市醫療保險處工作總結

　　市醫療保險處20xx年工作總結

　　20xx年，在市委、市政府和市人力資源和社會(huì )保障局的正確領(lǐng)導下，我處深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，按照建設人民滿(mǎn)意機關(guān)的要求，堅持人本理念，開(kāi)拓創(chuàng )新，強化管理，不斷提高醫療保障水平，強化基金監管措施，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，較好地完成了各項工作任務(wù)。

　　一、基本運行情況

　　(一)基本醫療

　　1、擴面。截止20xx年10月底，全市參加基本醫療保險的單位達****家，參保職工******人，其中新增參保*****人，占全年任務(wù)的***%。市本級參保單位****家，參�？側藬�******人，其中新增參保****人，占全年任務(wù)的***%。

　　2、征收。截止20xx年10月底，全市征收基本醫療保險費*****萬(wàn)元，占全年征繳任務(wù)的***%。市本級征收基本醫療保險費*****萬(wàn)元，占全年征繳任務(wù)的***%。

　　3、支付。截止20xx年10月底，全市參�；颊呦硎艽�遇*****人次，發(fā)生住院醫療費*****萬(wàn)元。住院醫療費中，統籌基金支付*****萬(wàn)元;患者政策內自負****萬(wàn)元;自費****萬(wàn)元，政策內報銷(xiāo)比例**%。市本級參�；颊叱鲈�*****人次，出院人員發(fā)生住院醫療費****萬(wàn)元，統籌基金支付****萬(wàn)元;患者政策內自負****萬(wàn)元，自費***萬(wàn)元，政策內報銷(xiāo)比例**%。

　　(二)生育保險

　　截止20xx年10月底，全市生育保險參保職工******人，其中新增參保*****人，占全年任務(wù)的***%。征收生育保險費****萬(wàn)元，完成全年征繳任務(wù)的***%。市本級生育保險參保職工*****人，其中新增參保****人，占全年任務(wù)的***%。征收生育保險費***萬(wàn)元，完成全年征繳任務(wù)的***%。

　　(三)城鎮居民醫保

　　目前，全市城鎮居民醫保參保人數******人(含登記參保人數)，完成全年目標任務(wù)的***%(居民醫保實(shí)行預繳制，擴面征繳工作已于上年度12月前全部完成)征收基金*****萬(wàn)元，占全年任務(wù)的***%。截止20xx年10月底，參�；颊叱鲈�*****人次，發(fā)生總醫療費****萬(wàn)元，統籌基金支付****萬(wàn)元，政策內自付****萬(wàn)元，自費****萬(wàn)元，報銷(xiāo)比例為**%。

　　二、所做的主要工作

　　1、大幅調整醫保待遇政策。為更好地落實(shí)中央、省醫改工作會(huì )議要求，進(jìn)一步提高我市醫療保障水平，我處對醫保待遇政策進(jìn)行了較大幅度調整。圍繞這一重點(diǎn)，我們一是扎實(shí)開(kāi)展前期籌備。組織了廣泛深入的政策調研，經(jīng)過(guò)認真測算，反復討論，擬定出調整草案，提交局黨組會(huì )議和市政府人社工作專(zhuān)題辦公會(huì )多次討論研究。二是大幅提高待遇水平。*月*日，待遇調整政策正式出臺，群眾醫保待遇水平較前大幅提高。職工醫保方面：在適當恢復起付線(xiàn)的基礎上，提高了住院報銷(xiāo)比例，在本統籌區內發(fā)生的住院費用，三級醫院報銷(xiāo)**%、二級醫院報銷(xiāo)**%、一級醫院(非藥品零差價(jià)醫院)報銷(xiāo)**%，分別提高了**個(gè)百分點(diǎn)、**個(gè)百分點(diǎn)、*個(gè)百分點(diǎn);大病互助費最高支付限額由**萬(wàn)元提高到**萬(wàn)元;取消惡性腫瘤患者省內轉診住院醫療費用首先自付*%的規定;將參�；颊咦≡呵叭�日門(mén)急診搶救費用納入報銷(xiāo)范圍。生育保險方面：提高定點(diǎn)醫療機構部分定額結算標準，提高幅度達**%，將新生兒醫療保健費從***元提高到***元，調整了妊娠期門(mén)診檢查費及門(mén)診人工流產(chǎn)費等支付標準。同時(shí)，政策還明確規定每?jì)赡陮κ斜炯壣�育保險參保女職工進(jìn)行一次免費婦科普查，實(shí)現了預防和治療的良好結合。城鎮居民醫療保險方面：提高住院報銷(xiāo)比例，一級醫院(含社區衛生服務(wù)中心)從**%提高到**%，二級醫院從**%提高到**%，三級醫院從**%提高到**%;全年累計報銷(xiāo)金額從*萬(wàn)元提高到*萬(wàn)元;將符合計生政策的生育住院醫療費、計生手術(shù)并發(fā)癥住院醫療費納入報銷(xiāo)范圍。三是全面鋪開(kāi)政策宣傳。針對政策調整內容，我們在**日報、晚報、新聞頻道、圖文頻道、**廣播電臺等多家媒體開(kāi)展了綜合報道。

