總額預付制與醫院醫保管理論文
預付制是由醫療保險機構與醫院協(xié)商確定每個(gè)醫院年度支付費用的總預算，這種付費方式對醫院服務(wù)量方面有高度的控制權，醫院的預算額度一旦確定，醫院的收入就不能隨著(zhù)服務(wù)量的增加而增加，所以能較好地控制醫療費用總量，促使醫院在收入總量固定的條件下，降低服務(wù)成本，提高資源使用率。但也可能阻礙醫療技術(shù)的更新與發(fā)展，容易降低醫院提供服務(wù)的積極性和主動(dòng)性，導致服務(wù)數量減少，服務(wù)強度和服務(wù)質(zhì)量下降。因此，通過(guò)預算管理、總額控制、支付方式對醫療保險基金實(shí)行目標管理，發(fā)揮醫保付費方式對醫療服務(wù)管理和費用控制的制約作用。法控制成本，導致醫院或醫生拒收疑難重癥病人。醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值不能體現，病人住院難的問(wèn)題會(huì )愈加突出，同時(shí)會(huì )引發(fā)更多的醫患矛盾與社會(huì )矛盾。
1存在問(wèn)題
1.1抑制了新技術(shù)、新項目的發(fā)展妨礙了醫療技術(shù)的進(jìn)步總額指標太緊，與臨床實(shí)際需要的費用相差太大，造成降低服務(wù)標準來(lái)降低服務(wù)成本，使總額控制不超標。由于醫保報銷(xiāo)目錄不斷增多，報銷(xiāo)范圍不斷擴大，報銷(xiāo)比例盲目提高，對新技術(shù)和貴重藥品、高值耗材的使用要求不斷增多。而總額預付指標測算對于此類(lèi)項目的考慮較少，同時(shí)為了節約成本會(huì )在不同程度上限制對高值耗材的使用，對重癥、疑難病人會(huì )通過(guò)采取往上級醫院轉診的方式來(lái)降低均次費用，抑制了新技術(shù)、新項目的發(fā)展，妨礙了醫學(xué)科學(xué)技術(shù)的`進(jìn)步與應用。
1.2推誘危重和高費用醫保病人住院難的問(wèn)題愈加突出費用控制對保證醫療服務(wù)質(zhì)量的挑戰較大，為降低總額費用，會(huì )出現降低住院標準、分解住院、重癥患者無(wú)法住院治療等現象。單純地使用總額控制并不能達到規范醫療服務(wù)行為的效果，由于總額被固定，醫院為爭取利潤最大化。
1.3過(guò)度用藥、過(guò)度檢查屢見(jiàn)不鮮“看病貴”的問(wèn)題依然凸顯目前，醫�；鹬С龃蠓岣叩耐瑫r(shí)，醫療費用也快速上漲，由此大大抵消了待遇提高和基金支出的正效用，“看病貴”的問(wèn)題依然凸顯，以致部分患者難以感受到醫保的實(shí)惠。醫療機構過(guò)度控費而導致醫療服務(wù)提供不足，醫療服務(wù)質(zhì)量下降。因此，必須強化醫保管理對醫療服務(wù)的監控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按總額預付方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。
2加強管理完善措施
2. 1科學(xué)預算指標提高制定指標的科學(xué)性，對歷年醫療費用進(jìn)行詳細的數據分析、模擬測算，將門(mén)診人頭增長(cháng)率、住院人頭增長(cháng)率和住院均次費用前3年平均增長(cháng)率作為計算當年預期增長(cháng)幅度的核心指標。醫院根據總額指標確定控費目標，結合自身特點(diǎn)，主動(dòng)采取多種措施進(jìn)行控費，對總額、均次費用、藥占比、材料比進(jìn)行細化管理。
2. 2制定控費目標對日常醫療服務(wù)行為、年終醫療費用清算、年度醫保工作情況進(jìn)行管理。院部把在年初確定的指標分攤到每個(gè)月，實(shí)行月考核、季平衡、年總結的考核辦法及獎懲措施。對醫療費用發(fā)生、預算總額使用等情況，采取逐月通報、按季分析、年度比較，實(shí)行動(dòng)態(tài)掌握，在保證醫療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)避免出現拒收、推誘病人等現象，減少醫患矛盾。
