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長(cháng)沙職工基本醫療保險管理辦法
醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會(huì )保險制度。通過(guò)用人單位與個(gè)人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經(jīng)濟補償。以下小編為大家整理了長(cháng)沙職工基本醫療保險管理辦法的相關(guān)內容，希望對大家有所幫助！
一、總則
1、為維護職工的合法權益，保障職工的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》及國家有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本辦法。
2、本辦法適用于本市行政區域內職工基本醫療保險的征繳、管理及相關(guān)活動(dòng)。
3、職工基本醫療保險水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應。
4、任何組織和個(gè)人必須遵守國家基本醫療保險的規定，對違反基本醫療保險法律、法規和規章的行為，有權檢舉和控告。
二、組織機構
第五條職工基本醫療保險工作由市、縣(市)社會(huì )保險行政部門(mén)管理。市、縣(市)醫療保險經(jīng)辦機構負責基本醫療保險基金收支、管理。區社會(huì )保險行政部門(mén)協(xié)助市本級社會(huì )保險行政部門(mén)管理職工基本醫療保險工作。區醫療保險經(jīng)辦機構協(xié)助市社會(huì )保險經(jīng)辦機構經(jīng)辦基本醫療保險工作。
1、社會(huì )保險行政部門(mén)的主要職責：
(一)編制職工基本醫療保險發(fā)展規劃。
(二)貫徹職工基本醫療保險法律、法規和規章，制定有關(guān)配套辦法。
(三)會(huì )同有關(guān)部門(mén)審核基本醫療保險基金預決算，對基本醫療保險基金的收支、管理等情況進(jìn)行監督。
(四)對執行職工基本醫療保險法律、法規和規章情況進(jìn)行監督、檢查。
(五)統籌地區人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)按照工作職責及時(shí)公開(kāi)醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位應具備的條件，制定醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位評估規則和程序。
(六)會(huì )同發(fā)展改革、衛生計生、食品藥品監督等部門(mén)監督、檢查基本醫療保險協(xié)議管理醫療機構和協(xié)議管理藥品經(jīng)營(yíng)單位的收費標準及醫療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。
(七)統籌地區人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)根據社會(huì )保險法等相關(guān)法律法規的規定，可以通過(guò)調查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機構和協(xié)議管理的醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位執行醫療保險政策法規、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監管制度落實(shí)情況進(jìn)行監督檢查。發(fā)現違法違規行為的，應提出整改意見(jiàn)，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門(mén)職責的，移交相關(guān)部門(mén);涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)。
2、社會(huì )保險經(jīng)辦機構的主要職責：
(一)負責基本醫療保險基金的籌集、支付和管理。
(二)編制基本醫療保險基金預決算，上報基本醫療保險的各類(lèi)財務(wù)、統計報表。
(三)負責與醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂基本醫療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權利和義務(wù)。
(四)配合有關(guān)部門(mén)對基本醫療保險協(xié)議管理醫療機構和協(xié)議管理藥品經(jīng)營(yíng)單位的收費標準及醫療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監督、檢查。
(五)負責有關(guān)基本醫療保險的咨詢(xún)、查詢(xún)等服務(wù)工作。
(六)審查用人單位和參保人員參加基本醫療保險情況。
3、市、縣(市)設立由政府有關(guān)部門(mén)、用人單位、醫療機構、工會(huì )代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的基本醫療保險基金監督組織，對基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )監督。
