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呼吸機相關(guān)性肺炎的分析及護理對策
機械通氣能為原發(fā)病的治療贏(yíng)得時(shí)間，但也會(huì )為通氣并發(fā)癥的出現提供機會(huì )，下面是小編搜集整理的一篇探究呼吸機相關(guān)性肺炎的分析及護理對策的論文范文，歡迎閱讀查看。
【摘要】 目的 通過(guò)對我科患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎影響因素的分析，探討防護措施。方法 對我科100例患者均行痰培養及X線(xiàn)檢查，血常規化驗。結果 100例患者中32例發(fā)生感染，感染率32%。結論 呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生與多種因素有關(guān)，故應從多方面做起，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 呼吸機相關(guān)性肺炎 影響因素 護理對策
機械通氣是搶救危重病患者生命的重要措施。機械通氣能為原發(fā)病的治療贏(yíng)得時(shí)間，但也會(huì )為通氣并發(fā)癥的出現提供機會(huì )。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)。2005年美國胸科學(xué)會(huì )新指南提出的VAP定義是:經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)行機械通氣48h-72h后發(fā)生的醫院獲得性肺炎。重癥醫學(xué)科(ICU)中VAP發(fā)生率高，患者一旦發(fā)生VAP就會(huì )延長(cháng)機械通氣時(shí)間，住院費用和病死率顯著(zhù)增加。
1 臨床資料與方法
1.1 臨床資料:收集我科2008年9月―2011年6月機械通氣48 h以上100例患者,結合臨床表現其中32例發(fā)生VAP,發(fā)生率為32%,32例病人均為氣管切開(kāi)或氣管插管。其中男21例,女11例，平均年齡60歲。原發(fā)病: 腦血管疾病10例, 嚴重創(chuàng )傷致急性呼吸窘迫綜合征5例, 慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭11例,有機磷農藥中毒2例,心肺復蘇3例，一氧化碳中毒1例。
1.2 方法 :對100例患者均行痰培養，結合臨床表現，檢查及化驗判斷。VAP診斷標準根據中華醫學(xué)會(huì )呼吸學(xué)分會(huì )1999年制訂的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》中VAP診斷標準，臨床表現：體溫>37.5℃，呼吸道膿性分泌物，肺部可聞及濕性羅音，外周血白細胞增多(>10.0×109/L);X線(xiàn)檢查：胸部X線(xiàn)檢查顯示肺部有浸潤性陰影或出現新的浸潤性陰影;支氣管分泌物分離出病原菌[1]。
2 結果。
銅綠假單胞菌12例，肺炎克雷伯8例，陰溝腸桿菌4例，鮑氏不動(dòng)桿菌2例，大腸埃希2例，金黃色葡萄球菌3例，腸球菌1例。
3 討論。
3.1 VAP的影響因素分析： ICU危重患者集中，年齡偏大，抵抗力差，發(fā)生交叉感染的機會(huì )比較多。醫務(wù)人員缺乏防范意識和無(wú)菌觀(guān)念致交叉感染。接觸患者前后洗手是最普通的感染控制措施，但是廣大醫務(wù)人員對洗手的重要性認識不夠，因而導致了在最需要洗手的ICU，洗手的意識最差。
3.2 呼吸機因素： 1)呼吸機管路因素：呼吸機管路系統消毒不徹底引起外源性感染，尤其連續使用呼吸機過(guò)程中，對螺紋管及其附件的清洗、消毒的間隔時(shí)間過(guò)長(cháng)。 2)冷凝液因素：呼吸環(huán)路內的冷凝液含有高濃度的細菌，當進(jìn)行某些操作移動(dòng)管道時(shí)，冷凝液可以進(jìn)入患者氣管，從而增加感染機會(huì )。 3)機械通氣持續時(shí)間：隨機械通氣時(shí)間的延長(cháng)，發(fā)生VAP的概率就越大。