2. 3組織落實(shí)措施健全管理體系，完善考核指標。一是醫保辦每月對各臨床科室的醫保指標進(jìn)行統計分析，及時(shí)將統計結果上報給院領(lǐng)導并在內網(wǎng)上通報，同時(shí)對超支科室按超支部分的8%進(jìn)行扣款，這樣使每個(gè)科室和每位醫生認識到控費是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標管理。二是按照“公開(kāi)透明”的原則，組織醫院分管院長(cháng)、醫保辦負責人進(jìn)行培訓及專(zhuān)題講座。定期召開(kāi)醫保工作會(huì )議，通過(guò)院晨會(huì )、OA網(wǎng)等方式及時(shí)傳達醫保會(huì )議精神。針對性地對相關(guān)科室進(jìn)行督促、指導，普及醫�？刭M技巧，協(xié)調解決醫保工作中遇到的難點(diǎn)問(wèn)題，分析原因，改進(jìn)措施。三是雙管齊下加強醫保管理。一方面本著(zhù)“合理用藥、規范用藥”的原則，加強對各藥品用量的監控，藥劑科、監察處每月對使用前10位的藥品進(jìn)行通報，嚴控抗生素的合理使用。強化“三合理”，對不合理的輔助用藥堅決停用，對使用不合理用藥的醫生進(jìn)行懲罰;一方面加大對高值耗材審批，增加對職工醫保藥品+材料均次費用的絕對值的考核，提高科室收入含金量和收支結余，使醫保超支調控在合理范圍內，讓有限的醫�；鸢l(fā)揮更好的效益。
3.實(shí)踐與探索
3.1轉變觀(guān)念
調整思路總額預付實(shí)施之前，保醫療費用結算實(shí)行按服務(wù)項目付費的后付制，于醫療機構的資金來(lái)源于藥品、材料加成和診療服務(wù)收入，為了自身生存和發(fā)展，醫療費用原則上是能超則超，而醫�；鹩质怯邢薜�，形成了醫療機構與醫保經(jīng)辦機構利益博弈的陣勢，其結果往往是兩敗俱傷。支付方式調整為總額預付后，醫療機構提供醫療服務(wù)發(fā)生的醫療費用一旦超出費用總額，就得由醫療機構承擔全部費用，而得不到任何補償。在這種形勢下，醫院要轉變觀(guān)念，調整經(jīng)營(yíng)管理思路，做到在思想上適應醫保支付方式的體制改革。
3.2加強管理
提升質(zhì)量醫院既要認真執行基本醫療保險服務(wù)的有關(guān)規定，在醫療質(zhì)量和特色上下功夫，也要堅持“三合理”的治療原則，杜絕過(guò)度醫療行為，提供誠信服務(wù)�？傤~控制簡(jiǎn)單易行，更能避免分解住院及降低住院標準的情況，只有這樣才能將醫保工作的全過(guò)程實(shí)行質(zhì)量標準化管理，才能合理控制費用。
3. 3強化監督
提升內涵由于醫保預付制有很強的計劃性，而醫療機構提供服務(wù)有許多不確定因素存在，要想完成醫�？傎M用的指標控制，又不能因為醫保費用的約束而影響醫療質(zhì)量，進(jìn)而帶來(lái)醫療安全隱患，誘發(fā)醫療糾紛，必須進(jìn)一步加強醫保費用的監控，確保診療規范和患者利益，避免臨床科室和醫務(wù)人員為控制醫保指標而減少必要的診療項目和用藥，而真正減少過(guò)度醫療和高額費用，以使患者得到相對合適、價(jià)廉和質(zhì)優(yōu)的服務(wù)。
3.4掌握原則
提升服務(wù)現代醫療服務(wù)最需掌握的原則，你提供的不一定是最好的技術(shù)，但要是最合適的技術(shù);在總額預付管理進(jìn)入良好的狀態(tài)時(shí)，醫務(wù)人員要學(xué)習掌握一些醫藥經(jīng)濟學(xué)的知識，既為病人看好病，也為病人管好錢(qián)。要不斷宣傳和建立正確的醫療消費觀(guān)，人的醫療需求和醫療技術(shù)的發(fā)展是無(wú)限的，但人的生命和醫療費用是有限的，有限的服務(wù)是醫療保障的常態(tài)，合理使用醫療費用的最終目的是為了保護參�；颊叩母纠�。
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