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黑龍江城鄉居民基本醫療保險制度（通用6篇）
在充滿(mǎn)活力，日益開(kāi)放的今天，越來(lái)越多人會(huì )去使用制度，制度是一種要求大家共同遵守的規章或準則。制度到底怎么擬定才合適呢？下面是小編為大家整理的黑龍江城鄉居民基本醫療保險制度，歡迎大家分享。
黑龍江城鄉居民基本醫療保險制度 1
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2016〕3號)精神，做好我省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作，現結合我省實(shí)際提出如下實(shí)施意見(jiàn)。
一、總體要求
整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合)兩項制度，建立“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點(diǎn)管理、統一基金管理”的城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保)制度，努力實(shí)現保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加高效的目標，推動(dòng)全民醫保體系持續健康發(fā)展。
二、基本原則
(一)統籌規劃、協(xié)調發(fā)展。要把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發(fā)展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)，加強基本醫療保險、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協(xié)同性。
(二)立足基本、保障公平。堅持全覆蓋、�；�、多層次、可持續的方針，立足經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民平等享有基本醫保待遇，實(shí)現城鄉居民醫保制度可持續發(fā)展。
(三)上下聯(lián)動(dòng)、有序推進(jìn)。按照先理順管理體制、再規范政策制度和提升管理服務(wù)的步驟，省、市、縣三級同步開(kāi)展工作。注重整合前后的銜接，確保工作順暢接續、有序過(guò)渡，確保城鄉居民參保繳費和就醫報銷(xiāo)不受影響，確保醫�；鸢踩暾椭贫绕椒�運行。
(四)創(chuàng )新機制、提升效能。堅持管辦分開(kāi)，落實(shí)政府責任，完善管理運行機制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，調動(dòng)社會(huì )力量參與基本醫保經(jīng)辦服務(wù)。
三、理順管理體制
(一)理順管理職能。整合各級城鎮居民醫保和新農合的行政管理職能，統一由各級人社部門(mén)承擔。本著(zhù)精簡(jiǎn)、統一、效能原則，根據職能任務(wù)調整，健全完善組織體系。
(二)整合經(jīng)辦機構。在整合各級城鎮居民醫保和新農合經(jīng)辦職能基礎上，組建統一的城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦機構，由人社部門(mén)管理。城鄉居民醫保制度運行之前的過(guò)渡期內，城鎮居民醫保和新農合統一管理，分別運行，獨立核算。
四、整合制度政策
(一)統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要全面推進(jìn)全民參保計劃，促進(jìn)應保盡保，避免重復參保。
(二)統一籌資政策。實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。自2017年度起，城鄉居民基本醫療保險地方財政負擔部分由省和市縣按6∶4比例分擔。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準�，F有城鎮居民醫保和新農合個(gè)人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2—3年時(shí)間逐步過(guò)渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平。貧困人口個(gè)人繳費部分由醫療救助基金按照規定給予補貼。城鄉居民醫保實(shí)行年繳費制度，原則上每年10月至12月為下一年度的參保繳費期。
完善籌資動(dòng)態(tài)調整機制。逐步建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個(gè)人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。
(三)統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過(guò)渡與銜接。
城鄉居民醫�；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門(mén)診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門(mén)診統籌，逐步提高門(mén)診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
(四)統一醫保目錄。按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫療服務(wù)支付范圍。在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進(jìn)行調整，有增有減、有控有擴，做到種類(lèi)基本齊全、結構總體合理。
(五)統一定點(diǎn)管理。按照“先納入，后規范”的原則，將原城鎮居民醫保和新農合定點(diǎn)醫藥機構，整體納入城鄉居民醫保協(xié)議管理范圍。統一城鄉居民醫保協(xié)議醫療機構管理辦法，強化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)準入退出機制，對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由各地管理機構負責定點(diǎn)機構的準入、退出和監管，省級管理機構負責制定定點(diǎn)機構的準入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強對統籌區域外的省、市級定點(diǎn)醫療機構的指導與監督。
(六)統一基金管理。整合城鎮居民醫�；鸷托罗r合基金，建立城鄉居民醫�；�。建立城鄉居民醫�；疬^(guò)程中，各級政府要對本轄區城鎮居民醫�；鸷托罗r合基金賬目進(jìn)行清理確認，存在欠費的按照規定補繳。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫�；鸺{入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理�；皙毩⒑怂�、專(zhuān)戶(hù)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
結合基金預算管理全面推進(jìn)付費總額控制�；鹗褂米裱允斩ㄖ�、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風(fēng)險預警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。
強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開(kāi)和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會(huì )監督、民主監督和輿論監督。
五、提升服務(wù)效能
(一)提高統籌層次。城鄉居民醫保制度實(shí)行市(地)級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、信息系統和就醫結算等重點(diǎn)，穩步推進(jìn)市(地)級統籌。做好醫保關(guān)系轉移接續和異地就醫結算服務(wù)。根據各地所轄縣(市、區)的經(jīng)濟發(fā)展和醫療服務(wù)水平，加強基金的分級管理，充分調動(dòng)縣級政府、經(jīng)辦管理機構基金管理的積極性和主動(dòng)性。
(二)創(chuàng )新經(jīng)辦管理。各地要創(chuàng )新經(jīng)辦管理體制機制，推進(jìn)實(shí)施全省統一的經(jīng)辦管理服務(wù)規程，改進(jìn)服務(wù)手段和辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。要加強鄉鎮、街道社會(huì )保障服務(wù)平臺建設，提高服務(wù)能力。鼓勵有條件的地區創(chuàng )新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開(kāi)，引入競爭機制，在確�；鸢踩陀行ПO管的前提下，以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與基本醫保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
(三)完善信息系統。按照標準統一、數據集中、服務(wù)延伸的原則，充分利用現有居民醫保信息系統資源實(shí)施兼容整合，形成全省統一的集行政管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金監管、公眾服務(wù)為一體的城鄉居民醫保信息管理系統，建立覆蓋省、市(地)、縣(市、區)、鄉鎮(街道)、村(社區)的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò )。使用國家統一發(fā)行的社會(huì )保障卡，實(shí)現就醫直接結算。公布統一的數據公用共享接口，實(shí)現政府多部門(mén)數據共享，逐步形成醫療保險省級數據中心，促進(jìn)醫療保險大數據分析應用。強化信息安全和參保人員信息隱私保護。
(四)完善支付方式。系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，推動(dòng)形成合理的醫保支付標準，引導定點(diǎn)醫療機構規范服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。