3.3 誤吸因素： 1)氣囊上分泌物：機械通氣的患者在聲門(mén)和氣管插管氣囊之間的間隙常有嚴重污染的口咽部積液存在，成為VAP病原菌的重要來(lái)源。細菌常通過(guò)滲漏進(jìn)人肺內，導致細菌在肺內定植而引起感染。 2)胃內容物返流：胃容物過(guò)多、消化道食物返流，容易引起患者誤吸以及VAP。 3)患者體位因素：機械通氣的患者中，仰臥位是一個(gè)發(fā)生VAP的獨立危險因素。仰臥位較半臥位能顯著(zhù)地增加患者發(fā)生胃內容物的誤吸。
3. 4 人工氣道及氣道管理因素：人工氣道的建立使氣管直接向外界開(kāi)放，破壞了呼吸系統的正常防御和清除功能。吸痰，口腔護理等操作使污染機會(huì )增加。氣道濕化不夠及患者體液不足等引起呼吸道粘膜干操。
3. 5 抗生素因素：抗生素的不合理使用可破壞口咽部正常菌群，致使革蘭陰性桿菌得以寄生，甚至可導致耐藥菌株的出現。
3.6 心理因素：呼吸機輔助呼吸患者由于機械通氣、病室環(huán)境及自身病情等因素會(huì )出現不安全感、焦慮、恐懼、孤獨感等諸多心理問(wèn)題，使脫機時(shí)間延長(cháng)，從而增加發(fā)生VAP的危險性。
4 護理對策.
4.1 加強病室和人員的管理。提高醫護人員的防范意識，嚴格無(wú)菌操作，保持室內空氣清潔，定時(shí)通風(fēng)、換氣。病房地面及物體表面用500mg/L的含氯消毒劑擦拭2次/d�？諝庥醚h(huán)風(fēng)消毒機進(jìn)行消毒，2次/d。每月進(jìn)行空氣及物體表面的細菌監測。監護室內應限制人員流動(dòng)，實(shí)行無(wú)陪護制度，嚴格限制探視，我科將每天探視時(shí)間由1小時(shí)改為半小時(shí)。探視者進(jìn)入帶口罩、帽子、穿隔離衣、穿鞋套。工作人員外出時(shí)要更換工作服。在病房設感應水龍頭，醫護人員嚴格六步洗手法，做到操作前后及時(shí)洗手，特別是接觸呼吸道分泌物和護理氣管切開(kāi)、插管病人前后要徹底洗手，以防止病員間的交叉感染。當直接接觸患者時(shí)應配戴一次性手套，接觸不同患者之間換手套并消毒手。如遇特殊感染患者，進(jìn)行床旁隔離或單間隔離。
4.2 加強呼吸機管理.
4.2.1 呼吸機管道更換時(shí)間。機械通氣后，呼吸機管路被污染，故應定期更換呼吸機管道。Stoller[2]等研究發(fā)現,每周1次和每日1次更換呼吸機通氣環(huán)路相比較,并未明顯增加VAP的發(fā)病率。但如果已有下呼吸道感染，應增加更換管道的頻率。 有痰液污染管道時(shí)立即更換。定期做呼吸機管道相關(guān)部件和氣管深部分泌物的細菌培養，以指導臨床用藥。
4.2.2 嚴防呼吸機環(huán)路中冷凝液的吸入。呼吸機環(huán)路中形成的冷凝液是高污染物。集水瓶應在呼吸環(huán)路的最低位，在變換患者體位及處理冷凝液時(shí)注意勿使冷凝液倒流，并要及時(shí)傾倒集水瓶?jì)鹊睦淠骸?/p>
4.2.3 減少有創(chuàng )機械通氣時(shí)間。 使用無(wú)創(chuàng )通氣可避免氣管插管，可減少VAP的發(fā)生;或實(shí)施有創(chuàng )一無(wú)創(chuàng )序貫通氣，以肺部感染控制窗為時(shí)機早期拔管，置換面罩無(wú)創(chuàng )通氣的技術(shù)，可有效地減少機械通氣時(shí)間，顯著(zhù)減少VAP的發(fā)生。
4.3 預防與減少誤吸
4.3.1 放氣囊前，先吸引分泌物，防止分泌物流人肺內。
4.3.2 腸內營(yíng)養支持應注意避免胃內容物過(guò)多，每次鼻飼前觀(guān)察胃內殘余食物，如胃內殘留過(guò)多應通知醫生暫停鼻飼。鼻飼前吸痰，將床頭搖高，每次鼻飼200毫升，速度緩慢。
4.3.3 體位護理：平臥位是引起誤吸的危險因素，因此體位護理應當引起臨床護理工作者的重視。為預防VAP，對于機械通氣沒(méi)有禁忌癥的患者可將床頭抬高30-45℃。降低VAP的發(fā)生率。
4.4 加強氣道管理.
