上海大病醫保新政策包括哪些
上海大病醫保新政策包括哪些內容呢?想必大家也很想了解吧，今天我們就一起來(lái)看看相關(guān)內容吧!
上海市城鄉居民大病保險辦法
第一條為進(jìn)一步完善本市城鄉居民醫療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫療費用負擔，依據《關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2015〕57號)，制定本辦法。
第二條參加本市城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉居民醫保”)的人員，適用本辦法。
第三條城鄉居民大病保險資金從城鄉居民醫�；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度進(jìn)行籌集，籌資標準定為當年城鄉居民醫�；鸹I資總額的2%左右，采取分期劃撥方式。
每年的實(shí)際籌資金額，由市人力資源社會(huì )保障局會(huì )同市財政局等部門(mén)根據本市經(jīng)濟發(fā)展水平、城鄉居民基本醫�；鸹I資情況、基本醫療保險報銷(xiāo)水平、大病保險補償標準及大病保險資金運行等情況測算確定，報市政府批準實(shí)施。
第四條參保居民因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執性精神病)所發(fā)生的醫療費用，納入城鄉居民大病保險范圍。
本市高等院校在校學(xué)生因患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫療費用，一并納入城鄉居民大病保險范圍。
第五條參保居民罹患上述大病后，在本市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構發(fā)生、符合本市基本醫療保險報銷(xiāo)范圍的費用，在基本醫療保險報銷(xiāo)后，參保居民在基本醫療保險政策范圍內個(gè)人自負的費用，納入城鄉居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷(xiāo)55%。
城鄉居民中已參加上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫療互助基金的，應先扣除互助基金支付部分。
由參保人員先墊付醫療費用，之后再向承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險機構申請大病補償，承辦的商業(yè)保險機構應及時(shí)為參保人員提供大病補償服務(wù)。
支持商業(yè)健康保險信息與基本醫保、醫療機構信息進(jìn)行必要的信息共享，加強與城鄉居民基本醫保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，逐步實(shí)現“一站式”即時(shí)結算服務(wù)。
第六條城鄉居民大病保險執行“社區定向轉診”制度�；妓念�(lèi)大病的參保人員因病情需要轉診治療的，須在社區衛生服務(wù)中心辦理轉診手續后，再到二、三級定點(diǎn)醫療機構就醫。
第七條本市通過(guò)政府招標，選定商業(yè)保險機構承辦城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險機構承辦城鄉居民大病保險的'保費收入，按照國家規定，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠政策。
堅持“公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用”的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序。上海保監局負責制定商業(yè)保險機構的資質(zhì)條件、大病保險基本服務(wù)標準、保險合同示范文本等。市人力資源社會(huì )保障局按照招標文件規定，通過(guò)規范程序，確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構，由醫保經(jīng)辦機構與中標的商業(yè)保險機構簽署保險合同，合同期限原則上不低于三年。
在正常招標不能確定承辦機構的情況下，由市人力資源社會(huì )保障局提出承辦機構的產(chǎn)生辦法，報市政府批準實(shí)施。
第八條城鄉居民大病保險遵循“收支平衡、保本微利”的原則，對年度資金盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險調節，商業(yè)保險機構盈利率控制在5%以?xún)�，具體通過(guò)招投標合同確定。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現超過(guò)合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫�；鸱颠�資金;因政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來(lái)虧損的，由城鄉居民基本醫�；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例，在保險合同中載明。
第九條相關(guān)部門(mén)要強化服務(wù)意識，各負其責，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人權益。市人力資源社會(huì )保障局要制訂落實(shí)本辦法的實(shí)施細則，建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按照合同要求，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。上海保監局要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管，依法查處違法違規行為。市財政局要會(huì )同相關(guān)部門(mén)落實(shí)利用城鄉居民基本醫�；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的財務(wù)列支和會(huì )計核算辦法，強化基金管理。市衛生計生委要加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構要切實(shí)加強參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)化、精細化管理優(yōu)勢，與相關(guān)政府部門(mén)密切配合，加強對相關(guān)醫療服務(wù)和醫療費用的監控，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
商業(yè)保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況，向社會(huì )公開(kāi)。
第十條各有關(guān)部門(mén)、單位要加強對城鄉居民大病保險政策的宣傳和解讀，使廣大群眾和社會(huì )各界充分了解、理解和支持這項改革，形成城鄉居民大病保險實(shí)施的良好環(huán)境。
第十一條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。
延伸閱讀：
一、上海大病醫療保險適用范圍
參加上海市城鎮居民基本醫療保險、享受居民大病保險待遇的參保人員適用本通知(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保居民”)。
二、居民大病保險的經(jīng)辦機構
(一)市醫療保險事業(yè)管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫保中心)受市人力資源和社會(huì )保障局(市醫療保險辦公室)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市人社局(市醫保辦))委托，通過(guò)市政府采購中心進(jìn)行公開(kāi)招標，確定承辦居民大病保險的商業(yè)保險機構;并由市醫保中心與商業(yè)保險機構簽訂居民大病保險委托合同，采用購買(mǎi)服務(wù)的方式實(shí)施居民大病保險。
(二)參保居民首次申請居民大病保險報銷(xiāo)時(shí)選定的商業(yè)保險機構，作為當年本人辦理居民大病保險醫療費用報銷(xiāo)的定點(diǎn)經(jīng)辦機構;一旦選定，年度內原則上不要更改。
三、居民大病保險的保障待遇
(一)根據《試行辦法》的規定，居民大病保險包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執性精神病)。
2015年9月1日起，上海市高等院校在校學(xué)生患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫療費用，一并納入居民大病保險范圍。
(二)參保居民患上述大病，在上海市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的、符合上海市基本醫療保險規定的個(gè)人自負部分，納入居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷(xiāo)50%。其中，參保居民中已參加上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫療互助基金的，應先扣除互助基金支付部分。
(三)居民大病保險的支付范圍、審核管理等參照上海市職工基本醫療保險門(mén)診大病的有關(guān)規定。
四、居民大病保險的報銷(xiāo)材料
(一)參保居民(不含高等院校在校學(xué)生)申請辦理居民大病保險報銷(xiāo)手續時(shí)，應當提供以下材料：
1.身份證(未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件)、《社會(huì )保障卡》(或《社會(huì )保障卡(醫療保險專(zhuān)用)》)
2.符合上海市醫療保險規定的醫療費用收據或上海市城鎮居民基本醫療保險報銷(xiāo)結算單
3.門(mén)急診病歷、出院小結、費用明細清單等有關(guān)資料
4.年度首次申請時(shí)需提供與社區衛生服務(wù)中心或社區家庭醫生建立簽約服務(wù)關(guān)系的協(xié)議書(shū)
5.如果委托他人辦理報銷(xiāo)事宜，被委托人在提供上述資料的同時(shí)，還應當提供被委托人的身份證。
(二)高等院校在校學(xué)生申請辦理居民大病保險報銷(xiāo)手續時(shí)，應當提供以下材料：
1.身份證(未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件)、學(xué)生證
2.醫療保障住院結算憑證
3.符合上海市醫療保險規定的醫療費用收據或上海市城鎮居民基本醫療保險報銷(xiāo)結算單
4.門(mén)急診病歷、出院小結、費用明細清單等有關(guān)資料
5.如果委托他人辦理報銷(xiāo)事宜，被委托人在提供上述資料的同時(shí)，還必須提供被委托人的身份證。
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