通過(guò)支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開(kāi)展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫新秩序。
(五)加強醫療服務(wù)監管。完善城鄉居民醫保服務(wù)監管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化醫療保險對醫療服務(wù)的監控作用，建立健全對定點(diǎn)醫藥機構考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)準入退出機制。各級醫保經(jīng)辦機構要利用信息化手段，推進(jìn)醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控，切實(shí)加強對醫療服務(wù)行為的`監督檢查，督促?lài)栏衤男嗅t保服務(wù)協(xié)議。積極探索將醫保監管延伸到醫務(wù)人員，完善醫保醫師制度，推行醫保醫師約談工作機制。衛生計生行政部門(mén)要結合醫藥衛生體制改革，加強醫療服務(wù)監管，規范醫療服務(wù)行為，提升醫療服務(wù)水平。各級政府要成立由政府部門(mén)、人大代表、政協(xié)委員、醫療機構、參保居民、專(zhuān)家學(xué)者等參加的城鄉居民醫保監督委員會(huì )，對基金的籌集、運行、使用和管理實(shí)施社會(huì )監督。建立醫保專(zhuān)家庫，成立城鄉居民醫保咨詢(xún)專(zhuān)家委員會(huì )，實(shí)行醫療保險重大問(wèn)題專(zhuān)家咨詢(xún)、評估制度。加強社會(huì )監督，設立醫保服務(wù)監督舉報電話(huà)，對欺詐騙保、違背服務(wù)協(xié)議等行為，一經(jīng)查實(shí)，依法依規及時(shí)處理。
六、組織實(shí)施
(一)加強組織領(lǐng)導。各級政府要充分認識整合城鄉居民醫保制度的重要性和緊迫性，把醫療保險城鄉統籌工作作為貫徹黨中央、國務(wù)院提出的建立更加公平可持續的社會(huì )保障制度和改善民生、促進(jìn)發(fā)展的重點(diǎn)工作擺上重要議事日程，切實(shí)加強組織領(lǐng)導，成立由政府分管領(lǐng)導任組長(cháng)的整合工作領(lǐng)導小組，負責整合過(guò)程中重大問(wèn)題統籌協(xié)調等工作。由各級人社部門(mén)具體牽頭組織實(shí)施整合工作，同級衛生計生、發(fā)改、機構編制、財政、審計、教育、民政、保監等部門(mén)要按照各自職能做好配合，確保整合城鄉居民醫保工作有序推進(jìn)。
(二)明確工作進(jìn)度。各地要及時(shí)啟動(dòng)城鄉居民醫保制度整合工作，制度整合期間，不得調整城鎮居民醫保和新農合政策。2016年底前，各地要出臺符合本地實(shí)際的實(shí)施方案，新農合管理和經(jīng)辦職能劃轉到位，經(jīng)辦機構整合組建和人員、編制劃轉配備到位，基金、檔案和資產(chǎn)等移交到位。2017年3月底前，按照市(地)級統籌要求出臺符合本地實(shí)際的城鄉居民醫保政策;2017年7月1日信息系統試運行;2018年1月1日起，執行統一的城鄉居民醫保政策。
(三)抓好推進(jìn)落實(shí)。整合城鄉居民醫保制度，是事關(guān)全省廣大城鄉居民切身利益的重大改革，是一項嚴肅的政治任務(wù)。各級政府要充分認識這項工作的重要意義，以增強人民群眾獲得感為目標，以人民群眾滿(mǎn)意評價(jià)為標準，精心安排部署，狠抓督辦落實(shí)，確保按時(shí)間節點(diǎn)完成整合工作。要妥善研究處理好體制、制度整合期間的情況，對可能出現的問(wèn)題制定應急處置預案，積極應對。要加強正面宣傳和輿論引導，及時(shí)準確解讀政策，妥善回應公眾關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，努力營(yíng)造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。
黑龍江城鄉居民基本醫療保險制度 2
一、醫藥衛生體制改革與基本醫療保險議題
醫藥衛生體制改革已進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，醫藥衛生體制改革核心是醫療體制改革，醫療體制改革核心是基本醫療保險與醫療保障制度建設。改革開(kāi)放以來(lái)，作為社會(huì )經(jīng)濟體制改革重要組成部分的醫藥衛生體制改革應運而生，而且它與社會(huì )福利、社會(huì )保障制度改革的關(guān)系密切�？傮w來(lái)說(shuō)，醫藥衛生體制改革分為兩大階段，1998年以前是醫療體制改革為主的第一階段，醫院經(jīng)濟管理體制改革、醫療服務(wù)能力擴張和探索醫療保障制度框架，是改革的主線(xiàn)。1998年國務(wù)院實(shí)行城鎮職工基本醫療保險制度。2000年“同步推進(jìn)”城鎮職工基本醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品流通體制三項改革。2002年實(shí)施新型農村合作醫療制度和醫療救助制度試點(diǎn)工作，標志真正進(jìn)入醫藥衛生體制改革時(shí)期，醫藥衛生體制綜合、系統改革、城鎮職工基本醫療保險制度建設和整體設計醫療保障制度框架，成為此時(shí)體制改革的主線(xiàn)�？v觀(guān)醫藥衛生體制改革過(guò)程，目前已進(jìn)入整體制度設計、政策實(shí)施和模式選擇的關(guān)鍵時(shí)刻，設計選擇何種醫療保險、健康照顧、醫療保障、社會(huì )福利制度和社會(huì )政策模式，至關(guān)重要，其中尤以醫療保險制度最為重要，因為醫療保險是醫藥衛生體制和福利制度運作的主要產(chǎn)出，直接關(guān)系億萬(wàn)國民的身心健康狀況、生活質(zhì)量和社會(huì )福利水平，關(guān)系國民素質(zhì)與社會(huì )質(zhì)量。因此，醫藥衛生體制改革與基本醫療保險制度建設是公共政策與社會(huì )政策議程的核心議題。
醫藥衛生體制改革核心議題是基本醫療保險制度與醫療保障制度建設，如何進(jìn)一步完善基本醫療保險制度框架設計與政策模式選擇，實(shí)施醫療保障制度創(chuàng )新是當務(wù)之急，刻不容緩。工業(yè)化、城市化和社會(huì )現代化以來(lái)，預防疾病和公共衛生、環(huán)境衛生、工廠(chǎng)衛生狀況、家庭衛生、個(gè)人衛生議題引起社會(huì )各界廣泛關(guān)注，政府承擔改善公共、環(huán)境衛生的責任。十九世紀中葉以來(lái)，在如何利用商業(yè)保險原理和社會(huì )互助原則，將人們組織起來(lái)，預防疾病和抵御疾病風(fēng)險，確保有競爭性勞動(dòng)者的社會(huì )需要推動(dòng)下，英國工會(huì )組織首創(chuàng )醫療保險制度，其后德國俾斯麥政府率先將社會(huì )保險制度化，建立完備的工傷、失業(yè)、養老和醫療保險制度。目前，醫療保險已成為世界各國醫療保障制度的主體，成為絕大多數人預防疾病的主要方法。綜觀(guān)當前世界各國都在積極探索改革現有的醫療保障制度，例如，非洲醫療保健體系改革創(chuàng )新方向是廣泛實(shí)施法定保險計劃；美洲大陸醫療保險改革動(dòng)向是擴大醫療保險體系覆蓋范圍，提高效率；亞洲和太平洋地區醫療保險改革方向是擴大保險覆蓋率，多元化籌集保險資金；歐洲醫療保險改革趨勢是調整醫療待遇，將社會(huì )市場(chǎng)型競爭機制引入健康照顧領(lǐng)域。顯而易見(jiàn)，醫療保險制度是世界各國醫療保障制度建設和健康照顧服務(wù)體系的最主要形態(tài)，這意味醫療保險既是人們享受健康照顧的基本途徑，又是醫療保障制度安排的“國際慣例”。
二、城鄉醫療保險現狀與四分五裂的醫療保障
改革開(kāi)放20多年來(lái)，城鄉居民享受健康照顧服務(wù)與醫療保障制度的發(fā)展狀況并不樂(lè )觀(guān)，城鄉居民醫療保障的覆蓋范圍非常有限，絕大多數居民無(wú)任何醫療保障，個(gè)人承擔疾病風(fēng)險。根據2003年第三次國家衛生服務(wù)調查發(fā)現，醫療保險制度發(fā)展緩慢，絕大多數城鄉居民沒(méi)有任何醫療保障，只有少數群體享有“不盡人意”的醫療保障制度，健康平等問(wèn)題格外尖銳。更為重要的是，醫療保障制度覆蓋率還存在顯著(zhù)的性別差異，例如，城市地區無(wú)醫療保險的比例女性高于男性(高出5.4%)；年齡差異，例如，城市享有各種醫療保險人口的比例隨年齡降低呈遞減的趨勢，5歲以下兒童無(wú)醫療保險比例高達70%；文化程度差異，例如，城市地區無(wú)醫療保險人口中低文化程度比例較高，占26.5%，而高學(xué)歷人口所占比例較低，只占8.8%；職業(yè)層次差異，例如，管理人員中有醫療保險的比例最高，其中64.4%的人有城鎮職工醫療保險，農民有醫療保險的比例最低，86.8%的人無(wú)任何醫療保險，現有醫療保障體系中制度性、結構性、體制性不平等、不公正狀況可見(jiàn)一斑，醫療保障制度改革刻不容緩。
現行醫療保障與醫療保險制度存在諸多結構性與醫藥文化問(wèn)題，不僅嚴重影響其發(fā)揮積極作用，防病治病和改善健康狀況，而且成為制度化不平等的重要根源之一，影響社會(huì )正義。首先，醫療保障與醫療保險制度的價(jià)值基礎、價(jià)值目標、價(jià)值理念與價(jià)值判斷等問(wèn)題頗多，直接影響醫療保障制度框架設計與健康照顧政策模式選擇，影響醫療保險服務(wù)效果與效率。健康照顧服務(wù)、社會(huì )福利、社會(huì )服務(wù)與社會(huì )政策的基本特征是無(wú)法回避倫理道德與價(jià)值判斷，以中立的價(jià)值立場(chǎng)討論社會(huì )政策是沒(méi)有意義的事情。福利制度精髓是其價(jià)值基礎�？傮w來(lái)說(shuō)，目前主流的價(jià)值觀(guān)念和社會(huì )態(tài)度是，疾病是個(gè)人不幸與個(gè)人麻煩，是個(gè)人倒霉，甚至是上天對某些人行為不檢、道德淪喪的懲罰，是“罪有應得”和“活該倒霉”，而非典型的公共政策和社會(huì )政策議題。對待疾病的這種“譴責犧牲者”取向的社會(huì )觀(guān)念和態(tài)度曾普遍存在于世界各國工業(yè)化革命以前的歷史發(fā)展過(guò)程中，目前中國正處于現代化過(guò)程中。令人鼓舞的是，2002年SARS疫情用血的代價(jià)使國人普遍理解了為什么說(shuō)，公共衛生是政府應承擔的社會(huì )責任的觀(guān)點(diǎn)，政府加大公共衛生的投資力度，公共衛生事業(yè)發(fā)展出現重大轉機。然而，在醫療服務(wù)市場(chǎng)化和醫院費用居高不下的背景下，幾乎所有人都認為基本醫療服務(wù)不是福利服務(wù)，不是政府應該承擔責任的公共服務(wù)，政府沒(méi)有義務(wù)和責任為醫院的基本醫療服務(wù)“買(mǎi)單”，病人個(gè)人負擔醫療費用和醫院靠吃病人就是自然而然的事情了。與此密切相關(guān)的是，公民缺乏健康權利，公民無(wú)權從國家與社會(huì )那里獲得應該享有的基本健康照顧服務(wù)。這種觀(guān)念牽涉的深層次理論假設和價(jià)值爭論是，健康照顧是否是所有公民的基本社會(huì )權利?政府是否應承擔起為所有公民提供基本健康照顧服務(wù)的責任?社會(huì )發(fā)展最高目標是什么?歐美國家已經(jīng)基本解決了這些問(wèn)題，社會(huì )各界人士對這些基本問(wèn)題已形成廣泛的社會(huì )共識，并為其國家健康服務(wù)制度(英國等)，國家保險制度(加拿大)，社會(huì )保險制度(德國、日本)，醫療儲蓄體系(新加坡)，私人保險加政府醫療救助體系(美國)提供了相應的社會(huì )價(jià)值基礎。令人遺憾的是，中國醫療保障制度設計與醫療保險制度建設缺乏相應價(jià)值目標和文化基礎，社會(huì )各界人士對醫療保障制度框架設計與政策目標缺乏社會(huì )共識，嚴重影響了制度設計質(zhì)量。
