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電子版護理記錄單表格式的設計和應用
護理學(xué)畢業(yè)論文怎么寫(xiě)，小編為你提供一篇電子版護理記錄單表格式的設計和應用的范文，作為您的參考，希望您喜歡！
摘要目的：表格式一般護理記錄單電子版的設計與應用，簡(jiǎn)化并規范臨床護理記錄書(shū)寫(xiě)，減輕臨床護士書(shū) 寫(xiě)護理文件的負擔，體現“以病人為中心”的護理理念，做到把時(shí)間還給護士，把護士還給病人，提高臨床護理質(zhì)量和服務(wù)水平。方法：在遵循相關(guān)法律、法規和規 范的基本要求下，將一般護理記錄單設計成各專(zhuān)科護理表格，表格項目包括一般項目和各專(zhuān)科常見(jiàn)并帶有共性的觀(guān)察項目、健康教育、護理措施、效果評價(jià)等，表頭 項目中共性并常見(jiàn)的內容做成模板選擇項，根據需要點(diǎn)擊進(jìn)入相應的項目?jì)�。結論：表格式一般護理記錄單電子版設計科學(xué)，記錄客觀(guān)、簡(jiǎn)明、易懂、節時(shí)，醫生查 詢(xún)方便，提高了書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
關(guān)鍵詞： 表格式護理記錄電子版我院是江蘇省首批創(chuàng )建基本現代化醫院的二級醫院，2007年通過(guò)了江蘇省基本現代化醫院的驗收。醫院全面實(shí)施了信息化管理，醫院 HIS、LIS、PACS系統自動(dòng)嵌入，具有檢索、查找、統計、資源共享等功能。電子病歷于2007年3月運行至今，2008年根據省衛生廳《關(guān)于推行表 格式護理文件的實(shí)施意見(jiàn)》要求，將一般護理記錄單改為表格式一般護理記錄。于是，我院在電子護理記錄的基礎上將一般護理記錄單設計為各專(zhuān)科表格式一般護理 記錄單，經(jīng)過(guò)省衛生廳、市衛生局領(lǐng)導及市護理質(zhì)量控制專(zhuān)家來(lái)院現場(chǎng)審核，已在全院全面推廣應用。目前是南京市唯一一家實(shí)施表格式一般護理記錄單電子版的醫 療機構�，F將表格式一般護理記錄單電子版的設計與應用介紹如下：1. 電子版表格式一般護理記錄單的設計1.1.表格式一般護理記錄單電子版就是將一般護理記錄單設計成各專(zhuān)科護理表格，我院共設計了手術(shù)科室一般護理記錄單、 非手術(shù)科室一般護理記錄單、婦科一般護理記錄單、兒科一般護理記錄單、兒科新生兒一般護理記錄單、產(chǎn)科產(chǎn)前及產(chǎn)后一般護理記錄單、新生兒觀(guān)察記錄單8種表 格。表格項目欄列專(zhuān)科常見(jiàn)并帶有共性的觀(guān)察項目、健康教育、護理措施、效果評價(jià)等。原先護士要在護理病歷上逐一書(shū)寫(xiě)的一般情況、專(zhuān)科癥狀及護理、治療、健 康教育、特殊病情觀(guān)察措施效果等內容全部表格化。各專(zhuān)科常見(jiàn)并帶有共性的內容制作模板，采用選擇式記錄（如“健康教育”一欄，會(huì )出現“入院介紹、飲食指 導、藥物指導、檢查指導、安全指導、活動(dòng)與康復指導、心理指導、術(shù)前指導、術(shù)后指導、出院指導”若干選項供選擇），護士只要在護理記錄單上相應的表格項目 內點(diǎn)擊下拉框，需要的內容即進(jìn)入相應的欄內，部分特殊情況則自行輸入文字描述。
例：婦科一般護理記錄單：婦科一般護理記錄單（表格式）
姓名： 病區： 床號： 住院號： 診斷：
| 日期 |
時(shí)間 |
血壓 mmHg |
