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論商業(yè)健康保險在中國的發(fā)展
論文關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險 社會(huì )保障 中國
論文摘要：當前商業(yè)健康保險正被越來(lái)越多的人接受，成為大家解決醫療費用問(wèn)題的最佳選擇。但是，我國保險市場(chǎng)上的健康保險產(chǎn)品品種單一，缺乏專(zhuān)業(yè)的經(jīng)營(yíng)機構和有效的風(fēng)險控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，必須走專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路。
人生一世，最寶貴的是生命，但沒(méi)有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發(fā)展，成為每個(gè)人思考的問(wèn)題。筆者針對當前中國健康保險市場(chǎng)存在的主要問(wèn)題提出了發(fā)展健康險的一些建議。
一、我國商業(yè)健康保險存在的問(wèn)題
近年來(lái)，我國的保險業(yè)發(fā)展迅速，保費收人以超過(guò)30%的速度增長(cháng)。與此相反，商業(yè)健康保險業(yè)從建國到醫療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫療改革之后，才開(kāi)始緩慢發(fā)展，但總體水平遠遠落后于廣大群眾的需求�？偟膩�(lái)說(shuō)，我國的商業(yè)健康保險業(yè)主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題:
1.健康保險品種單一，覆蓋面窄
2003年7月18日，由中國保險監督管理委員會(huì )起草的《健康保險管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫(xiě)到:“健康保險是指以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費用或損失獲得補償或給付的一種保險。”這在中國是首次對健康保險的概念和業(yè)務(wù)范圍作出了明確的規定。文件中還寫(xiě)到:“健康保險具體包括疾病保險、醫療保險、失能收人損失保險和護理保險。”目前在中國保險市場(chǎng)上健康保險產(chǎn)品的種類(lèi)主要包括疾病保險、醫療保險，而失能收人損失保險和護理保險在國內保險市場(chǎng)上幾乎還是空白。
用工制度改革后，公費醫療面日益窄小，個(gè)人支付醫療費用的群體范圍擴大，同時(shí)對醫院有關(guān)數據和全社會(huì )的患病的概率難以掌握，給保險費率的精確計算帶來(lái)一定的難度。此外，藥品的價(jià)格普遍較高，隨著(zhù)醫藥科學(xué)的不斷進(jìn)步，檢測手段日益改進(jìn)，帶來(lái)昂貴的醫療費用，使商業(yè)保險望而卻步。盡管這幾年保險公司也推出了不少新險種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險種還顯得蒼白無(wú)力。另外，因為中國的人口老齡化問(wèn)題日益嚴重及中國的家庭結構倒置，護理保險在中國的發(fā)展前景非常好，但要發(fā)展起來(lái)仍需要相當長(cháng)的時(shí)間;而對于失能收入損失保險，是一個(gè)全新的領(lǐng)域，大部分業(yè)內人士認為在現階段中國發(fā)展這種險種的難度很大，主要障礙是缺乏社會(huì )誠信體系，保險公司很難控制風(fēng)險。據統計資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險保費收人148億元，只占到同期壽險保費收人的8 . 9 % ; 2000年我國衛生總費用4764億元，商業(yè)保險公司的健康保險賠付額為12.9億元，僅占全國衛生總費用支出的0. 2%，我國健康保險覆蓋面之窄是顯而易見(jiàn)的。
2.沒(méi)有專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)健康保險業(yè)務(wù)的保險公司
首先，從法律規定上看，沒(méi)有明確界定健康保險業(yè)務(wù)的性質(zhì)。2003年1月1日實(shí)施的修改后的《保險法》規定:“同一保險人不得同時(shí)兼營(yíng)財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)和人身保險業(yè)務(wù);但是，經(jīng)營(yíng)財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)的保險公司經(jīng)保險監督管理機構核定，可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險業(yè)務(wù)和意外傷害保險業(yè)務(wù)。”這一規定改變了原來(lái)健康保險業(yè)務(wù)只能由人身保險公司經(jīng)營(yíng)的局面，在一定程度上承認了健康保險業(yè)務(wù)與人身保險業(yè)務(wù)的差異。但是保險法第九十二條第一款又規定:“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險。”我國《保險法》仍將健康保險歸為人身保險業(yè)務(wù)，保險業(yè)務(wù)的一些基本原則如補償原則、代位原則和分攤原則在法律上仍不適用于健康保險業(yè)務(wù)，但實(shí)際上，健康保險區別于壽險，它比壽險更復雜，在理賠、定價(jià)、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財產(chǎn)保險有相似之處。