其次，衛生改革特別是醫療保障與醫療保險制度建設的目的含糊不清，醫學(xué)目的和醫療服務(wù)目標背離醫學(xué)的神圣使命，健康照顧不是維護社會(huì )平等與社會(huì )公正，而是加劇健康不平等和不公正，健康照顧與醫療保障領(lǐng)域中的不平等與不公正成為構建和諧社會(huì )的制度根源。綜觀(guān)衛生改革實(shí)踐，長(cháng)期以來(lái)，改革目標含糊不清和充滿(mǎn)歧義是衛生改革面臨的最大問(wèn)題。
綜觀(guān)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，醫療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮職工基本醫療保險制度，看不見(jiàn)改善國民的健康狀況、促進(jìn)健康平等，維護健康公平和提高生活質(zhì)量等社會(huì )政策目標，醫療保險制度建設本身成為醫療保險的目的，顛倒了醫療保險制度建設的手段與目的之間的關(guān)系。眾所周知，醫學(xué)、健康照顧和醫療保險制度的目的都是治病救人、預防疾病、阻止死亡、維持健康、提高生命質(zhì)量和改善生活質(zhì)量，并且通過(guò)醫療保險制度實(shí)現健康平等和健康公平的最高目標，而非加劇健康領(lǐng)域不平等。毫無(wú)疑問(wèn)，目前只有極少數人享有的醫療保障與醫療保險制度肯定無(wú)助于健康保險的目標。
第三，衛生改革特別是醫療保障制度設計和醫療保險政策模式選擇基本原則形同虛設，無(wú)法發(fā)揮應有的積極作用，醫療保險制度框架的設計原則和實(shí)際運作狀況相去甚遠，甚至是截然相反，背道而馳。1997年《國務(wù)院關(guān)于衛生改革與發(fā)展的決定》指出，衛生改革與發(fā)展應遵循以下基本原則：堅持為人民服務(wù)的宗旨，正確處理社會(huì )效益與經(jīng)濟收益的關(guān)系，把社會(huì )效益放在首位。以提高人民健康水平為中心，優(yōu)先發(fā)展和保證基本衛生服務(wù)，體現社會(huì )公平，逐步滿(mǎn)足人民群眾多樣化的需求。國務(wù)院建立城鎮職工基本醫療保險制度的基本原則是：基本醫療水平要與社會(huì )主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應，城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，其核心原則和精神實(shí)質(zhì)是“廣覆蓋、低水平”。目前，醫療保障狀況確實(shí)是低水平的，但是，離廣覆蓋的基本要求相去甚遠，全國70%人無(wú)任何保險是典型例證。從醫療保險覆蓋率角度看，目前健康不平等、不公平主要表現形式是醫療保險覆蓋范圍太小，如何擴大醫療保險覆蓋面.是完善基本醫療保險制度設計和提高健康平等程度的關(guān)鍵問(wèn)題。
第四，目前醫療保險范圍過(guò)窄，許多疾病、藥品沒(méi)有納入醫療保險診療和藥品目錄范圍，醫療保險待遇和報銷(xiāo)比例偏低，基本醫療保險沉淀資金過(guò)多，基本醫療保險制度難以有效發(fā)揮預防疾病、抵御醫療風(fēng)險和改善健康狀況的作用，難以有效滿(mǎn)足人民群眾的.基本健康需要。目前，全國各地都根據當地的具體情況，制定當地基本醫療保險制度的實(shí)施細則和政策規定，地方政府均印發(fā)基本醫療保險藥品目錄，確定定點(diǎn)醫療機構和基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店，建立基本醫療保險基金和個(gè)人帳戶(hù)，基本構建起基本醫療保險的制度框架和醫療服務(wù)體系。但是，由于各地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平高低不同，各地制度框架設計與保險待遇存在顯著(zhù)不同，人為限制勞動(dòng)力的自由流動(dòng)，基本醫療保險和健康照顧服務(wù)體系成為影響企業(yè)競爭的因素。與此同時(shí)，由于醫療保險主要關(guān)注大病醫療互助基金和住院治療，輕視門(mén)診和常見(jiàn)病診治，許多地方基本醫療保險設置了起報線(xiàn)，對未達到起報線(xiàn)的門(mén)診費用不予報銷(xiāo)，不利疾病預防，不利于疾病的早發(fā)現、早診斷、早治療，甚至貽誤最佳治療時(shí)機，且不利于醫學(xué)模式轉變。如何處理大病與小病關(guān)系的同時(shí)，如何處理預防與治療的關(guān)系同樣直接影響服務(wù)范圍內容。目前，各地醫療保險范圍與保險服務(wù)內容主要局限于醫院門(mén)診、住院和大病治療服務(wù)范圍，對疾病預防、健康教育、健康促進(jìn)和社區衛生服務(wù)等非基本醫療服務(wù)范圍內容的關(guān)注不多見(jiàn)，缺乏相應優(yōu)惠鼓勵政策，醫療保險服務(wù)工作重點(diǎn)不是如何預防疾病和防止保險對象不得病，而是側重于疾病治療特別是晚期的無(wú)效治療，浪費寶貴的醫療資源，加劇衛生資源緊張狀況。不難想象，前述價(jià)值觀(guān)念與制度安排必然結果是，企業(yè)和保險對象繳納相當保險金，但醫療保險門(mén)檻過(guò)高、保險待遇和報銷(xiāo)比例偏低，導致大量保險資金沉淀。如廣東1999-2003年醫療保險基金結余高達128.73億元，占全國的19.2%，引發(fā)人們思考舉辦醫療保險目的何在，致使相當數量醫保對象抱怨醫療保險制度設計不盡合理，醫療保險難以發(fā)揮應有保障作用。
第五，醫療保險籌資融資和基金增值渠道單一，保險基金分散和統籌層次較低導致基金難以發(fā)揮大數法則，醫療保險基金安全運行和科學(xué)管理有待提高，個(gè)人費用負擔的比例過(guò)高，醫療保障和醫療保險籌資公平問(wèn)題突出，難以充分體現社會(huì )保險性質(zhì)和國家社會(huì )福利責任�；踞t療保險是典型的社會(huì )保險，基本特征是其強制性、非營(yíng)利性和國家的社會(huì )保護責任�；踞t療保險繳費包括用人單位和個(gè)人繳費兩部分，每部分又分基本醫療保險和大額醫療互助兩塊�？傮w來(lái)說(shuō)，目前醫療保險籌資融資，特別是基金增值渠道比較單一，主要靠銀行的存款利息，難以有效保證醫療保險基金的保值增值。與此同時(shí)，由于全國各地醫療保險統籌基金的統籌層次多是地市范圍，參保人數有限，基金相對比較分散，抵御風(fēng)險能力相對較弱。與此密切相關(guān)的是，因各種各樣原因，醫療保險基金安全封閉運行和科學(xué)規范管理有待提高。最為重要的是，城鄉70%的居民沒(méi)有任何形式醫療保障，全靠家庭和個(gè)人力量抵御疾病風(fēng)險，在醫療費用上漲幅度過(guò)快的背景下，個(gè)人負擔比例過(guò)高，衛生籌資公平性位居世界末尾。在醫療費用上漲幅度過(guò)高的背景下，居民基本反應方式有三，一是應就診未就診，應住院未住院。二是減少治療和降低治療標準。三是患病后等待拖延，或貽誤最佳治療時(shí)機或拖成大病，形成惡性循環(huán)，既造成醫療資源閑置、浪費和誤用，又引發(fā)嚴峻的健康平等和健康公平議題。如第三次國家衛生服務(wù)調查發(fā)現：城鄉患者中未就診比例為48.9%，其中城市為57.0%，農村為45.8%，與前兩次衛生服務(wù)調查相比，患者未就診比例出現明顯增高趨勢。未就診原因中，38.2%的患者是因為經(jīng)濟困難。城鄉居民未住院的主要原因是經(jīng)濟困難(70%)。如何擴大醫療保險覆蓋范圍，發(fā)揮社會(huì )保險互助互濟作用成為完善醫療保險政策的當務(wù)之急。
第六，目前各種醫療保障制度的行政管理分散在多個(gè)政府部門(mén)，各種醫療保障形態(tài)之間缺乏應有的、緊密的制度聯(lián)系，政出多門(mén)、部門(mén)交叉、城鄉差別和制度分隔的狀況比較明顯，醫療保障制度難以發(fā)揮應有的整體作用，醫療保障制度建設迫切需要系統性、制度化整合。目前，醫療保障制度形態(tài)多樣，勞動(dòng)與社會(huì )保障部負責城鎮職工基本醫療保險制度管理工作，衛生部負責農村新型合作醫療試點(diǎn)工作，民政部負責城鄉醫療救助試點(diǎn)工作，中組部和全國總工會(huì )負責公費醫療和勞保醫療事業(yè)，各類(lèi)商業(yè)保險公司負責商業(yè)保險，醫療保障管理工作分散在多個(gè)政府職能部門(mén)，每種醫療保障體系均有一套獨立運行行政管理和基金管理體系，行政管理成本巨大。更為重要的是，除行政管理成本之外，目前各種醫療保障體系之間相互分離的行政管理體制人為造成醫療保障體系的制度分隔、城鄉差別、身份歧視和健康不平等，既不利于統籌城鄉協(xié)調發(fā)展，形成政出多門(mén)，交叉重疊、多頭分隔管理醫療保障制度的格局，又不利于統一、協(xié)調、整合管理醫療保障制度，最大化發(fā)揮醫療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質(zhì)量和整個(gè)社會(huì )的社會(huì )福利水平。