4、統籌地區設立醫療保險經(jīng)辦機構。醫療保險經(jīng)辦機構根據工作需要，經(jīng)所在地的社會(huì )保險行政部門(mén)和機構編制管理機關(guān)批準，可以在本統籌地區設立分支機構和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。
醫療保險經(jīng)辦機構的人員經(jīng)費和經(jīng)辦醫療保險發(fā)生的基本運行費用、管理費用，由同級財政按照國家規定予以保障。
5、醫療保險經(jīng)辦機構通過(guò)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、統計、調查獲取基本醫療保險工作所需的數據，有關(guān)單位和個(gè)人應當及時(shí)、如實(shí)提供。工商行政管理部門(mén)、民政部門(mén)和機構編制管理機關(guān)應當及時(shí)向社會(huì )保險經(jīng)辦機構通報用人單位的成立、終止情況，公安機關(guān)應當及時(shí)向社會(huì )保險經(jīng)辦機構通報個(gè)人的出生、死亡以及戶(hù)口登記、遷移、注銷(xiāo)等情況。
6、發(fā)展改革、衛生計生、財政、食品藥品監督、公安、民政、工商、審計等部門(mén)按照各自職責，協(xié)同做好職工基本醫療保險工作。
三、基本醫療保險費繳納
1、企業(yè)(包括各種所有制和組織形式的企業(yè))、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)、外地駐長(cháng)單位(以下統稱(chēng)用人單位)及其職工(以下統稱(chēng)單位參保人員)，都要按照規定共同繳納基本醫療保險費。
用人單位按全部職工工資總額的8%繳納基本醫療保險費，職工個(gè)人按本人月工資的2%繳納基本醫療保險費。職工本人月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按60%核定個(gè)人繳費基數;超過(guò)300%的，按300%核定個(gè)人繳費基數。
當個(gè)人繳費基數之和大于用人單位全部職工工資總額時(shí)，以個(gè)人繳費基數之和作為單位繳費基數。
2、靈活就業(yè)人員(包括就業(yè)年齡范圍內無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員)可以參加統籌地區的職工基本醫療保險。來(lái)長(cháng)流動(dòng)就業(yè)的外地戶(hù)籍靈活就業(yè)人員參加我市企業(yè)職工基本養老保險并按時(shí)足額繳費的，可以在企業(yè)職工基本養老保險參保統籌區參加我市職工基本醫療保險，按照國家、省、市關(guān)于流動(dòng)就業(yè)人員基本醫療保險關(guān)系轉移接續業(yè)務(wù)經(jīng)辦規定提供轉出地出具的參保(合)憑證及相關(guān)證明材料，辦理基本醫療保險轉移手續。
以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫療保險的，由個(gè)人按上年度全省在崗職工月平均工資的60%為繳費基數，按統籌地區用人單位費率的70%繳納基本醫療保險費。
靈活就業(yè)人員參加職工基本醫療保險后，參保人員需要停止參保的，應及時(shí)辦理停保手續。
3、領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員繳納基本醫療保險費與大病醫療互助費按失業(yè)保險有關(guān)規定執行。
4、按本辦法參加了職工基本醫療保險的用人單位和參保人員均應同時(shí)參加大病醫療互助，實(shí)行統一的管理辦法與結算年度。大病醫療互助費根據全市統一規定標準由單位參保人員、靈活就業(yè)參保人員按年度一次性繳足。其中，單位在職人員和退休人員大病醫療互助費從其應劃入的基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)金額中抵扣，靈活就業(yè)參保人員按年度一次性繳足。
5、用人單位應當自行申報、按時(shí)足額繳納社會(huì )保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應當繳納的社會(huì )保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納社會(huì )保險費的明細情況告知本人。
靈活就業(yè)參保人員可以直接向社會(huì )保險費征收機構繳納基本醫療保險費。
6、單位參保人員、靈活就業(yè)參保人員累計繳費年限男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年(2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或者工作年限，視同基本醫療保險繳費年限)，本省實(shí)際繳費年限不低于10年，且達到國家法定正常退休年齡的退休人員(男滿(mǎn)60周歲，女干部滿(mǎn)55周歲，女工人滿(mǎn)50周歲)，不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。
