。鼓勵建立競爭經(jīng)辦機制，創(chuàng )新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開(kāi)，在確�；鸢踩陀行ПO管的前提下，以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與基本醫保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。整合前已經(jīng)委托商業(yè)保險公司參與城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦服務(wù)的地區，要深化探索創(chuàng )新并加強對商業(yè)保險公司相關(guān)業(yè)務(wù)的指導和監管。繼續推進(jìn)商業(yè)保險公司承辦城鄉居民大病保險。
(四)建立醫保管理會(huì )商機制。
各地要發(fā)揮多部門(mén)優(yōu)勢，由人力資源社會(huì )保障部門(mén)牽頭，衛生計生、財政、物價(jià)等部門(mén)參與，建立會(huì )商機制，共同研究醫�；鹬Ц逗歪t保服務(wù)目錄、醫療服務(wù)監管等，聯(lián)動(dòng)制定相關(guān)政策措施。各級深化醫改領(lǐng)導小組要定期研究基本醫保重要政策，統籌政策制定和調整，強化各項政策銜接，協(xié)調解決矛盾問(wèn)題。
四、深化醫保支付方式改革
(一)完善支付方式。
系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。在總結完善的基礎上推廣病種分值結算辦法，重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費。全面推進(jìn)醫療機構實(shí)施臨床路徑管理，擴大支付方式改革對定點(diǎn)醫療機構的覆蓋面。到2017年，實(shí)行按病種付費的病種不少于100個(gè)。
(二)健全醫保談判機制。
完善醫保經(jīng)辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，合理確定年度總額控制指標、醫藥費用付費方式、支付標準及結算時(shí)間等。加強醫保支付政策與醫藥價(jià)格調整和藥品供應保障制度建設等的銜接，制定合理的醫療服務(wù)和藥品支付標準，引導定點(diǎn)醫療機構規范醫療服務(wù)行為，控制醫療費用。
(三)加強醫保與醫療改革協(xié)同。
積極發(fā)揮醫保政策的調節作用，通過(guò)制定差別化的支付政策等措施，促進(jìn)醫保支付政策向基層醫療衛生機構和符合分級診療制度的就醫人員傾斜，支持參保居民與基層醫療衛生機構及家庭醫生團隊開(kāi)展簽約服務(wù)，推動(dòng)形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫新秩序。對未執行首診就醫管理規定的，可適當提高個(gè)人自負比例。積極探索結合門(mén)診統籌建立基層首診、按人頭付費的改革，并與基本公共衛生服務(wù)有效銜接，通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)與支付方式的有效結合，促進(jìn)疾病預防和健康管理。到2017年，參保居民在基層醫療衛生機構的就診比例達60%以上，支付給基層醫療衛生機構的醫�；疬_當年籌資總額的30%以上。
五、提升經(jīng)辦服務(wù)效能
(一)提高統籌層次。
城鄉居民醫保實(shí)行設區市統籌，同步提升城鄉居民大病保險統籌、核算層次。各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點(diǎn)，穩步推進(jìn)設區市統籌，逐步實(shí)行基金設區市統收統支、統一管理。暫不具備基金統收統支條件的設區市，可先建立市級調劑金制度。加強基金的分級管理，調動(dòng)各縣(市、區)政府及經(jīng)辦管理機構基金管理的積極性和主動(dòng)性。
(二)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。
借助移動(dòng)互聯(lián)、大數據等信息技術(shù)，強化電子社保的應用，改進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)手段和管理辦法，簡(jiǎn)化和優(yōu)化服務(wù)流程。健全城鄉居民醫保關(guān)系轉移接續辦法，加強城鄉居民醫保與職工醫保制度在繳費年限、待遇享受等方面的銜接，實(shí)現保障權益隨參保居民流動(dòng)轉移。推動(dòng)省內異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算，建立跨省異地就醫即時(shí)結算合作機制和異地就醫協(xié)管機制。完善政府投入機制，保障經(jīng)辦機構正常管理和運行。
(三)完善信息系統。