第七，醫療保障和醫療保險制度為改善國民身心健康狀況，促進(jìn)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展發(fā)揮了巨大作用，但是醫療保障和基本醫療保險制度的社會(huì )效果與經(jīng)濟效率尚不理想，難以充分發(fā)揮正面的社會(huì )穩定與社會(huì )發(fā)展，社會(huì )投資與社會(huì )預防的積極作用，進(jìn)一步深化醫療保障制度改革，完善基本醫療保險制度框架設計和政策模式選擇任重道遠。眾所周知，醫療保障與基本醫療保險制度是社會(huì )福利制度的重要組成部分，主要歸屬于公共政策、社會(huì )政策與衛生政策范疇。醫療保障與醫療保險制度最基本的功能是預防疾病，治病救人，維持健康，提高生命質(zhì)量，降低疾病風(fēng)險，改善生活質(zhì)量，主要發(fā)揮社會(huì )穩定、社會(huì )投資、社會(huì )預防和社會(huì )整合等作用。但是，由于目前醫療保障和醫療保險制度安排的分散、城鄉分隔和制度化健康不平等等原因，醫療保障與醫療保險不僅難以發(fā)揮社會(huì )穩定、社會(huì )投資、社會(huì )預防和社會(huì )整合等積極作用，而且在某種程度上成為制度化健康不平等、不公正的制度性根源，加劇社會(huì )不平等與不公。醫療保障與醫療保險的積極社會(huì )影響、社會(huì )效果與經(jīng)濟效率同樣尚有不少值得改進(jìn)的地方。社會(huì )制度安排的基本功能是解決相應的社會(huì )問(wèn)題，而不是有意或無(wú)意制造更多的社會(huì )問(wèn)題。
三、“一個(gè)制度、多種標準”與全民醫療保險
進(jìn)一步深化衛生體制和醫療保障制度改革，完善基本醫療保險的基本思路是：一個(gè)制度、多種標準，盡快建立全民性基本醫療保險制度框架，為建構和諧社會(huì )奠定堅實(shí)的社會(huì )基礎。如前所述，雖然目前的醫療保障與基本醫療保險制度存在諸多結構性、體制性和系統性問(wèn)題，但是，這是醫藥衛生體制改革、醫療保障制度設計和醫療保險政策模式選擇過(guò)程中的問(wèn)題，是發(fā)展中的問(wèn)題。我們的目的不是完全否定現有的制度安排，而是根據中國社會(huì )實(shí)際情況，參照國際經(jīng)驗和世界醫療保障改革發(fā)展趨勢，進(jìn)一步完善基本醫療保險制度設計與政策模式，創(chuàng )造獨具中國特色的醫療保障制度框架。有鑒于此，我們提出一個(gè)制度、多種標準原則。所謂“一個(gè)制度”是指重新整合、重組各種醫療保障制度，將其統一為一個(gè)基本醫療保險制度�！岸喾N標準”是指根據全國各地經(jīng)濟發(fā)展情況，特別是不同社會(huì )群體的收入狀況和生活水平，設計多種不同的基本醫療保險基金的繳費標準，以便將所有國民都納入一個(gè)基本醫療保險制度范圍當中，從而形成全民性基本醫療保險制度框架，實(shí)現健康平等和健康公平目標�！耙粋�(gè)制度、多種標準”的原則和改革思路，來(lái)自衛生改革困境，來(lái)自醫療保障制度現狀，來(lái)自基本醫療保險制度現存問(wèn)題和基層工作者的探索創(chuàng )新，來(lái)自建構和諧社會(huì )的客觀(guān)要求，并非空穴來(lái)風(fēng)，毫無(wú)根據。眾所周知，改革開(kāi)放20多年來(lái)，醫藥衛生改革的效果越來(lái)越差，健康平等與健康公平問(wèn)題日益突出，越來(lái)越多國民處于基本醫療保障和醫療保險制度之外，完全背離了醫療保障的國際慣例，全民性醫療保險是世界各國醫療保障制度發(fā)展的基本經(jīng)驗。更為重要的是，中國目前已初步建立了醫療保障制度框架，而且擁有醫療保障制度建設的經(jīng)驗，只不過(guò)各種醫療保障制度之間相互分隔，沒(méi)有形成一種統一、整合的基本醫療保險制度框架。目前基本醫療保險制度建設存在的主要問(wèn)題是參保人數有限，基本醫療保險的覆蓋率太低，造成這種狀況的主要原因是目前的繳費標準是按照城市就業(yè)者和城市居民的收入水平確定的，沒(méi)有考慮到低收人群體、城市農民工群體、城鄉結合部或農轉居群體、東中西部地區農民群體的實(shí)際情況，人為的將許多群體排除在基本醫療保險制度之外。為解決覆蓋率過(guò)低的問(wèn)題，全國各地的一線(xiàn)工作者已經(jīng)按照一個(gè)制度、多種標準的思路在探索創(chuàng )新，例如，廣東東莞特別為農民工設置了一種繳費標準，上海市特別為農民工設計了城鎮綜合醫療保險制度，還有不少地方按照基本醫療保險制度模式，為農轉居群體提供社區為基礎的基本醫療保險服務(wù)。
“一個(gè)制度、多種標準”的改革原則和改革思路的優(yōu)點(diǎn)眾多，可以有效消除或降低現有醫療保障和基本醫療保險制度諸多結構性、體制性弊端，有助于重構現代社會(huì )福利制度框架。首先，“一個(gè)制度、多種標準”改革原則的精髓、實(shí)質(zhì)與革命之處是旨在建立全民基本醫療保險，徹底改變以往基本醫療保險制度依托的選擇性原則、城鄉差別對待和身份歧視等價(jià)值理念，充分體現普及性、全民性、平等性、公民權利、基本需要、健康優(yōu)先等現代福利價(jià)值觀(guān)念。其次，全民性基本醫療保險充分體現國家福利責任、健康平等與健康公平等社會(huì )政策目標，有助于實(shí)現醫療保障體系制度目標，有助于為經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展和建構和諧社會(huì )貢獻力量。第三，“一個(gè)制度、多種標準”的原則真正解決了如何實(shí)現廣覆蓋、低水平的問(wèn)題，是醫療保障制度設計與醫療保險制度建設的首要原則，既考慮中國社會(huì )狀況，又考慮醫療保障發(fā)展趨勢。第四，根據“一個(gè)制度、多種標準”原則設計的醫療保險制度能夠顯著(zhù)擴大醫療保險覆蓋范圍，改善、提高醫療保險待遇標準，為參保對象提供更多更好的優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)，改善生活質(zhì)量。第五，“一個(gè)制度、多種標準”的原則徹底改變醫療保險現有的籌資機制，真正建立國家、企業(yè)和個(gè)人三方合作的籌資機制，特別是徹底消滅個(gè)人承擔疾病風(fēng)險，抵御健康風(fēng)險的自費醫療。第六，根據“一個(gè)制度、多種標準”原則設計的醫療保險制度能夠徹底改變目前城鄉分隔、分散和四分五裂的醫療保障制度，建立全國統一、系統整合和平等的全民性醫療保險制度框架。最后，根據“一個(gè)制度、多種標準”原則設計的醫療保險制度能發(fā)揮積極的健康保障作用與影響。
四、全民醫療保險制度與相關(guān)配套政策措施
實(shí)施全民醫療保險制度需要相應的社會(huì )環(huán)境與制度基礎，首要條件是無(wú)形的價(jià)值觀(guān)念與社會(huì )態(tài)度，是社會(huì )各界人士對全民健康保障議題和醫療保險制度設計形成廣泛的社會(huì )共識。在某種程度說(shuō)，全民醫療保險并非創(chuàng )新之舉，而是改革開(kāi)放以前中國醫療保障制度的真實(shí)寫(xiě)照。1949年以來(lái)，在東西方冷戰和政府實(shí)施計劃經(jīng)濟體制背景下，國家逐步建立起以公費醫療、勞動(dòng)保險醫療和農村合作醫療為主的醫療保障，實(shí)現低水平、廣覆蓋全民醫療保障。這種廣覆蓋、低水平全民性醫療保障制度的社會(huì )效果和社會(huì )影響人所共知，創(chuàng )造了世界奇跡：中國人的人均期望壽命由建國時(shí)35歲提高到2000年的71歲，城鄉居民健康狀況顯著(zhù)改善，徹底摘掉“東亞病夫”的帽子，中華民族重新屹立于世界民族之林，國際性地位顯著(zhù)提高。從當時(shí)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平看，經(jīng)濟因素并不是決定醫療保障與社會(huì )福利制度的決定性因素�？v使是從經(jīng)濟因素考慮，計劃經(jīng)濟時(shí)期政府都能基本實(shí)現全民性醫療保障與醫療保險制度，那么中國目前的經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平肯定能夠負擔“廣覆蓋、低水平”的全民性醫療保險制度。換言之，經(jīng)濟因素和國家財力是全民性基本醫療保險制度的必要條件，但絕不是充分的條件。能否實(shí)現“一個(gè)制度、多種標準”原則和全民基本醫療保險制度主要取決政府首腦的政治意愿，取決于社會(huì )各界人士的價(jià)值觀(guān)念與社會(huì )態(tài)度，取決于相關(guān)配套政策措施和社會(huì )制度性基礎。這意味只有當全社會(huì )普遍充分認識到身心健康狀況與健康保障在社會(huì )生活，在改善生活質(zhì)量和提高個(gè)人福利水平中的基礎性、先導性和戰略性地位之時(shí)，只有社會(huì )各界人士對全民醫療保障與全民醫療保險形成廣泛社會(huì )共識之時(shí)，全民醫療保險制度才具備相應的社會(huì )文化環(huán)境。
實(shí)現“一個(gè)制度、多種標準”原則和全民基本醫療保險制度需要諸多相應的配套政策措施。首先，解放思想，更新觀(guān)念，轉變醫療保障、醫療保險制度設計與政策模式選擇價(jià)值理念、指導思想和基本原則，從統一、系統整合、科學(xué)管理、社會(huì )平等和社會(huì )公正等角度設計制度，從公民權利、身份平等和取消戶(hù)籍制度，打破城鄉差別和城鄉統籌協(xié)調發(fā)展角度設計制度。其次，繼續深化醫藥衛生體制，特別是醫療價(jià)格、醫療收費政策和醫療機構激勵機制的改革，徹底改變醫療收費與醫護人員個(gè)人利益直接掛鉤的做法，減少藥品流通環(huán)節，杜絕以藥養醫，為全民醫療保險制度的良性健康運作奠定社會(huì )基礎和適宜的社會(huì )環(huán)境，謀求多方共贏(yíng)的發(fā)展。第三，明確規定衛生服務(wù)的社會(huì )福利性質(zhì)，確定健康照顧服務(wù)在社會(huì )服務(wù)與社會(huì )政策框架中的基礎性、先導性、戰略性和國策性地位，將健康需要滿(mǎn)足作為社會(huì )政策議程的頭等大事，確定國民健康狀況與宏觀(guān)經(jīng)濟協(xié)調發(fā)展的關(guān)系，加大政府對醫療保障制度建設的多種承諾。第四，改變基本醫療保險制度安排與政策選擇側重于防止大病、重病和住院手術(shù)的流行觀(guān)點(diǎn)，將大病、重病的醫療互助和門(mén)診、常見(jiàn)病、多發(fā)病積極防治有機結合起來(lái)，改善健康狀況。同時(shí)，改變基本醫療保險制度側重疾病治療、大病治療、住院手術(shù)和慢性病治療的流行看法，將基本醫療保險工作的重點(diǎn)和優(yōu)先領(lǐng)域前移，更加注重疾病預防、健康教育和健康促進(jìn)事業(yè)，實(shí)現治病到防病，疾病治療到預防疾病，末端治療到早期干預，醫療保險到健康維護的轉變。第四，建立健全公共財政制度，加大政府對社會(huì )福利事業(yè)投入，完善公共政策與社會(huì )政策框架，確保國家對健康、教育、福利、社會(huì )保障、公共住房、就業(yè)服務(wù)和公共服務(wù)的資金支持，解決醫療保障和基本醫療保險基金的籌資、融資、監管和保值增值問(wèn)題，合理測算繳費標準，充分考慮不同繳費標準之間的銜接過(guò)渡和整體安排問(wèn)題，確保保險基金安全封閉增值運行。第五，打破城鄉壁壘和二元社會(huì )福利制度，取消戶(hù)籍制度和身份歧視，確保勞動(dòng)力自由流動(dòng)，做好不同地區、不同繳費標準和不同醫療保障制度之間的銜接、過(guò)渡，實(shí)現保險制度的異地使用，發(fā)展基本醫療保險制度的“可移動(dòng)性”特征，使其成為勞動(dòng)市場(chǎng)運作的社會(huì )基礎設施。最后，在繼續深化醫藥衛生體制改革基礎上，整合、重構各種不同的醫療保障制度與政策，逐步建立全國統一、統分結合、系統整合、運轉靈活和健康平等的基本醫療保險管理體制。