4.4.1 美國呼吸護理協(xié)會(huì )加濕加溫的標準:適宜的加溫溫度為(33±2)℃,適宜的加濕,絕對濕度為29-32mg/L[3]。濕化液要及時(shí)加入，防止痰癡形成，減少繼發(fā)感染。嚴格按吸痰操作規程吸痰。提倡按需吸痰，過(guò)多吸痰刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加，并且可能導致氣道粘膜損傷。每次吸痰壓力不宜過(guò)大。吸痰前后給予100%純氧2分鐘。
4.4.2 妥善固定氣管插管或氣管切開(kāi)套管。 觀(guān)察氣道是否通暢，氣管插管位里是否適宜，有無(wú)移位等，每班檢查并記錄，嚴格交接班，及時(shí)更換切口紗布，保持局部清潔干操。氣囊充氣要適度。
4.4.3 加強基礎護理。 定時(shí)翻身、叩背,以促進(jìn)呼吸道分泌物的排除,對降低VAP的發(fā)生率有一定作用[4]。我科應用排痰機治療，促使肺部分泌物的排出，預防VAP的發(fā)生效果較好。加強口腔護理每天2-3次，氣管插管特別是經(jīng)口氣管插管的病人,可采用口腔沖洗加紗布擦洗來(lái)完成口腔護理,減少VAP的發(fā)生率。
4.5 合理使用抗生素。合理應用抗生素是指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當的劑量和療程，以達到殺滅致病徽生物和控制感染的目的;同時(shí)采用各種相應措施以增強患者的免疫力和防止各種不良反應的發(fā)生。預防耐藥性產(chǎn)生的有效措施是適時(shí)輪換使用抗生素，抗生素應現用現配。
4.6 心理支持。機械通氣治療的患者往往會(huì )產(chǎn)生呼吸機依賴(lài)心理，在撤機過(guò)程中，工作人員應鼓勵患者多作自主呼吸試驗，以鍛煉及增加患者的呼吸肌和自信心。護理時(shí)應細心，靈活應用語(yǔ)言及非語(yǔ)言溝通技巧，加強與患者的交流，及時(shí)了解患者的感受與需求，幫助患者建立脫機的信心。
4.7 支持治療。 使用呼吸機的患者常病情危重，消耗大，故需要積極的營(yíng)養支持治療，如全胃腸外營(yíng)養或胃腸外營(yíng)養和胃腸內營(yíng)養同時(shí)進(jìn)行或單純的胃腸內營(yíng)養，糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、循環(huán)及心肺功能支持、積極處理原發(fā)病和局部病灶等。
綜上所述，預防條件致病菌在鼻咽部和口腔定植、增加機體免疫力、嚴格洗手和無(wú)菌技術(shù)操作、加強呼吸環(huán)路和氣道的管理、防止吸入感染性分泌物、降低感染環(huán)節、縮短機械通氣時(shí)間、切斷外源性傳播途徑、合理使用抗生素、加強心理支持等綜合性措施，是防止VAP發(fā)生的最佳措施。但同時(shí)需要指出，VAP危險因素多，發(fā)病機制復雜，只有全體醫護人員共同提高預防意識，采取綜合措施，才能最大程度地控制VAP的發(fā)生。
參考文獻
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