整合現有城鎮居民醫保和新農合信息系統，建立覆蓋城鄉的醫療保險信息網(wǎng)絡(luò )。依據國家、行業(yè)標準，統一信息系統建設標準和醫療服務(wù)項目、藥品、疾病名稱(chēng)與編碼等標準�；谡畔①Y源共享交換平臺，統一各類(lèi)醫保、大病保險、居民健康、醫療救助信息系統與醫療機構的網(wǎng)絡(luò )、數據對接，實(shí)現業(yè)務(wù)協(xié)同與信息共享，強化信息安全與患者信息隱私保護。
(四)健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò )。
建立健全城鄉居民醫保服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，拓展基層人力資源社會(huì )保障服務(wù)平臺的基本醫療保險服務(wù)功能�？h級以上醫療保險經(jīng)辦機構要加強對基層服務(wù)平臺的指導和醫療保險工作人員的培訓，做好城鄉居民參保登記、信息采集和政策宣傳等工作。探索建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的人員配備機制。
(五)強化醫療服務(wù)監管。
完善城鄉居民醫保服務(wù)監管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫療服務(wù)的監控作用。各級醫保經(jīng)辦機構要利用信息化手段，實(shí)施醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控，促進(jìn)合理診療、合理檢查、合理用藥。衛生計生行政部門(mén)要加強醫療服務(wù)監管，規范醫療服務(wù)行為。
六、確保整合工作平穩推進(jìn)
(一)加強組織領(lǐng)導。
各地、各部門(mén)要把整合城鄉居民醫保制度作為實(shí)施民生共享戰略、深化綜合醫改試點(diǎn)的一項重要任務(wù)，精心組織實(shí)施，扎實(shí)有序推進(jìn)。省政府成立由分管副省長(cháng)任組長(cháng)，省人力資源社會(huì )保障、機構編制、發(fā)展改革、財政、衛生計生、民政、物價(jià)、保監等部門(mén)負責人為成員的整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領(lǐng)導小組，統籌協(xié)調、指導督促整合工作，領(lǐng)導小組辦公室設在省人力資源社會(huì )保障廳。各地也要建立相應的協(xié)調機制，加強對整合工作的組織領(lǐng)導。要認真分析和妥善處理整合工作中的矛盾和問(wèn)題。將城鄉居民醫保制度整合工作納入政府績(jì)效考核和督查重點(diǎn)內容，加強督查考核，確保整合工作順利開(kāi)展。
(二)明確工作進(jìn)度和責任分工。
整合城鄉居民醫保制度工作，時(shí)間緊、任務(wù)重。各設區市要在2017年2月底前出臺實(shí)施方案并報省人力資源社會(huì )保障廳備案，對整合工作作出安排和部署。各市、縣(市、區)要在2017年6月底前完成工作職能調整和經(jīng)辦機構整合，從2018年起實(shí)施統一的城鄉居民醫保制度。要嚴明工作紀律和財經(jīng)紀律，切實(shí)做好相關(guān)職能、機構、人員、基金、資產(chǎn)等整合和移交工作，確�；鸢踩�，確保人員不散、工作不斷、秩序不亂，確保參保人員就醫、結算不受影響。各地在實(shí)施統一的城鄉居民醫保制度前，除按國家和省規定調整政策之外，不得調整城鎮居民醫保和新農合政策。
各地人力資源社會(huì )保障部門(mén)要做好城鄉居民醫保制度整合工作的組織實(shí)施。衛生計生部門(mén)要督促指導醫療機構規范醫療服務(wù)行為，協(xié)同人力資源社會(huì )保障部門(mén)做好城鄉居民醫保制度整合前后的銜接。機構編制部門(mén)要做好城鄉居民醫保管理和經(jīng)辦職能調整、機構編制劃轉工作，根據整合后的工作需要，合理設置機構、配備編制。財政部門(mén)要做好新農合基金移交的監督和納入財政專(zhuān)戶(hù)管理工作，安排城鄉居民醫保財政補助資金，統一補助渠道，保障經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)費。民政部門(mén)要做好困難參保人員的繳費補助和醫療救助與基本醫療保險、大病保險的銜接工作。審計部門(mén)要對城鄉居民醫�；疬M(jìn)行審計監督。價(jià)格部門(mén)要加強醫藥價(jià)格監管，配合做好城鄉居民醫保制度整合相關(guān)工作。保險監督部門(mén)要做好商業(yè)保險機構承辦城鄉居民醫保、大病保險項目的銜接工作。
(三)做好宣傳引導。
加強正面宣傳和輿論引導，及時(shí)準確解讀政策，合理引導群眾預期。積極宣傳城鄉居民醫保工作成效和改革進(jìn)展，妥善回應公眾關(guān)切，努力營(yíng)造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。
江蘇省人民政府
2016年12月30日
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