科室質(zhì)量管理制度

　　在生活中，很多情況下我們都會(huì )接觸到制度，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線(xiàn)要求。那么制度的格式，你掌握了嗎？下面是小編為大家收集的科室質(zhì)量管理制度，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

　　為進(jìn)一步完善醫院質(zhì)量與安全管理長(cháng)效機制，加強對科室質(zhì)量與安全管理，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫療、護理、院感質(zhì)量的督導作用，實(shí)現質(zhì)量管理部門(mén)與臨床一線(xiàn)之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質(zhì)量管理水平，結合本院情況，制定本辦法。

　　一、適用范圍

　　本辦法適用于全院各臨床、醫技科室。

　　二、科室質(zhì)量與安全管理小組（統稱(chēng)“科室質(zhì)控小組”）

　　各科室質(zhì)控小組成員人數視科室具體情況自行確定�？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責任人，擔任科室質(zhì)控小組組長(cháng)，成員包括：科室副主任、護士長(cháng)、副護士長(cháng)、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò )員及其他有質(zhì)量管理能力且責任心強的人員。

　　三、質(zhì)控小組工作職責

　　1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量的第一責任者。

　　2、科室質(zhì)控小組在醫院質(zhì)量與安全管理委員會(huì )和相關(guān)職能部門(mén)的指導下，全面負責本科室的醫療、護理、院感質(zhì)量與安全管理工作，對本科室質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監控。

　　3、根據醫院質(zhì)量與安全管理要求，結合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)控小組年度活動(dòng)計劃和年終總結，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。

　　4、科室質(zhì)控小組活動(dòng)至少1次/月，全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環(huán)節，檢查本科診療常規、操作規范、規章制度各級人員崗位職責的落實(shí)情況，對存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實(shí)現持續改進(jìn)。

　　5、根據醫院下達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標與數據，并掌握和運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。

　　6、結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，按照國家診療規范，完善本科常見(jiàn)疾病診療、技術(shù)規范、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任到人。及時(shí)通報質(zhì)量管理信息，提高醫療質(zhì)量，保障患者安全。

　　7、認真落實(shí)醫院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，落實(shí)相關(guān)法律法規及各項核心制度，對科室醫護人員進(jìn)行醫療質(zhì)量與安全教育，提高醫護人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。

　　8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動(dòng)會(huì )，分析探討科室醫療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好記錄。

　　9、科室質(zhì)控小組活動(dòng)情況每月上報相關(guān)職能部門(mén)與質(zhì)管辦。

　　四、科室質(zhì)控小組活動(dòng)內容及要求

　�。ㄒ唬┗顒�(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外，定期召開(kāi)質(zhì)量與安全管理活動(dòng)討論至少1次/月。

　�。ǘ�）活動(dòng)的形式：運用pdca方法持續改進(jìn)質(zhì)量管理工作，采取現場(chǎng)評估、暗訪(fǎng)、抽查追蹤、訪(fǎng)視病人、查閱病歷等方式開(kāi)展活動(dòng)。

　�。ㄈ�）活動(dòng)的主要內容：

　　1、質(zhì)量與安全監測指標（日常工作量指標、住院患者相關(guān)指標、單病種質(zhì)量指標、合理使用抗菌藥物監測指標、醫院感染監測指標、各醫技科室專(zhuān)科質(zhì)量指標等）；

　　2、核心制度執行情況（醫療、護理核心制度）；

　　3、患者安全目標管理；

　　4、病案質(zhì)量管理；

　　5、合理用藥、合理用血、合理檢查；

　　6、臨床路徑及單病種管理；

　　7、醫療安全（不良）事件管理；

　　8、醫院感染管理；

　　9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過(guò)30天患者的管理、大額醫療費用患者的管理等。

　�。ㄋ模┗顒�(dòng)記錄及報告要求：

　　1、各臨床醫技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，必須嚴格按照《三級綜合醫院評審標準（20xx年版）》中有關(guān)本科室的各項評價(jià)標準要求，認真組織開(kāi)展實(shí)施。

　　2、科室質(zhì)控小組活動(dòng)討論的時(shí)間必須提前一天報告質(zhì)管辦以便督導或參與。

　　3、質(zhì)控活動(dòng)討論記錄格式及字體、字號排版嚴格按照要求統一排版（具體要求詳見(jiàn)附件）

　　五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò )員機制

　�。ㄒ唬┞�(lián)絡(luò )員產(chǎn)生：由科室主任、護士長(cháng)各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項業(yè)務(wù)、責任心強的醫師（技師）和護師擔任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò )員，并報相關(guān)職能部門(mén)和質(zhì)量管理辦公室備案。

　�。ǘ�）聯(lián)絡(luò )員的培訓：各科室主任、護士長(cháng)負責對科室聯(lián)絡(luò )員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動(dòng)的指導和培訓，質(zhì)管辦及各相關(guān)職能部門(mén)每年度組織1—2次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò )員業(yè)務(wù)能力培訓，培訓內容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)的內容、活動(dòng)方式、活動(dòng)的組織、日�；顒�(dòng)的記錄等方面。

　�。ㄈ�）聯(lián)絡(luò )員的職責：

　　1、在科室主任、護士長(cháng)的領(lǐng)導下開(kāi)展工作。

　　2、協(xié)助科室主任和護士長(cháng)，做好本科室各項醫療相關(guān)統計數據和指標的收集、匯總、分析工作。

　　3、協(xié)助科室做好醫院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價(jià)、分析和整改記錄工作。

　　4、協(xié)助科室做好上級衛生行政部門(mén)醫療質(zhì)量與安全檢查的迎接準備、配合實(shí)施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。

　　5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫療質(zhì)量與安全檢查工作，及時(shí)將科室管理或診療活動(dòng)中存在的問(wèn)題、對醫療質(zhì)量與安全管理的意見(jiàn)或建議反饋給質(zhì)管辦。

　　六、獎懲辦法

　�。ㄒ唬┛剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況是科室主任、護士長(cháng)任期考核的重要依據。

　�。ǘ�）對于科室管理規范，科室各項質(zhì)量與安全管理指標完成情況良好，綜合質(zhì)量目標管理考核成績(jì)突出，職能部門(mén)檢查成績(jì)突出，年度內無(wú)重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)開(kāi)展和報送及時(shí)、內容充實(shí)且緊扣質(zhì)量與安全主題的，每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò )員，并予以相應獎勵。

　�。ㄈ�）對于科室管理混亂，各項質(zhì)量與安全管理指標完成較差，綜合質(zhì)量目標管理考核成績(jì)排名靠后，職能部門(mén)檢查成績(jì)較差，年度內科室出現重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯的，科室質(zhì)控小組活動(dòng)開(kāi)展和報送不及時(shí)，甚至弄虛作假的臨床、醫技科室和護理單元，取消科室、護理單元、科主任、護士長(cháng)、聯(lián)絡(luò )員年度評優(yōu)評先資格，撤銷(xiāo)科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò )員資格，由科主任、護士長(cháng)重新指定。

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