五、簡(jiǎn)要討論與基本結論
中國正處于翻天覆地和史無(wú)前例的社會(huì )結構轉型時(shí)期，工業(yè)化、城市化和社會(huì )現代化，傳統政治經(jīng)濟、社會(huì )管理體制改革和建立現代市場(chǎng)經(jīng)濟體系、社會(huì )管理機制，重構國家與社會(huì )的關(guān)系框架，經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展和重構經(jīng)濟政策與社會(huì )政策之間關(guān)系，全面建設小康社會(huì )和建構和諧社會(huì )等多種社會(huì )發(fā)展主題高度相互交織、相互影響和相互依賴(lài)，如何整體推進(jìn)，確定優(yōu)先次序，促進(jìn)經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展，確保制度框架建設與政策模式選擇顯得格外重要。在這種宏觀(guān)社會(huì )背景下，無(wú)論從何種角度看，醫藥衛生體制改革都是事關(guān)全局的戰略議題，理所當然處于體制改革與制度建設中心位置，處于社會(huì )發(fā)展與社會(huì )現代化進(jìn)程的核心地位，其重要性怎樣估價(jià)都不會(huì )過(guò)高。因為醫藥衛生體制改革的核心是醫療保障制度改革，醫療保障制度改革的核心是醫療保險制度建設，醫療保險制度建設直接關(guān)系所有公民的健康狀況。中國社會(huì )發(fā)展狀況說(shuō)明，目前絕大多數國民的衣食住行用等基本生活需要已經(jīng)滿(mǎn)足，身心健康已成中國人最重要的基本需要，如何回應社會(huì )需要，滿(mǎn)足健康需要成為政府首要任務(wù)。健康是人類(lèi)最大的福利。如果沒(méi)有健康的身體、健康的心態(tài)和良好的社會(huì )適應能力，那么就什么都沒(méi)有，就談不到個(gè)人福利與社會(huì )福利，談不到幸福美好生活，談不到建構和諧社會(huì )。
改革開(kāi)放以來(lái)，在經(jīng)濟體制改革、社會(huì )福利體制改革與醫藥衛生體制改革的社會(huì )處境下，政府逐漸建立城鎮職工基本醫療保險、農村新型合作醫療和醫療救助等醫療保障制度框架，醫療保障制度建設與政策模式選擇取得了驕人的成就，有助促進(jìn)經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展和社會(huì )穩定。但是，總體來(lái)說(shuō)，現行醫療保障制度框架設計與政策模式選擇明顯具有不少先天不足之處，醫療保障制度設計與醫療保險政策模式所依據的社會(huì )環(huán)境、價(jià)值觀(guān)念、指導思想和基本原則都具有明顯時(shí)代局限性和有待改善之處，迫切需要重新思考制度框架設計與政策模式選擇�，F有醫療保障制度和醫療保險制度缺乏相應的現代價(jià)值理念，健康照顧政策目標含糊不清，醫療保障制度設計與政策模式選擇的基本原則背離公民權利、健康平等和健康公平價(jià)值觀(guān)，維護城鄉差別、身份歧視和制度化不平等的現狀，醫療保險制度難以發(fā)揮醫療保障的作用，現存醫療保障制度與醫療保險制度不僅沒(méi)有發(fā)揮社會(huì )預防、社會(huì )穩定、社會(huì )投資等積極作用，而且成為制度化健康不平等與不公平的社會(huì )溫床，醫療保障制度的社會(huì )功能發(fā)生反向逆轉。由此引發(fā)人們對制度框架設計與制度安排目的的反思。眾所周知，社會(huì )制度安排的基本目的是通過(guò)及時(shí)回應不斷變遷和不斷提高的社會(huì )需要，有效解決社會(huì )問(wèn)題而發(fā)揮社會(huì )整合作用。每種社會(huì )制度安排都是解決某種社會(huì )問(wèn)題的，健康照顧與醫療保險制度是解決疾病問(wèn)題的。這意味在現代社會(huì )生活，特別是對正處于社會(huì )結構轉型時(shí)期的中國社會(huì )來(lái)說(shuō)，制度框架設計和政策模式選擇至關(guān)重要。世界各國發(fā)展經(jīng)驗證明，回應性政府和科學(xué)決策模式是最佳選擇。
根據中國目前醫藥衛生體制改革、醫療保障制度框架設計與醫療保險發(fā)展現狀，特別是城鄉分隔和健康不平等的狀況，以及全國各地醫療保障工作者實(shí)踐智慧和創(chuàng )造性工作經(jīng)驗，筆者提出醫療保障制度框架設計和醫療保險政策模式應遵循“一個(gè)制度、多種標準”的基本原則，提出依據“一個(gè)制度、多種標準”基本原則，建立全民基本醫療保險制度框架的設想�！耙粋�(gè)制度、多種標準”的基本原則并不是完全否定現有的醫療保險制度和政策模式，而是在肯定基本醫療保險制度基礎上，重新考慮醫療保障制度框架設計原則和模式選擇的角度，在醫療保障制度框架設計的初期，集思廣益，科學(xué)決策，盡量完善制度框架設計，最大化降低制度框架設計中的風(fēng)險和不確定性，使制度框架設計與政策模式選擇能夠最大化回應變遷的社會(huì )需要，進(jìn)而改善國民的生活與生活質(zhì)量，提高個(gè)人福利與社會(huì )福利水平，從而為社會(huì )結構順利平穩轉型，經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展，締造幸福美好的生活，建構和諧社會(huì )奠定廣泛的社會(huì )基礎。中國醫療保障制度建設經(jīng)驗說(shuō)明，影響制度框架設計的決定性因素并非是經(jīng)濟性因素。
黑龍江城鄉居民基本醫療保險制度 3
城鎮老年人
具有本市非農業(yè)戶(hù)籍未納入城鎮職工基本醫療保險范圍，且男年滿(mǎn)60周歲和女年滿(mǎn)50周歲的居民。包括以下人員：
1.參照《北京市城市特困人員醫療救助暫行辦法》享受醫療待遇的退養人員;
2.參照《北京市城市特困人員醫療救助暫行辦法》享受醫療待遇的退離居委會(huì )老積極分子;
3.在外埠辦理退休手續未參加當地城鎮職工醫療保險且回京取得本市非農業(yè)戶(hù)籍的人員;
4.支援外地建設在外地辦理退休手續且回京取得本市非農業(yè)戶(hù)籍的人員及其配偶;
5.北京市去世離休干部無(wú)工作配偶(京社保發(fā)〔2011〕10號
6.原北京知青及其配偶回京取得本市非農戶(hù)籍的人員(京人社醫發(fā)〔2010〕304號補充內容)。
學(xué)生兒童
具有本市非農業(yè)戶(hù)籍且在本市行政區域內的小學(xué)、初中、高中、中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校、工讀學(xué)校和各類(lèi)普通高等院校(全日制學(xué)歷教育)就讀的在冊學(xué)生，以及參保繳費當年年齡在16周歲以下非在校少年兒童、托幼機構兒童和散居嬰幼兒。包括以下人員：
1.在本市各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)歷教育的全日制非在職非北京生源的'學(xué)生和應屆博士研究生)
2.在京接受義務(wù)教育的華僑適齡子女;
3.經(jīng)國家和市有關(guān)部門(mén)批準，在本市學(xué)校開(kāi)設的新疆班和西藏班就讀的學(xué)生，以及在北京西藏中學(xué)就讀的學(xué)生;
4.具有本市非農業(yè)戶(hù)籍在外省市就讀且沒(méi)有參加當地公費醫療或基本醫療保險的學(xué)生;
5.具有本市非農業(yè)戶(hù)籍在國外或港澳臺地區就讀的學(xué)生;
6.具有本市非農業(yè)戶(hù)籍且年齡在22周歲以下的高考復讀生;
7.符合本市教育行政部門(mén)規定享受免收借讀費的非本市城鎮戶(hù)籍的原北京知青子女、隨軍家屬中的適齡學(xué)生兒童、在京工作的博士后人員子女、在京投資臺商及其雇員(臺胞)子女、本市引進(jìn)人才子女、留學(xué)回國人員子女;
8.父母一方有本市非農業(yè)戶(hù)籍的學(xué)生兒童;
9.取得《北京市工作居住證》人員的子女;普通高等院校不包括成人教育以及函授、進(jìn)修、網(wǎng)絡(luò )、業(yè)余、廣播電視等學(xué)校的學(xué)生。
城鎮無(wú)業(yè)居民
具有本市非農業(yè)戶(hù)籍，未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的居民。
在本市各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)教育的全日制非在職非北京生源的學(xué)生中，非應屆博士研究生可按城鎮無(wú)業(yè)居民參加城鎮居民基本醫療保險。
在本市職業(yè)介紹服務(wù)中心、不納入城鎮居民基本醫療保險參保范圍。
按失業(yè)保險規定領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，享受失業(yè)人員醫療補助待遇，不納入城鎮居民基本醫療保險參保范圍。
其他城鎮居民
1.未納入城鎮職工基本醫療保險范圍，七至十級殘疾軍人、城鎮優(yōu)撫對象以及民政部門(mén)負責管理的見(jiàn)義勇為的城鎮居民。
2.國家和本市規定的其他人員。
黑龍江城鄉居民基本醫療保險制度 4
一、引言
根據我國2010年第六次全國人口普查數據的顯示，我國65歲及以上的老年人口已經(jīng)占總人口的8．87%，比2000年的第五次人口普查調查數據增加了1．9個(gè)百分比。隨著(zhù)我國醫療保障制度的普及以及世界領(lǐng)域醫學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，老年人平均壽命已經(jīng)有了質(zhì)的提高，據老齡化趨勢研究預測，2050年我國的老年人口數量將會(huì )上升至3．34億，占總人口數量的22．6%。老年人口的增長(cháng)態(tài)勢對目前的養老、醫療等相關(guān)制度都提出了嚴峻的挑戰。有學(xué)者研究表明，65歲及以上老年人口經(jīng)濟上的主要支出是醫療保健方面的支出，他們的人均醫療支出是65歲以下人群的3至5倍。面對如此龐大的醫療費用和老年人口的激增趨勢，現階段的醫療保險制度能夠為老年人口的醫療負擔分擔多大的壓力是目前學(xué)界比較關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題。