其次，從國內經(jīng)營(yíng)情況看，目前經(jīng)營(yíng)健康保險業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營(yíng)壽險業(yè)務(wù)的公司，由于對健康保險在風(fēng)險本質(zhì)、精算方法、管理技術(shù)、服務(wù)內容等方面與壽險業(yè)務(wù)的差異性認識不足，從而在經(jīng)營(yíng)行為上表現出對不同人群的健康保險需求缺乏認真研究，不下功夫開(kāi)發(fā)健康保險的風(fēng)險控制技術(shù)，不注重建立健康保險的管理體系和專(zhuān)業(yè)人才隊伍，而是沿用壽險的經(jīng)營(yíng)模式和方法在經(jīng)營(yíng)健康保險，在與醫院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng )新。從發(fā)達國家的保險經(jīng)營(yíng)上看，壽險與健康保險不能或很少混業(yè)經(jīng)營(yíng)，有的國家將健康保險劃為保險業(yè)的第三產(chǎn)業(yè)，在經(jīng)營(yíng)中與壽險和財險都區別開(kāi)來(lái)，在精算上要考慮健康保險的長(cháng)期和短期收益、穩定及波動(dòng)程度，還有設計的復雜程度。因此，健康保險是一個(gè)專(zhuān)業(yè)性很強的獨特領(lǐng)域，應有專(zhuān)門(mén)的健康保險公司來(lái)獨立經(jīng)營(yíng)。
3.缺乏有效的風(fēng)險管控體系
長(cháng)期以來(lái)，由于公費醫療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫生搭車(chē)，國家買(mǎi)單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險人很難被帶進(jìn)商業(yè)保險的消費中來(lái)。在這種情況下，被保險人、醫療服務(wù)提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險機構的費用控制很是被動(dòng)。在健康保險的保險人與被保險人之間存在著(zhù)最明顯的信息不對稱(chēng)，被保險人對自己身體健康狀況的了解往往比保險人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購買(mǎi)健康保險，這樣就會(huì )產(chǎn)生逆選擇風(fēng)險，保險公司在核保時(shí)稍有疏忽，就有可能引起非常嚴重的后果。
另外，投保人和被保險人的道德風(fēng)險也經(jīng)常在健康保險中出現，尤其是在重大疾病保險中，更有甚者，被保險人與醫生串通一氣共同來(lái)欺騙保險公司以詐取巨額保險金。同時(shí)由于缺乏對疾病的專(zhuān)業(yè)知識和醫療技術(shù)壁壘的存在，患者只能被動(dòng)地接受醫生所提供的醫療服務(wù)，而作為理性經(jīng)濟人的醫生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過(guò)度的醫療服務(wù)。這樣肯定會(huì )導致不必要的高額檢查項目、大處方的出現，而且，由于醫療服務(wù)在我國已有多年的發(fā)展歷史，醫療服務(wù)提供者在機構和技術(shù)上的發(fā)展相對于商業(yè)保險來(lái)講遠遠超前，醫院有對醫療消費抉擇的壟斷權，而商業(yè)醫療保險公司很難介入到醫療服務(wù)當中，對醫療費用加以監督和限制。
4.商業(yè)健康保險在社會(huì )醫療保障中的地位不明確，社會(huì )大眾對商業(yè)健康保險的認識還存在一定的偏差，風(fēng)險防范意識和健康保障意識還不強。
商業(yè)健康保險作為社會(huì )保障重要組成部分，缺乏相應的制度保證。保險公司在承保、理賠核算等經(jīng)營(yíng)過(guò)程中缺乏以應有的法律規章進(jìn)行自我保護和規范，有些人可能認為商業(yè)健康保險只是社會(huì )保障體系的補充。在基本醫療保險制度的擴展過(guò)程中，各地的執行標準也不完全統一，基本醫療保險的保障范圍、保障程度，主管部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統一為經(jīng)營(yíng)健康保險的進(jìn)一步發(fā)展帶來(lái)了困難。
當然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環(huán)境、政策環(huán)境、政府職能的轉換、醫療體制、醫藥銷(xiāo)售分配、價(jià)格體制等等，都對健康保險的發(fā)展構成了干擾。
二、對我國商業(yè)健康保險發(fā)展的建議
1.明確健康保險地位，提高社會(huì )公眾對健康保險的認識
首先，從法律上界定健康保險的概念，明確商業(yè)健康保險與社會(huì )醫療保險的界限，認識商業(yè)健康保險在社會(huì )保障體系中的重要地位。同時(shí)，從財政上爭取健康保險業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠;其次，加大宣傳力度，增強民眾風(fēng)險防范意識，用典型事例和客觀(guān)的數字來(lái)進(jìn)一步說(shuō)明論證商業(yè)健康保險的必要性和重要性。
2.研究市場(chǎng)需求，加大創(chuàng )新力度，完善健康保險產(chǎn)品體系