Spo2 % |
健康 教育 |
疼痛 |
陰道 流血 |
切口 敷料 |
導尿 管 |
引流 管 |
腸功 能 情況 |
基礎 護理 |
措施 |
病情評估及 其他 |
簽名 |
| 130/80 |
98 |
術(shù)后 指導 |
輕微 |
干燥 |
通暢 |
皮膚 護理 |
||||||||
健康教育： 入院介紹：飲食指導 、用藥指導、檢查指導、安全指導、活動(dòng)與康復指導心理指導、術(shù)前指導、術(shù)后指導；出院指導疼痛：無(wú)、輕微、劇烈 措施：心理疏導、舒適體位、點(diǎn)擊鎮痛泵、使用止痛藥；陰道流血：無(wú)、量（ml）、鮮紅、暗紅；措施：臥床休息、匯報醫生；切口敷料：干燥、滲液、滲血、匯 報醫生；導尿管：通暢、受壓、滑脫、拔管排尿情況：已解、未解、不暢；措施：及時(shí)解決、報告醫生。引流管：通暢、扭曲、滑脫、及時(shí)處理、匯報醫生引流量 （ml）、鮮紅、暗紅；腸功能情況：腹軟、腹脹、未排氣、排氣措 施：下床活動(dòng)、肛管排氣、開(kāi)塞露肛注、遵醫囑用藥；基礎護理： 口腔護理、皮膚護理、會(huì )陰護理、功能鍛煉、翻身拍背。
1.2打開(kāi)病人的電子病歷，表格式一般護理記錄單楣欄上病人的基本信息即自動(dòng)生成，如姓名、科別、病區、床號、住院號、診斷等。
1.3. 表格式護理記錄單的使用需要有相應的支撐內容，各病區制作了服務(wù)手冊，內容有入院指南、專(zhuān)科介紹、飲食指導、各種檢查指導、各專(zhuān)科疾病健康指導，出院指導等，放在病室內，病人及家屬隨時(shí)可查看。做到記錄內容有據可查。
1.4. 具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)記錄，隨時(shí)完善與打印的功能。提供嵌入套打、整頁(yè)打印等多種打印方式，根據實(shí)際情況自由選擇。
1.5簽名與痕跡保留 運用工號與密碼進(jìn)入，完成記錄后簽名自動(dòng)生成。同時(shí)、實(shí)習生、試用期護士書(shū)寫(xiě)的護理記錄按要求實(shí)施冠簽名。并保留所有的修改痕跡及詳細信息。
2 表格式一般護理記錄電子版的優(yōu)點(diǎn)2.1護理記錄清晰，一目了然表格式一般護理記錄單電子版記錄內容為文字描述，表格清晰、整潔，有利于醫護人員在短時(shí)間內 了解病人病情，使整個(gè)醫療護理工作更加方便快捷。避免了填寫(xiě)數字或符號查看時(shí)需核對下面的數字或符號所代表的內容，同時(shí)，避免因符號書(shū)寫(xiě)錯誤造成記錄內容 的錯誤。
2.2體現專(zhuān)科護理特點(diǎn)表頭項目為各專(zhuān)科常用及共性的觀(guān)察及護理措施內容，下拉框中可提供大量可選擇的護理措施、健康教育等內容，杜絕了對疾病觀(guān)察及護理措施的遺漏。 對年輕護士起到良好的引導作用。
2.3體現個(gè)性化護理的特點(diǎn)：本系統軟件在健康教育、護理措施等欄目中可補充輸入內容，對同一疾病的不同病人可采取不同的護理措施及宣教內容，充分體現了個(gè)性化護理的特點(diǎn)。
2.4縮短了護理記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)間，提高了護理記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量護理記錄庫可提供大量的可選擇的護理措施，健康指導內容等，護理記錄只需進(jìn)行選項即 可自動(dòng)生成記錄內容，給臨床工作帶來(lái)了極大的方便。解決了書(shū)寫(xiě)中字跡不整、涂改較多、格式不一、內容不全等護理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題；2.5查詢(xún)方便，利于信 息交流當醫護人員要了解病人資料時(shí)，只需輸入病人姓名或住院號，即可獲得病人的全部資料。