二、醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響
(一)醫療保險制度對老年人就醫負擔影響顯著(zhù)
醫療保險制度是指一個(gè)國家按照大數法則的保險原則為解決居民防病治病問(wèn)題而強制籌集的基金。廣義來(lái)說(shuō)，包括補充醫療保險制度以及商業(yè)醫療保險制度。王德文、謝良地通過(guò)對廈門(mén)市老年人醫療負擔的實(shí)證研究指出醫療保險制度對減輕老年人就醫負擔影響顯著(zhù)。毛正中在研究中表明，醫療保險制度可以在一定程度上減輕醫療費用負擔，這種效應尤其體現在對災難性醫療支出的影響上。
(二)醫療保險制度對老年人醫療負擔影響效果不明確
筆者在研究過(guò)程中發(fā)現，醫療保險制度對老年人就醫負擔的經(jīng)濟效應分析多數屬定性分析或是簡(jiǎn)單的邏輯推理，缺乏實(shí)證研究的支持。本文旨在通過(guò)對太原市城鄉老人走訪(fǎng)調查，研究醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響。醫療保險是一種強制性收費，他對老年人的醫療衛生服務(wù)負擔存在擠進(jìn)效應。同時(shí)，參保老人可以享受醫療保險制度下的費用報銷(xiāo)，這又對老年人醫療衛生服務(wù)負擔有擠出效應。兩種效應都存在的情況下需要進(jìn)行實(shí)證分析論證哪種效應在特定的情行下發(fā)揮更大的作用。
筆者通過(guò)對太原市65歲及以上城鄉老年人口走訪(fǎng)調查，發(fā)現醫療保險制度對老年人醫療衛生服務(wù)負擔確實(shí)存在不確定性。在走訪(fǎng)個(gè)例中，陽(yáng)曲縣的一位參保新農合的楊大媽反映自己家庭生活條件不好，兒子女兒常年在外務(wù)工補貼家用丈夫5年前去世后大媽一直一個(gè)人在家生活，去年她在市醫院做了搭橋手術(shù)后住院觀(guān)察了半個(gè)月。這期間共花費了3萬(wàn)多元，回到縣里拿到政府批準報銷(xiāo)的2萬(wàn)多元的分段補償醫療費用。她認為參加新農合事給自己老年生活的一個(gè)保障，是花小錢(qián)辦大事的好政策。而在走訪(fǎng)的另一位裴大爺嘴里得到了不同的看法。裴大爺是某國有企業(yè)退休職工，工齡超過(guò)35年，在過(guò)去的職業(yè)生涯中每月都會(huì )被扣少則幾十多則幾百塊的醫療保險，為了給子女減輕養老看病負擔三年前又在外購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險，每月300多元的保險金。他平時(shí)身體基本健康幾乎不往醫院跑，在他看來(lái)醫療保險制度并沒(méi)有減輕自己現在或未來(lái)的醫療負擔，反而增加了過(guò)去和現在的經(jīng)濟負擔。所以針對不同群體的老年人醫療保險對老年人經(jīng)濟負擔的效應是不確定的。
從本次走訪(fǎng)中可以得到以下有益啟示:
第一，從整體上來(lái)看，多數老人認為醫療保險對老年人家庭醫療負擔具有明顯的擠出效應且擠出效應大于擠進(jìn)效應，即最終可以減輕老年人的醫療負擔。
第二，老年人健康狀況對其醫療負擔具有顯著(zhù)影響。一般來(lái)說(shuō)，健康的老年人所需要的醫療服務(wù)較少，醫療保險的擠進(jìn)效應大于擠出效應，醫療保險對健康老人來(lái)說(shuō)反而增加了醫療負擔。而對于不健康的老年人來(lái)說(shuō)，醫療保險的擠進(jìn)效應小于擠出效應，醫療保險減輕了老年人的經(jīng)濟負擔。第三，老年人醫療負擔具有顯著(zhù)的城鄉差異。在農村中，農民收入較少，新農合的繳費比例也較低，而農民醫療保健需求較高，新農合對老年人醫療負擔具有明顯的擠出效應。在城市中，除公費醫保的特殊案例外，由于老年人生活水平相對較高且子女經(jīng)濟能力也較農村家庭高，于是有更多條件和動(dòng)機支持老年人口購買(mǎi)更多的醫療衛生服務(wù)。從總支出來(lái)看反而增加了人老年人的醫療負擔。第四，年齡因素對老年人醫療負擔具有明顯的'城鄉差異。在調查過(guò)程中，筆者發(fā)現，城鎮老年人口的年齡因素對老年人醫療負擔并沒(méi)有明顯的影響:高齡老人和低齡老人同樣存在購買(mǎi)更多醫療服務(wù)的動(dòng)機和經(jīng)濟能力。而在鄉村調查中，低齡老人更加容易得到更多的醫療支持，高齡老人對政策接觸較少，醫療保健理念比較淡薄且多為空巢老人，得到的醫療支持較少。
三、結束語(yǔ)
綜上所述，醫療保險對老年人醫療負擔的影響效果并不明確。針對不同群體和不同情形下的同一群體都會(huì )有不同的結論。從政策層面上來(lái)講，可以肯定的是我國的醫療保障制度總體上能夠減輕老年人的醫療經(jīng)濟負擔。是一項值得肯定的普惠制度。另一方面，由于個(gè)體差異和群體差異的影響，醫療保險制度對老年人的醫療負擔效應不能明確，需要國家在制定相關(guān)醫療保險制度政策時(shí)充分考慮群體差異性以及政策有效應。針對城鎮職工和農村居民繼續實(shí)行積極的差異化的醫療保險制度，讓醫療保險制度能夠最大限度的滿(mǎn)足不同類(lèi)型老年人的醫療服務(wù)需求，最大限度地減輕老年人的醫療經(jīng)濟負擔，緩解老年人的看病難、看病貴。同時(shí)也為老齡化的到來(lái)打下堅定的基礎。
黑龍江城鄉居民基本醫療保險制度 5
為使城鎮職工基本醫療保險參保單位、參保人員更好地了解和掌握基本醫療保險的有關(guān)政策，進(jìn)一步理解和支持醫療保險制度改革，現將基本醫療保險單位、個(gè)人參保，繳費、就醫、醫療費報銷(xiāo)等具體問(wèn)題詳細說(shuō)明如下：
一、參保范圍
1、城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，基本醫療保險實(shí)行屬地管理。未參保的用人單位參保時(shí)需向醫保局提出書(shū)面申請，經(jīng)審批后辦理相應的參保手續。
2、城鎮靈活就業(yè)人員包括參加養老保險的個(gè)體從業(yè)人員和在市社保局領(lǐng)取養老金、未參加基本醫療保險的退休人員。
二、參保
1、城鎮未參保的用人單位參保需向醫保局提出書(shū)面申請，經(jīng)審批辦理相應的參保手續。
2、靈活就業(yè)人員參保需持以下證件：
1）買(mǎi)斷人員需攜帶養老保險手冊、身份證、解除勞動(dòng)合同證明或失業(yè)證。
2）在社保局領(lǐng)取養老金未參加基本醫療保險的退休人員需攜帶退休證、年審證、工資折或退休審批表。
三、繳費
1、城鎮用人單位基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同繳納。用人單位繳費率為在職職工工資總額的6%，在職職工個(gè)人繳費率為本人工資收入的2%。在職職工按法定程序轉為退休后，單位和個(gè)人不再繳納基本醫療保險費，可享受基本醫療保險待遇。
2、全面實(shí)行參保單位退休人員繳納余命期醫療保險費制度。
1）、參保單位職工達到法定退休年齡辦理退休手續時(shí)，累計繳費滿(mǎn)20年的不再繳納醫療保險費，享受城鎮職工基本醫療保險待遇；累計繳費不滿(mǎn)20年的（含已經(jīng)退休沒(méi)有繳費年限記載的），須一次性繳足剩余年份的醫療保險費（即余命期醫療保險費）后，方可享受城鎮職工基本醫療保險待遇。余命期醫療保險費繳費方式為，財政全額撥款單位由財政一次性繳納；各類(lèi)企業(yè)、駐赤中區直單位、全額撥款單位的非全額人員由所在單位一次性繳納。繳費標準為，繳費時(shí)上年度全市在崗職工平均工資的80%乘以當年醫療保險繳費費率（單位與個(gè)人繳費費率之和）。
2）、參保單位退休人員已經(jīng)實(shí)行養老金社會(huì )化發(fā)放，而未一次性繳納余命期醫療保險費的，必須繳納余命期醫療保險費。
3、靈活就業(yè)人員繳費
1）靈活就業(yè)人員首次繳費，先到醫保局辦理手續。以后繳費在每年的第三季度（7月至9月）一次性繳清。超期繳納的，根據《社會(huì )保險費征繳條例》按日加收2‰的滯納金。中斷繳費6個(gè)月（含6個(gè)月）的人員續保，須補繳醫療保險費并根據《社會(huì )保險費征繳條例》按月加收2‰的滯納金，中斷繳費期間不享受醫療保險待遇。不補繳中斷期間醫療保險費或中斷繳費6個(gè)月以上的，若繼續參加醫療保險視同首次參保，繳費年限累計計算。
2）靈活就業(yè)人員參加基本醫療保險，以全市上年度在崗職工平均工資為基數，按正常參保單位的80%繳納醫療保險費。年度繳費額為上年度在崗職工平均工資額×6%×80%。
3）靈活就業(yè)人員參加基本醫療保險實(shí)行準入制度。首次參保并繳費滿(mǎn)6個(gè)月后，方可享受基本醫療保險住院和特殊門(mén)診待遇。與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系，且在原單位已參保的靈活就業(yè)人員在2個(gè)月內參保的不設準入期，從參保的下月起享受待遇。
4）靈活就業(yè)人員參加基本醫療保險后，繳費年限累計滿(mǎn)20年，達到法定退休年齡的，不再繳納基本醫療保險費，享受退休人員基本醫療保險費待遇。繳費年限滿(mǎn)20年未達到退休年齡，須繼續繳費直至達到退休年齡，否則停止支付待遇。達到法定退休年齡時(shí)繳費不滿(mǎn)20年的，須一次性繳納剩余年份的醫療保險費后，享受退休人員基本醫療保險待遇。
剩余年份的醫療保險費＝到達法定退休年齡時(shí)靈活就業(yè)人員當年繳費標準×（20年－實(shí)際繳費年限）
4、社會(huì )醫療救助保險費的籌集標準暫定為每人每年150元。
所有參加基本醫療保險人員都必須繳納社會(huì )醫療救助保險費。已由社保經(jīng)辦機構接收管理的退休人員，社會(huì )醫療救助保險費全額由個(gè)人負擔。醫療年度內參保并具備享受基本醫療保險待遇條件的，社會(huì )醫療救助保險費全額收繳。
5、任何用人單位和個(gè)人都必須按時(shí)、足額繳納醫療保險費，對不按時(shí)繳納醫療保險費的，停止其享受醫療保險待遇的權利。
四、就醫
�。ㄒ唬�、門(mén)診就醫或定點(diǎn)零售藥店購藥。
參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫或定點(diǎn)零售藥店購藥，應攜帶《城鎮職工基本醫療保險證》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫療保險證》），及社會(huì )保障IC卡進(jìn)行劃卡結算。
�。ǘ�、住院就醫。
參保人員確需住院治療，按下列要求辦理：
1、參保人員持本人《醫療保險證》和社會(huì )保障IC卡到掛號處掛號。
2、醫生接診，開(kāi)住院通知書(shū)。
3、參保人員持住院通知書(shū)到所住醫院醫保辦審核登記，有社會(huì )保障IC卡的辦理《職工醫療保險住院確認單》，無(wú)社會(huì )保障IC卡的辦理《參保人員住院備案表》后，方可到住院處辦理住院手續
