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復印病例委托書(shū)

時(shí)間:2020-12-20 16:29:13 委托書(shū) 我要投稿

復印病例委托書(shū)四篇

  復印病例委托書(shū) [篇1]

  委托人: xx-xx 身份證編號:

復印病例委托書(shū)四篇

  被委托人: xx-xx 身份證編號:

  本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫院xx科住院。因患病行動(dòng)不便,不能親自辦理病歷復印相關(guān)手續,特委托 汪xx 作為我的合法代理人全權代表我辦理相關(guān)事項, 對委托人在辦理上述事項過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任.

  委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

  委托人: xx-xx

  年3月xx日

  復印病例委托書(shū) [篇2]

  委托人姓名: 身份證號碼:

  受委托人姓名 與委托人關(guān)系: 身份證號碼:

  委托代辦事項權限:

  代理復印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。

  復印用途:

  □傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他: 本項委托授權的`有限期為:自簽署日至 年 月 日。

  委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效,如有不實(shí),本人承擔全部法律責任。

  委托人簽名: (簽字手。 受委托人簽名: (簽字手。

  年 月 日

 。ǜ 雙方身份證及關(guān)系證明復印件)

  復印病例委托書(shū) [篇3]

  我叫聯(lián)系電話(huà):年該院出院,因不能親自處理,現委托 ,身份證號: ,聯(lián)系電話(huà): 作為我的代理人前來(lái)復印本人病例,并授權其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書(shū),由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔。

  委 托 人:

  受委托人:

  年 月 日

  復印病例委托書(shū) [篇4]

  ___________________醫院:

  我是___________________________單位的職工,病案號__________,因患__________________________________在你院就醫。為核實(shí)我的患病情況,特委托xx-xxx-xx到貴院申請復印如下病歷資料(選擇的打“√”):

  1、門(mén)診(急診)病歷

  2、入院記錄

  3、出院記錄

  4、病理檢查報告

  5、 手術(shù)記錄

  6、醫囑單

  7、化驗單

  8、醫學(xué)影像檢查資料

  特此委托,請貴院予支持配合。

  委托人____________

  年 月 日

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