2.6有利于護理管理上的質(zhì)量控制計算機對每份病歷實(shí)時(shí)監控，科室質(zhì)量控制小組及護理部定期或隨時(shí)從網(wǎng)上查閱病歷，了解護理記錄的及時(shí)性、準確性，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)反饋意見(jiàn)，及時(shí)修改，確保了護理病歷質(zhì)量。同時(shí)，通過(guò)上下共同努力，規范了護理人員的行為。
2.7提高了專(zhuān)科護理質(zhì)量。
各病區專(zhuān)科疾病健康指導的制訂，不但節約了護士書(shū)寫(xiě)的時(shí)間，而且達到了事半功倍的宣教效果。
2.8護士以自己的工號和密碼進(jìn)入，所記錄的內容，簽名為自動(dòng)生成，具有法律效應。上級護士可修改下級護士所記錄的內容，在電子版中可留下修改的痕跡，當發(fā)生醫療糾紛時(shí)可提供法律依據。
2.9便于護理臨床資料的充分利用：當醫務(wù)人員需要了解患者資料時(shí)，只需輸入患者姓名或住院號即可獲得該患者全部資料，達到了分散輸入、信息共享、省時(shí)省力、減負增效的效果。
3. 存在問(wèn)題3.1因限于醫院的發(fā)展，信息系統的不完善性，沒(méi)有配備PDA系統，護士不能在床邊進(jìn)行病人信息的錄入；3.2 法律意識淡薄，缺乏自我保護意識 用戶(hù)名、口令泄密。主要是護士未意識到密碼的重要性，有時(shí)為了方便工作隨意將自己的密碼交給實(shí)習生進(jìn)入護士工作站，且對他們書(shū)寫(xiě)的各項記錄也未審核簽名； 或因事離機時(shí)未及時(shí)退出電子病歷管理系統，而致使他人有可乘之機進(jìn)行違規操作。
4 整改措施4.1 建立健全電子病歷管理制度和監督機制 制訂相應的電子病歷管理辦法和實(shí)施細則，嚴格實(shí)行電子病歷系統安全管理和監督，遵守操作規程，逐級限定護理人員的操作權限，嚴格電子病歷系統個(gè)人密碼管理，自覺(jué)維護電子病歷系統安全。
4.2 增強法制觀(guān)念，規范護理病歷書(shū)寫(xiě) 隨著(zhù)《醫療事故處理條例》的實(shí)施，對病歷書(shū)寫(xiě)的要求不再只是醫院加強醫療護理質(zhì)量進(jìn)行內部監督管理的需要，關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來(lái)自廣大患者及社會(huì ) 的挑剔及法律的約束。而在醫療活動(dòng)中，由于病歷質(zhì)量上的疏忽或缺陷導致的醫療糾紛屢見(jiàn)不鮮。因此，必須加強護理人員的法制教育，增強法制觀(guān)念和自我保護意 識。
4.3完善護理病歷質(zhì)控標準 根據電子病歷系統的特點(diǎn)，制訂相應的質(zhì)控標準，對電子病歷實(shí)行全程監控。護理病歷全程監控是一種管理手段的監督機制，必須加強對護理病歷形成的各個(gè)環(huán)節的質(zhì)量控制，把質(zhì)量管理的重點(diǎn)關(guān)口前移到出院前。
總之，電子護理病歷系統實(shí)現了對臨床護理信息采集、傳輸、加工、保存、維護的網(wǎng)絡(luò )化管理，使護理工作標準化、規范化，提高了護理人員和護理管理者的綜合分析能力，必將成為未來(lái)臨床護理醫學(xué)發(fā)展的主流。
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