4、參保人員患不需住院治療但又需長(cháng)期服藥治療的特殊疾病，可到選定的醫療機構醫保辦（專(zhuān)科疾病到相應專(zhuān)科醫療機構醫保辦）填寫(xiě)《特殊門(mén)診治療申請單》，經(jīng)醫保局審批，辦理相關(guān)手續后，進(jìn)行門(mén)診治療。
特殊門(mén)診范圍：
�。�1）各種結核
�。�2）中風(fēng)后遺癥
�。�3）肝硬化
�。�4）血液透析、腹膜透析
�。�5）抗腫瘤免疫療法
�。�6）疑難重癥赴指定地區公立醫院門(mén)診確診。
特殊門(mén)診醫療期為三個(gè)月，醫療期滿(mǎn)后仍需要繼續進(jìn)行特殊門(mén)診治療的，須重新辦理有關(guān)手續。特殊門(mén)診治療期間用藥，應嚴格限定在符合治療特殊門(mén)診疾病的范圍內。
5、參保人員住院治療，處方量一次為三日量，最多不超過(guò)七日量。參保人員出院一般不予帶藥，特殊情況需帶藥時(shí)，急性病不超過(guò)三日量，慢性病不超過(guò)五日量。
6、參保人員住院治療或特殊門(mén)診治療期間用藥，經(jīng)治醫生應嚴格按照自治區基本醫療保險用藥范圍掌握。如因病情確需使用范圍以外藥品，經(jīng)治醫生必須征得患者本人或家屬簽字同意，方可使用。7、參保人員因病情所需轉往市外住院治療的，應填寫(xiě)《醫療保險異地轉院審批表》到所住醫院醫保辦備案，經(jīng)醫保局審批后方可轉院。轉出地限于北京和沈陽(yáng)兩地三級以上公立醫院。
五、報銷(xiāo)
�。ㄒ唬�、門(mén)診醫療費報銷(xiāo)：
1、個(gè)人帳戶(hù)記入標準：45周歲以下（含45周歲）的，按全年工資收入3%記入，45周歲以上按全年工資收入的3。5%記入，退休人員按照本人全年養老金的4%記入。
2、凡在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫療費，均可在不超過(guò)個(gè)人帳戶(hù)金額范圍內劃卡報銷(xiāo)。個(gè)人帳戶(hù)有余額的，可結轉下年繼續使用。
�。ǘ�、住院醫療費報銷(xiāo)：
1、在一個(gè)自然年度內第一次住院或第一次特殊門(mén)診治療，一、二、三級醫院的起付線(xiàn)（參保人員個(gè)人先自付的金額）分別為300、400、500元，第二次住院或第二次特殊門(mén)診治療起付線(xiàn)減半，第三次住院或第三次特殊門(mén)診治療不再設起付線(xiàn)。
2、在職職工住院或特殊門(mén)診治療，醫療費剔除不予報銷(xiāo)費用后，在起付線(xiàn)以上至20000元部分（含20000元），由統籌基金支付80%；20001元至40000元部分（含40000元），由統籌基金支付85%；40001元至50000元部分（含50000元）由統籌基金支付90%。退休人員、在職的文革基殘人員，統籌基金支付比例在上述基礎上分別提高3%。已退休的文革基殘人員、建國前退休工人，統籌基金支付比例比退休人員提高3%，基本醫療保險統籌基金最高支付限額為5萬(wàn)元。
3、參保人員發(fā)生超過(guò)基本醫療保險統籌基金最高支付限額（5萬(wàn)元）以上的醫療費，由社會(huì )醫療救助保險支付85%，最高支付限額為8萬(wàn)元。
4、床位費支付標準：一、二、三級醫院分別為10、20、25元/日。
5、藥品的報銷(xiāo)：執行《內蒙古自治區基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》甲類(lèi)藥品按比例報銷(xiāo)，乙類(lèi)藥品自負10%后，再按規定比例報銷(xiāo)。丙類(lèi)藥品不報銷(xiāo)。
6、參保人員異地轉院治療的，其發(fā)生的醫療費報銷(xiāo)時(shí)，剔除不予報銷(xiāo)費用后，個(gè)人先自負20%，剩余部分按規定辦法報銷(xiāo)。
7、住院醫療費按月收審。每月的`1日至10日，由單位專(zhuān)管人員（無(wú)單位的由本人或家屬）攜帶參保人員住院治療的所有手續和醫療保險卡，到醫保局辦理上月住院醫療費送審手續，經(jīng)審核完畢后予以報銷(xiāo)。
六、幾個(gè)具體問(wèn)題
�。ㄒ唬┰诜锹�(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構住院或在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構住院不能刷卡怎么辦？
參保人員如因病到非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構住院或在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構住院而不能刷卡者，須到醫保局審計監督科進(jìn)行登記、備案。醫療費結算時(shí)需提供《市本級參保人員住院備案表》、情況說(shuō)明書(shū)、單位證明和病歷復印件，否則，基本醫療保險基金不予支付其住院醫療費。
�。ǘ╅T(mén)診、急診急救費用怎么報銷(xiāo)？
1、將參保人員住院前2天發(fā)生的與本次住院疾病有關(guān)的門(mén)診檢查費納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。非持卡結算的，住院前2天發(fā)生的與本次住院疾病有關(guān)的門(mén)診檢查費和住院醫療費合并報銷(xiāo)；持卡結算的，需待該醫療機構結算完成后，由患者本人或親屬持住院前2天的醫療費單據到醫保局職工醫療保險科，按同類(lèi)人員基本醫療保險統籌基金最低支付比例報銷(xiāo)；
2、參保人員因急診急救在非定點(diǎn)醫療機構住院治療，必須在3日內告知醫保局審計監督科。醫療費結算時(shí)，需提供急診證明、病歷復印件、醫療費收據、醫療費用清單、單位證明、個(gè)人書(shū)寫(xiě)的情況說(shuō)明和社會(huì )保障IC卡。發(fā)生在赤峰市外的急診急救住院醫療費按市外轉院處理，并提供往返車(chē)票復印件。
�。ㄈ┰谖沂衅炜h區醫院的住院醫療費怎么報銷(xiāo)？
在我市旗縣區居住或工作的參保人員因病在選定的旗縣區醫院住院，應到當地醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行登記，醫療費結算時(shí)需提供具有當地醫療保險經(jīng)辦機構簽署意見(jiàn)的備案表、住院病歷復印件、診斷書(shū)、醫療費收據、醫療費用清單和社會(huì )保障卡。
�。ㄋ模⿲ψ≡后w檢是怎么規定的？
各定點(diǎn)醫療機構要堅決杜絕參保人員以住院的方式進(jìn)行健康體檢。參保人員住院體檢結果為陽(yáng)性（第一次發(fā)現），并繼續住院治療檢查結果為陽(yáng)性疾病的，基本醫療保險基金按規定支付其住院醫療費；檢查結果為陰性（復查結果與原檢查結果一致）或雖體檢結果為陽(yáng)性，但未繼續住院治療的（外轉就醫除外），基本醫療保險基金將不予支付其住院醫療費。
�。ㄎ澹┨厥忾T(mén)診費用是如何結算的？
參保人員在與醫保局聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行特殊門(mén)診治療時(shí)，須按小號住院管理，并在定點(diǎn)醫療機構直接結算醫療費。定點(diǎn)醫療機構要因病施治、合理檢查、合理用藥。不能在定點(diǎn)醫療機構直接結算醫療費的，結算時(shí)，需提供按小號住院的醫療費收據、醫療費用清單、特殊門(mén)診病歷本和社會(huì )保障IC卡。非聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫療機構原則上不再辦理特殊門(mén)診。（六）辦理轉診轉院有哪些規定？
1、轉診轉院的審批。參保人員由于本市技術(shù)和設備條件的限制而不能診治的危重疑難病癥可以轉診轉院。確需轉診轉院的，經(jīng)由定點(diǎn)醫療機構經(jīng)治醫生填寫(xiě)《醫療保險異地轉診轉院審批表》，科主任或專(zhuān)家會(huì )診同意，主管業(yè)務(wù)院長(cháng)審查簽字，醫保辦登記，連同轉院患者本人身份證復印件，報市醫保局職工醫療保險科批準后，方可轉診轉院。轉診轉院審批有效期為兩個(gè)月，轉往醫院只限于北京、沈陽(yáng)兩地的三級以上公立醫院。
2、異地轉診轉院的管理。參保人員在異地醫院住院3日內必須電話(huà)告知醫保局審計監督科，出院后，在醫療費用結算前，到審計監督科備案。醫保局對所有外轉人員的就醫情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監督，如發(fā)現弄虛作假者，將不予報銷(xiāo)醫療費，并按有關(guān)規定進(jìn)行處理，情節嚴重者將移交司法機關(guān)處理。
3、異地轉診轉院醫療費的結算。參保單位經(jīng)辦人員于每月10日之前將病歷復印件、醫療費收據、醫療費用清單、《赤峰市城鎮職工基本醫療保險轉外審批表》和社會(huì )保障IC卡送交醫保局職工醫療保險科。外轉就醫住院前五日內，與住院所治療疾病有關(guān)的門(mén)診檢查費按外轉住院標準報銷(xiāo)。手續不全、與本次住院無(wú)關(guān)或先就醫后辦手續所發(fā)生的費用不予報銷(xiāo)。
�。ㄆ撸┊惖鼐幼【歪t有哪些規定？
1、必須是長(cháng)期異地居住的退休人員和因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工才能辦理異地居住手續。
2、異地居住手續每年一月份和七月份集中辦理兩次，其余時(shí)間不再辦理。異地居住時(shí)間最短為一年，期間所的發(fā)生非異地居住醫療費不予報銷(xiāo)。異地居住人員因病住院3日內必須電話(huà)告知醫保局審計監督科。醫保局對異地居住人員就醫情況也要進(jìn)行實(shí)時(shí)監督。
3、異地居住人員所患疾病在選定的兩家定點(diǎn)醫療機構不能確診或確診后不能進(jìn)行有效治療的，可由定點(diǎn)醫療機構相關(guān)科室出具證明，主管院長(cháng)簽批同意后，轉往上級醫院進(jìn)行治療。其住院醫療費按市外轉院處理。
4、異地居住人員住院出院后，由單位經(jīng)辦人員（無(wú)單位的由本人或親屬）將有關(guān)資料送交醫保局審計監督科備案后，交職工醫療保險科結算費用。費用結算時(shí)需提供以下資料：《內蒙古赤峰市本級參保人員異地就醫定點(diǎn)醫療機構選擇登記表》復印件、病歷復印件、診斷書(shū)、醫療費收據、醫療費用清單和社會(huì )保障IC卡。
5、異地居住人員個(gè)人帳戶(hù)余額可以返現，時(shí)間為每年的第一季度，其余時(shí)間不予辦理。
黑龍江城鄉居民基本醫療保險制度 6
