復印病例委托書(shū)四篇
復印病例委托書(shū) [篇1]
委托人: xx-xx 身份證編號:
被委托人: xx-xx 身份證編號:
本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫院xx科住院。因患病行動(dòng)不便,不能親自辦理病歷復印相關(guān)手續,特委托 汪xx 作為我的合法代理人全權代表我辦理相關(guān)事項, 對委托人在辦理上述事項過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人: xx-xx
年3月xx日
復印病例委托書(shū) [篇2]
委托人姓名： 身份證號碼：
受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：
委托代辦事項權限：
代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。
復印用途：
□傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的`有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名： （簽字手�。� 受委托人簽名： （簽字手�。�
年 月 日
�。ǜ� 雙方身份證及關(guān)系證明復印件）
復印病例委托書(shū) [篇3]
我叫聯(lián)系電話(huà)：年該院出院，因不能親自處理，現委托 ，身份證號： ，聯(lián)系電話(huà)： 作為我的代理人前來(lái)復印本人病例，并授權其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書(shū)，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔。
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
復印病例委托書(shū) [篇4]
___________________醫院:
我是___________________________單位的職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫。為核實(shí)我的患病情況，特委托xx-xxx-xx到貴院申請復印如下病歷資料（選擇的打“√”）：
1、門(mén)診（急診）病歷
2、入院記錄
3、出院記錄
4、病理檢查報告
5、 手術(shù)記錄
6、醫囑單
7、化驗單
8、醫學(xué)影像檢查資料
特此委托,請貴院予支持配合。
委托人____________
年 月 日
【復印病例委托書(shū)四篇】相關(guān)文章：
論文：病例報告寫(xiě)作09-04
檔案可以復印嗎03-11
如何維護復印機-復印機的保養技巧10-31
病例演講比賽技巧09-16
如何使用復印機-復印機的使用方法10-31
壓瘡臨床病例分析論文10-14
個(gè)人檔案可以復印嗎03-17
人事檔案可以復印嗎03-13
復印機的使用技巧10-31