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DRGS在職工基本醫療保險總額預付的作用
為解決基本醫療保險運行過(guò)程中出現的次均費用持續大幅增長(cháng)、醫;鹈媾R超支等問(wèn)題,國內在許多城市如北 京等多地開(kāi)展總額預付試點(diǎn)改革工作,取得了一定的成效。下面是小編搜集整理的相關(guān)內容的論文,歡迎大家閱讀參考。
摘要:醫療保障關(guān)系到國際民生的大事,是比較復雜的社會(huì )保障任務(wù),在醫療保險管理領(lǐng)域引入DRGS可以促進(jìn)支付方式改革更趨于精細化管理,醫療保險經(jīng)辦機構可進(jìn)一步完善管理體系,醫療機構可更好的建立內部的費用約束機制。DRGS作為住院指標測算體系的技術(shù)支持,使總額預付政策的推行更加合理。
關(guān)鍵詞:DRGS;分組;職工基本醫療保險;總額預付
1.醫療保險費用支付是醫療保險的重要內容,是醫療保險運行體系中的重要環(huán)節,也是醫療保險最重要和最基本的職能之一,關(guān)系到醫療保險各方利益,是能否真正發(fā)揮醫療保險功能的關(guān)鍵環(huán)節。目前醫療保險費用主要有三種支付方式,即按服務(wù)項目支付(feeforservice);基于診斷相關(guān)組的預付費制度(diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem,DRGs-PPS)[1-3];總額預付(globalbudg-et)。任何一種支付方式都有利有弊,在實(shí)際應用中也各有千秋。一個(gè)好的支付方式可以改變供需雙方行為,既能把醫療費用的增長(cháng)控制在合理的范圍內,又能激勵醫療服務(wù)機構提高服務(wù)效率,減少誘導需求,滿(mǎn)足患者對醫療服務(wù)的需求,減少道德風(fēng)險,促使醫療保險與醫療服務(wù)健康協(xié)調地發(fā)展。目前農墾總局職工基本醫療保險實(shí)施的支付方式是總額預付方式?傤~預付是將醫療保險基金收支預算管理與醫療保險制度改革相結合,以年度基金支出總預算為基礎,根據為參保人員服務(wù)的數量和質(zhì)量確定定點(diǎn)醫療機構年度總額預付指標。如何科學(xué)合理地測算總額預付指標,是平穩推行總額預付政策的關(guān)鍵一環(huán)。DRGS作為住院指標測算體系的技術(shù)支持,發(fā)揮了重要作用。
2.在指標測算單純對定點(diǎn)醫療機構住院的次均費用、藥品耗材占比等指標進(jìn)行與同級同類(lèi)定點(diǎn)醫療機構的橫向比較、與自身歷史同期數據的縱向比較,難以考慮住院收治病種的差異,從而影響了指標測算的科學(xué)性。病種不同、疾病復雜程度不同、治療難異程度不同、住院天數和消耗不同,費用就會(huì )產(chǎn)生差異。例如,以收治老年病、常見(jiàn)病為主的醫療機構,與以收治惡性腫瘤患者、重癥患者為主的醫療機構,二者的次均費用不宜用來(lái)進(jìn)行橫比。那么應用DRGS,可解決不同醫療機構之間的可比性問(wèn)題。
3.DRGS技術(shù)的具體辦法是,首先根據病案對病例進(jìn)行分組標化,再對標化后的次均費用、藥品耗材占比等質(zhì)量評價(jià)指標進(jìn)行橫向和縱向比較,從而計算出醫院的住院指標。DRGS是case-mix的一種,不同的病例組合有不同的病例分類(lèi)原則和邏輯,不同原則和邏輯,直接影響病例組合的實(shí)現過(guò)程,繼而影響其應用范圍。對于DRGS而言,病例類(lèi)型劃分的基本原則是:疾病不同;同類(lèi)疾病,但方式不同;同類(lèi)疾病,同類(lèi)治療方式,但個(gè)體差異顯著(zhù)。實(shí)際的DRGS分組過(guò)程,需要借助計算機進(jìn)行處理,因而要將上述過(guò)程“編碼化”,不同類(lèi)別的病例通常使用疾病診斷編碼來(lái)區分,不同的治療方式使用操作分類(lèi)編碼來(lái)區分,而個(gè)體特征則以患者的年齡、性別等來(lái)表示。顯然,疾病的診斷和相應的操作,成為DRGS劃分病例的關(guān)鍵“軸心”。
4.疾病的診斷和治療操作編碼,臨床上一般都使用“國際疾病分類(lèi)系統”(ICD)。2001年,前衛生部發(fā)布新的病案首頁(yè)并下發(fā)《關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛醫發(fā)〔2001〕286號),要求住院病案首頁(yè)的填寫(xiě)采用ICD-10[4,5]。此后,全國范圍內的醫院紛紛由應用ICD-9轉為應用ICD-10。以2014年指標測算為例,將DRGS作為技術(shù)支持,如墾區某醫院甲2014年住院次均費用為17989元,其同級同類(lèi)乙醫院次均費用為18799元,二者費用相近,相差810元。通過(guò)DRGS技術(shù)進(jìn)行病種分組、按費用權重進(jìn)行標化后,甲醫院費用消耗指數為0.8333,單位權重費用為21497元,乙醫院的費用消耗指數為1.3487,單位權重費用為13863,兩者單位權重相差7634元,通過(guò)該測算辦法,消除了收治病種不同對總費用的影響。農墾基本醫療保險實(shí)行總額預付的管理特點(diǎn):
第一,建立與定點(diǎn)醫院的溝通協(xié)商機制,就指標測算辦法和工作方案廣泛征求意見(jiàn),可實(shí)現程序的公開(kāi)透明。
第二,在指標測算時(shí),醫療保險繳費水平可依據墾區平均職工工資,依據墾區國民經(jīng)濟預期增長(cháng)率推算工資預期增長(cháng)率,確定社會(huì )醫療保險基金增長(cháng)率,推算預算總額,再根據上年各醫院實(shí)際基金支付額推算醫院基金支付總額。為了提高指標測算的準確度,門(mén)診和住院分開(kāi)測算。
第三,考慮特殊群體,如精神病患者、急救患者、傳染病患者的特殊情況,對精神專(zhuān)科、急救專(zhuān)科、傳染病專(zhuān)科醫院總額預付指標可以根據服務(wù)量增加等因素適時(shí)予以調整增加。第四,為了調動(dòng)定點(diǎn)醫院的積極性,對結余部分由定點(diǎn)醫院留用。
墾區職工基本醫療保險總額預付的執行效果:通過(guò)實(shí)施總額預付管理,建立結余留用、超支分擔的激勵約束機制,調動(dòng)了定點(diǎn)醫院加強管理、控制成本、提高質(zhì)量的主動(dòng)性和積極性,不僅可實(shí)現醫療保險費用總額控制的預期目標,而且推動(dòng)了醫療保險對醫療服務(wù)的監控,取得了積極成效。
一是定點(diǎn)醫院費用得到控制,在醫療保險服務(wù)量平穩增長(cháng)的前提下,醫療費用增速得到控制,同期總控指標略有結余,確保了基金總體平衡;
二是醫院逐步形成主動(dòng)控費的意識?傤~預付管理模式有效推動(dòng)了醫院改變運行機制,使合理適度醫療成為醫保和醫院雙方的共同目標和責任,充分調動(dòng)了醫院自主管理的積極性,激發(fā)了醫務(wù)人員的主動(dòng)性和能動(dòng)性,管理趨向精細化、科學(xué)化、規范化。
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