　　2、繼續運行“大醫�！本W(wǎng)絡(luò )系統。根據中央和國務(wù)院醫改工作要求，20xx年，我省將就醫“一卡通”問(wèn)題納入醫藥衛生體制改革重點(diǎn)內容，并在全省范圍內建立了統一的網(wǎng)絡(luò )平臺，即“大醫�！本W(wǎng)絡(luò )系統，確保了醫療保險異地就醫結算、醫療費用即時(shí)結算和就醫購藥一卡通。

　　3、切實(shí)加強基金監督管理。今年來(lái)，我們把醫�；�金使用監管擺在更加突出的位置，從醫、保、患三方面入手，用更開(kāi)拓的思維、更細致的工作確�；�金的合理有效使用。一是加強定點(diǎn)醫療機構監管。一直以來(lái)，我們不斷加強對定點(diǎn)醫療機構和協(xié)議藥店的監管，維護醫保政策的嚴肅性，確�；�金平穩運行。工作中，我們在堅持日常查房查

　　床和交叉檢查的同時(shí)，不斷改進(jìn)方式，利用節假日、晚間等時(shí)段進(jìn)行突擊檢查，此外，我們加大依社會(huì )舉報查處的力度。二是規范內部經(jīng)辦管理服務(wù)。始終堅持收支兩條線(xiàn)、專(zhuān)戶(hù)儲存、專(zhuān)款專(zhuān)用，嚴禁基金挪用。堅持內審制度，確保內審率達到**%以上，堅決拒付不符合支付項目和標準的費用，嚴禁基金濫支付行為。進(jìn)一步規范了經(jīng)辦流程。三是突出維護醫�；颊邫嘁�。增強參保病人的維權意識，要求醫生盡可能使用目錄內的藥品，同時(shí)自費藥品需經(jīng)本人或家屬同意方可使用。在所有定點(diǎn)醫療機構醫保辦、費用結算窗口懸掛了醫保監督牌，公布了舉報電話(huà)，參�；颊邔τ谶`反醫保政策的醫療行為可以隨時(shí)舉報，這樣，對于規范醫生處方行為、促進(jìn)合理用藥、控制藥品費用的增長(cháng)起了較好的作用。

　　4、不斷提升經(jīng)辦服務(wù)能力。我們以創(chuàng )建活動(dòng)為契機，結合深入推進(jìn)滿(mǎn)意政府建設工作、行政責任制建設活動(dòng)及行風(fēng)建設等主題活動(dòng)，努力加強干部隊伍建設，不斷提高服務(wù)意識和服務(wù)質(zhì)量。一是加強制度建設。進(jìn)一步完善了包括辦事公開(kāi)、服務(wù)承諾、首問(wèn)負責等制度，實(shí)行業(yè)務(wù)制度化辦理、規范化運作，進(jìn)一步提高辦事效率。二是提高經(jīng)辦能力。認真組織窗口經(jīng)辦人員學(xué)習科學(xué)發(fā)展觀(guān)，提高經(jīng)辦人員綜合素質(zhì)，增強服務(wù)意識。多次舉辦窗口工作人員業(yè)務(wù)知識競技活動(dòng)，組織他們積極參與局里業(yè)務(wù)知識競賽，及時(shí)學(xué)習掌握新政策、新業(yè)務(wù)，提高窗口業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力。三是改善服務(wù)環(huán)境。及時(shí)更新窗口信息牌匾，添置窗口信息顯示屏，統一窗口工作人員著(zhù)裝等，扮靚窗口工作環(huán)境，為群眾提供一個(gè)舒適的辦事窗口，維護醫保良好形象。四是狠抓廉政建設，防范廉政事故的發(fā)生。市本級還專(zhuān)門(mén)出臺了工作人員行為規范“八個(gè)不準”，對單獨開(kāi)展

　　監督檢查、利用職務(wù)之便索拿卡要、在醫院藥店投資入股及其他不文明的日常行為明令禁止。

　　目前，醫療保險工作中存在的一些不容忽視的問(wèn)題：一是基金支付壓力大。目前，由于醫療保險費征繳基數不規范和醫療保險待遇政策的調整，導致基金征繳的增幅與基金支出的漲幅不相適應。二是城鎮居民醫保與新農合制度沖突越發(fā)激烈。城鎮居民醫保和新農合的制度沖突已經(jīng)延續多年，交叉覆蓋、無(wú)序競爭愈演愈烈，在一定程度上影響了兩項制度的健康發(fā)展，一體統籌的內在需求非常強烈。三是醫療服務(wù)行為有待進(jìn)一步規范。雖然我們加大了對定點(diǎn)醫療機構的監管力度，但個(gè)別定點(diǎn)醫療機構仍然存在虛構檢查、虛構治療和掛床住院等違規行為，難以規范到位。

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