在日益增長(cháng)的醫療消費需求與基本醫療保險制度及其保障能力之間的矛盾日益突出的背景下，本文通過(guò)分析比較用人單位補充醫療保險的運作模式，提出補充醫療保險框架的構建模式，并對補充醫療保險基金的籌集渠道及費用支付的制約機制進(jìn)行了全面的分析，旨在促進(jìn)補充醫療保險制度的建立。
近年醫療保險制度改革過(guò)程中暴露出很多問(wèn)題。首先，由于基本醫療保險中“雙線(xiàn)”（起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)）的存在，引起群眾不安全感。其次，目前我國基本醫療保險存在“三個(gè)目錄”，即基本病種目錄、基本治療方法目錄、基本藥品目錄，防止資金濫用的同時(shí)也限制了人們的醫療消費水平。因此，在建立基本醫療保障體系外，推進(jìn)建立用人單位補充醫療保險制度顯得尤為迫切。
一、運作模式比較
�。ㄒ唬┢髽I(yè)（行業(yè)）補充醫療保險
這是由企業(yè)或行業(yè)舉辦的自愿性職工互助保險。隨著(zhù)社會(huì )醫療保險制度的改革，職工互助保障又在各地被大力倡導與推廣，形成了不同層次、不同覆蓋面的職工互助保障形式，企業(yè)（行業(yè)）補充醫療保險主要由工會(huì )組織出面舉辦，其具體運作本著(zhù)互助救濟的宗旨，著(zhù)眼于減輕職工的醫療費用負擔。目前我國很多地區都實(shí)行這種模式的補充醫療保險。例如《蘭州市城鎮企業(yè)職工補充醫療保險暫行辦法》中就規定：企業(yè)補充醫療保險費由企業(yè)自行管理，設立專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用。企業(yè)（行業(yè)）補充醫療保險在醫療保險改革中起到了緩解職工高額醫療費用的作用。但是，補充醫療保險放在企業(yè)或行業(yè)內部，各自為政，不符合保險的大數法則，其分散風(fēng)險、互助共濟的能力必然減弱。而且，企業(yè)（行業(yè)）補充醫療保險由工會(huì )自行組織，其公平性以及保險基金風(fēng)險控制能力，尚存在很大爭議。
�。ǘ┥鐣�(huì )性補充醫療保險模式
這種模式由社會(huì )保險機構對補充醫療保險基金統一管理，具有以下優(yōu)勢：第一，從資金籌集角度講，一方面，保險基金集中起來(lái)交由社保機構統一管理，符合大數法則；另一方面，保險基金當年結余的部分可以轉入下一年合并使用，這樣廣集基金，充分發(fā)揮了補充醫療保險的作用，更加適應市場(chǎng)化需求；第二，從成本角度講，社保機構管理保險基金，在監管基本醫療保險的同時(shí)，對補充醫療保險基金同步監管，避免機構重復設置，且工作量不會(huì )明顯增加。同時(shí)各地社保機構的從業(yè)人員經(jīng)費和事業(yè)經(jīng)費不再從保險費中提取，因此大大地節省成本；第三，從風(fēng)險角度講，社保機構擁有一支既懂醫又懂醫療保險政策的專(zhuān)業(yè)隊伍，保險基金安全系數相對較高，企業(yè)和職工都可以放心。
�。ㄈ┥虡I(yè)性補充醫療保險
這種模式由用人單位根據自愿原則向商業(yè)保險公司直接投保，將補充醫療保險完全市場(chǎng)化，因此商業(yè)醫療保險公司將承擔巨大風(fēng)險。據來(lái)自北京市的統計資料顯示，2004年全市各家商業(yè)保險公司所承擔企業(yè)補充醫療保險的平均賠付率在120%-150%之間，有的甚至超過(guò)了200%。造成這種結果的最直接的原因是商業(yè)保險公司缺乏對企業(yè)補充醫療保險足夠的風(fēng)險控制手段。補充醫療保險走市場(chǎng)化道路本身不是錯誤的選擇，但就目前我國商業(yè)保險市場(chǎng)不健全的條件而言，補充醫療保險采用這種商業(yè)化模式并不明智。
�。ㄋ模┥鐣�(huì )性補充醫療保險與商業(yè)性補充醫療保險相結合
在實(shí)踐中還有一種補充醫療保險兼顧社會(huì )性和商業(yè)性?xún)煞N模式，典型代表是廈門(mén)市。具體做法是，社保機構從參加基本醫療保險的職工保費中，提取一定的補充醫療保險費用，作為一個(gè)集體，以投保人的身份向商業(yè)保險公司購買(mǎi)保險。與單純的商業(yè)性補充醫療保險相比，這種由社保機構集體投保的方式分散了風(fēng)險。但這種做法中，保險費從基本醫療保險基金中提取的，凡是參加基本醫療保險的都要從中提取部分補充醫療保險保費，把補充醫療保險從自愿性變成了簡(jiǎn)單的“一刀切”。這一做法變相削弱了基本醫療保險的保費規模及風(fēng)險承擔能力；同時(shí)商業(yè)保險機構操作的補充醫療保險基金的當年結余部分不予以結轉，也就是說(shuō)這種模式下大量的補充醫療保險基金成為了年度性的，大筆基金因無(wú)法累積而流失，不能真正起到防患于未然的目的。目前我國補充醫療保險的定位是自愿性的，但是如果一味地放任不管將會(huì )導致其出現混亂局面，因此有必要構建一個(gè)基本框架，在這一框架下任企業(yè)自愿選擇。即是否投保由企業(yè)自主選擇，但一旦選擇投保就必須按照規定的模式進(jìn)行。通過(guò)上述分析比較，社會(huì )性補充醫療保險模式更符合我國現狀，且補充醫療保險是對基本醫療保險制度的重要補充，其性質(zhì)應當屬于“社會(huì )性”，因此，保險基金由社保機構進(jìn)行管理是符合補充醫療保險發(fā)展趨勢的。
二、基金籌集渠道分析
醫療保險基金的籌集遵循政府、用人單位和個(gè)人三方合理分擔的原則，補充醫療保險制度作為醫療保險制度的有機組成部分，亦應遵循此原則。三方合理分擔原則，對于政府而言，通過(guò)進(jìn)行適當補貼，有利于政府對醫療保險進(jìn)行宏觀(guān)調控和微觀(guān)指導，保證其醫療保險政策得到有效的貫徹執行；對于用人單位而言，為其職工支付醫療保險費有利于增強企業(yè)內部的凝聚力，同時(shí)通過(guò)交費，用人單位把一部分原本屬于自己承擔的社會(huì )責任轉交給社會(huì )，減輕了自身的負擔；對于個(gè)人而言，有利于增強個(gè)人自己保障的意識，體現了權利與義務(wù)對等的原則，避免醫療資源的浪費。
�。ㄒ唬┗饋�(lái)源及繳費辦法
補充醫療保險的基金來(lái)源應包括幾個(gè)方面，一是由用人單位按照一定比例提��；二是由參保職工分攤一定比例的基金數額；三是補充醫療保險基金的利息或投資所得；四是由政府補貼；五是其他應當納入補充醫療保險基金的資金，例如社會(huì )捐助。補充醫療保險基金的前兩項來(lái)源會(huì )遇到如何繳費的問(wèn)題。補充醫療保險基金既然由社保機構統一管理，那么我們認為最妥善的繳費辦法就是補充醫療保險與基本醫療保險同時(shí)收費。若用人單位不愿參加補充醫療保險時(shí)，應提前提出申請，社保機構只收基本醫療保險費，否則視為同意參加補充醫療保險。這種做法既符合補充醫療保險自愿參保的原則，又利于擴大補充醫療保險的覆蓋面。
�。ǘ┱a貼及優(yōu)惠政策
補充醫療保險制度建立的根本意義在于彌補基本醫療保險制度之不足，屬于政策性很強的集體福利性社會(huì )保障制度，應該享受?chē)邑斦�、稅收等方面的�?yōu)惠。政府補貼應當包括事前補和事后補兩部分。事前補是指政府每年按一定標準補貼補充醫療保險基金，例如可以按照每年每人30-40元的標準來(lái)補貼，保證補充醫療保險有充足的基金來(lái)源，確保醫療保險制度能順利進(jìn)行。但是醫療保險具有很強的不可預測性，因此補充醫療保險出現入不敷出的現象也是很正常的，如果不足部分由下一年順延報銷(xiāo)，僅靠企業(yè)的力量來(lái)支撐補充醫療保險是遠遠不夠的，這會(huì )打擊企業(yè)投保的積極性，不利于補充醫療保險工作的`展開(kāi)，因此政府對補充醫療保險的不足部分進(jìn)行適當補貼是很重要的，這就是所謂的事后補。至于補多少可以由政府根據財政情況和補充醫療保險的支出情況具體確定。為激發(fā)用人單位和個(gè)人參加補充醫療保險的積極性，政府可以對參保的用人單位和個(gè)人實(shí)行優(yōu)惠政策。對用人單位來(lái)講，補充醫療保險費在一定額度內（如工資總額的4%）可以列入成本或予以稅前列支；對個(gè)人繳納的補充醫療保險費部分不征收個(gè)人所得稅。
三、基金支付機制構建
�。ㄒ唬┗鹬Ц斗秶�
補充醫療保險支付范圍應包括起付線(xiàn)以下部分和封頂線(xiàn)以上部分，具體來(lái)講包括以下幾個(gè)方面：住院起付線(xiàn)以下部分、住院最高支付額以上部分、門(mén)診起付線(xiàn)以下部分以及門(mén)診最高支付限額以上部分。即凡是基本醫療保險不支付的部分補充醫療保險都可以報銷(xiāo)。參照基本醫療保險存在三個(gè)目錄，補充醫療保險的范圍也應包含三項：
�。�1）超封頂線(xiàn)以上的基本檢查、治療、用藥和服務(wù)的醫療費用；
�。�2）超基本用藥目錄的藥品費用；
�。�3）超基本診療項目的診療費用。
�。ǘ┗鹬Ц吨萍s機制
為預防形成新的超前醫療險費，建立補充醫療保險的費用制約機制尤為重要。主要有以下幾種辦法可以參考：第一，明確補充醫療保險基金與個(gè)人自付的比例，采用分段計算、累加支付的辦法。隨著(zhù)醫療費用上升，個(gè)人自付比例逐步加大，但應始終控制在20%-30%之間，對職工形成有效的約束的同時(shí)緩解職工繳費壓力；第二，像基本醫療保險一樣，補充醫療保險應根據當前醫療消費水平設置一道支付最高限額，促進(jìn)補充醫療保險基金的合理公平的利用；第三，在基本醫療保險的三個(gè)目錄之外可以再確定三個(gè)補充醫療保險的目錄，適當擴大補充醫療保險藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施的范圍，防止濫用。
�。ㄈ┡c大病醫療保險相結合
補充醫療保險制度并非大包大攬，對一般病種來(lái)講，人們合理的醫療消費都會(huì )控制在報銷(xiāo)上限范圍之內。但是，一旦碰到特殊的大病，需要采取特殊的、先進(jìn)的治療方法，或者需要長(cháng)期治療，就很可能會(huì )突破封頂線(xiàn)，再次成為人們的經(jīng)濟負擔。因此，有必要實(shí)現補充醫療保險與大病醫療保險制度的結合是十分必要的，具體是指大病醫療保險作為補充醫療保險的一種特殊方式存在，大病醫療保險可以直接利用補充醫療保險的基金，而無(wú)需另外籌集，也不必另設帳戶(hù)進(jìn)行管理。衛生行政主管部門(mén)可以根據實(shí)際情況確定大病的目錄，這些特殊病的門(mén)診或住院費用由基本醫療保險按比例支付后個(gè)人負擔比例部分，從補充醫療保險基金中再支付，支付比例也同于補充醫療保險，不同的是其年內累計最高支付額可以不封頂。用人單位補充醫療保險作為基本醫療保險制度的一種補充形式，滿(mǎn)足條件的用人單位要積極采取相應措施，完善補充醫療保險的實(shí)施及管理制度。社會(huì )保險部門(mén)也要與相關(guān)部門(mén)加強合作，為用人單位建立補充醫療保險提供強有力的支撐，切實(shí)促進(jìn)補充醫療保險的建立。
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