單位參保人員、靈活就業(yè)參保人員不足最低繳費年限的(包括不足實(shí)際繳費年限)，分別按規定的繳費基數和繳費比例一次性補繳或參照在職人員繳費標準繼續繳費至最低年限后，才能享受退休人員基本醫療保險待遇。未一次性補足的，可繼續按在職人員政策繳費并享受待遇至規定年限。
符合前款要求不再繳納基本醫療保險費享受退休人員基本醫療保險待遇的人員，按年度繳納大病醫療互助費，參加大病醫療互助，方可享受大病醫療互助待遇。
7、用人單位破產(chǎn)、注銷(xiāo)時(shí)，應當依法清償欠繳的基本醫療保險費。
8、用人單位繳納的基本醫療保險費按下列渠道列支：
(一)國家機關(guān)、財政補助的社會(huì )團體和事業(yè)單位納入財政預算，在單位綜合財政預算中列支。
(二)非財政補助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支。
(三)企業(yè)計入生產(chǎn)成本。
9、提倡和鼓勵社會(huì )各界捐助基本醫療保險基金，支持發(fā)展醫療保險事業(yè)。
四、職工基本醫療保險基金
1、職工基本醫療保險基金實(shí)行城區統籌和縣(市)統籌，逐步實(shí)現省級統籌。
基本醫療保險基金通過(guò)預算實(shí)現收支平衡，縣級以上政府在基本醫療保險基金出現支付不足時(shí)，給予補貼。
2、基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構成，統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)應分開(kāi)運行，分別核算，不得互相擠占。
3、社會(huì )保險經(jīng)辦機構為下列參保人員建立個(gè)人賬戶(hù)。
(一)按時(shí)足額繳納基本醫療保險費的單位參保人員。
(二)符合第十七條規定的退休參保人員。
第二十四、參保人員個(gè)人賬戶(hù)由以下三部分組成：
(一)個(gè)人繳納的基本醫療保險費的2%劃入部分。
(二)基本醫療保險統籌基金按不同年齡段劃入的部分：
1.45周歲以下(含本數)的按本人繳費基數的0.7%劃入;
2.45周歲以上到退休前的按本人繳費基數的1.2%劃入;
3.退休人員按規定基數的4%劃入。單位退休人員以用人單位上年度職工月平均繳費基數為個(gè)人賬戶(hù)劃入基數;靈活就業(yè)退休人員以上年度全省在崗職工平均工資的60%為個(gè)人賬戶(hù)劃入基數;提留了醫療保險費的改制破產(chǎn)單位退休人員以上年度全省在崗職工平均工資為個(gè)人賬戶(hù)劃入基數。上述退休人員本人養老金高于個(gè)人賬戶(hù)劃入基數的，以本人養老金為個(gè)人賬戶(hù)劃入基數。
(三)個(gè)人賬戶(hù)儲存額的利息收入。
4、參加職工基本醫療保險的人員可以使用個(gè)人賬戶(hù)的資金支付下列費用：
(一)在協(xié)議管理醫療機構就醫發(fā)生的、屬于個(gè)人負擔的醫療費用;
(二)在協(xié)議管理醫療機構預防接種和體檢的費用;
(三)在協(xié)議管理藥品經(jīng)營(yíng)單位購買(mǎi)藥品及醫療用品的費用;
(四)需個(gè)人繳交的大病醫療互助費等費用;
(五)個(gè)人商業(yè)健康保險和意外傷害保險;
(六)其他符合國家、省、本市規定的費用。
個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息為參保人員個(gè)人所有，可結轉使用和依法繼承，一般不得提取現金。
5、基本醫療保險費扣除劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分，構成基本醫療保險統籌基金。大病醫療互助費全部進(jìn)入大病醫療互助基金。
6、基本醫療保險設置基本醫療保險統籌基金起付標準、基本醫療保險統籌基金最高支付限額和大病醫療互助基金最高支付限額。
一個(gè)結算年度內，醫療保險基金最高支付限額為30萬(wàn)元，其中基本醫療保險統籌基金最高支付限額12萬(wàn)元，大病醫療互助基金最高支付限額為18萬(wàn)元，支付段為超過(guò)基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分至30萬(wàn)元。
參保人員住院起付標準為：一類(lèi)收費標準醫療機構900元;二類(lèi)收費標準醫療機構650元;三類(lèi)收費標準醫療機構(含鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)機構)480元。參保人員在一個(gè)結算年度內多次住院的，起付標準逐次降低，第二次住院按規定住院起付標準的50%計算，第三次及以上住院按規定住院起付標準的30%計算。
7、基本醫療保險統籌基金用于支付規定的住院、急診搶救費用、特殊病種門(mén)診的醫療費用及參保人員健康管理費用支出。大病醫療互助基金用于支付超過(guò)基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用及大病保險特殊藥品費用。
8、基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。
基本醫療保險基金不計征稅、費，個(gè)人繳納的基本醫療保險費不計征個(gè)人所得稅。
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