健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)發(fā)展需要不斷有新的險種來(lái)滿(mǎn)足市場(chǎng)需求，各保險公司應在遵循商業(yè)健康保險的經(jīng)營(yíng)規律基礎上，以準確的市場(chǎng)定位確定經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域，同時(shí)根據自身的業(yè)務(wù)規模和管理水平，積極拓展健康保險新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，逐步完善健康保險產(chǎn)品體系。在有條件的地方開(kāi)展試點(diǎn)，積極進(jìn)行產(chǎn)品品種、經(jīng)營(yíng)模式、業(yè)務(wù)管理水平的創(chuàng )新，相關(guān)部門(mén)應及時(shí)總結經(jīng)驗，并進(jìn)行推廣。
具體來(lái)講，在險種開(kāi)發(fā)方面進(jìn)行市場(chǎng)細分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應的產(chǎn)品，重點(diǎn)突出險種的保障功能，并積極引導消費者在購買(mǎi)健康保險產(chǎn)品時(shí)應著(zhù)眼于其保障功能�？偟脑瓌t是:對于低收人、無(wú)保障的人群，提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險種;對于享有基本醫療保障的人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險種;對于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期長(cháng)、保障范圍有針對性的險種;對于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險產(chǎn)品。對產(chǎn)品推出的順序問(wèn)題，由于保險公司在推出健康險種的前期階段，風(fēng)險控制技術(shù)和經(jīng)驗數據的積累尚有一個(gè)過(guò)程，在無(wú)成熟模式可借鑒的前提下，應優(yōu)先推出風(fēng)險較易控制的險種，以團體補充醫療保險、短期健康險、定額給付型險種等業(yè)務(wù)為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產(chǎn)品和服務(wù)項目，如開(kāi)發(fā)醫療保險救助卡等，減少一些諸如門(mén)診醫療保險等費用報銷(xiāo)型險種的開(kāi)發(fā)和推廣。當保險公司風(fēng)險控制能力達到一定水平時(shí)，再逐步擴大責任范圍，增加費用報銷(xiāo)型險種的供給和提高賠付限額等。待時(shí)機成熟后，再適時(shí)推出一些老人護理保險、長(cháng)期住院保險等新型險種。
3．構建科學(xué)的專(zhuān)業(yè)健康保險經(jīng)營(yíng)體系，走專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路
保險業(yè)界應當首先從觀(guān)念上轉變對健康保險的認識，明確健康保險的特殊性，從而才能確保健康保險的專(zhuān)業(yè)化發(fā)展方向;其次，要設置專(zhuān)業(yè)健康保險經(jīng)營(yíng)機構，盡快設立一批專(zhuān)業(yè)的健康保險公司或在保險公司內部成立專(zhuān)門(mén)的健康保險部，同時(shí)還要完善各類(lèi)中介管理主體以確保與醫療服務(wù)機構的有效合作，建立起完善的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)體系;最后，從保險公司內部管理上，要完善專(zhuān)業(yè)管理制度體系，建立專(zhuān)業(yè)的精算體系，注重積累精算數據，加強精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險，建立專(zhuān)門(mén)的核保核賠體系，制定和實(shí)施健康保險核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險專(zhuān)用的核保核賠管理手冊等專(zhuān)業(yè)技術(shù)工具，培養專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)營(yíng)管理人才，開(kāi)發(fā)建立健康保險專(zhuān)業(yè)化的信息管理系統。
4.建立有效的風(fēng)險管控制度
在商業(yè)健康保險的經(jīng)營(yíng)中，風(fēng)險控制至關(guān)重要，從目前情況看，保險公司風(fēng)險管控水平嚴重滯后，已成為制約商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸，因此在大力推動(dòng)發(fā)展商業(yè)健康保險專(zhuān)業(yè)化的同時(shí)，一定要加強風(fēng)險控制，建立行之有效的風(fēng)險管控體系。
首先，要推進(jìn)醫療服務(wù)機構與保險公司之間的戰略利益聯(lián)盟，積極探索醫保合作的途徑，爭取建立起一個(gè)政府、保險公司、醫院、保戶(hù)“四贏(yíng)”的醫保合作模式。保險公司可以在實(shí)務(wù)中采取各種途徑，如可以對醫院實(shí)行公開(kāi)競標來(lái)選擇合作的定點(diǎn)醫院，可以不定期地對定點(diǎn)醫院的醫療活動(dòng)進(jìn)行抽查等等，以有效控制醫療費用，監督醫療服務(wù)活動(dòng)。
其次，一定要嚴把承保關(guān)，根據不同健康保險產(chǎn)品的要求，對被保險人進(jìn)行嚴格的體檢，防止逆選擇風(fēng)險的發(fā)生，通過(guò)公司的計算機信息系統，掌握被保險人的健康信息，有針對性地采取預防措施及對醫療服務(wù)提供者和患者實(shí)施有力監督。同時(shí)對一些長(cháng)期健康保險產(chǎn)品，還要注意調整費率。
第三，在健康保險產(chǎn)品設計時(shí)，注意引用醫療費用的合理分擔技術(shù)。如在條款設計中恰當地應用除外責任，規定合理的免賠額、自負比例和支付限額等。
最后，理賠時(shí)一定要查清事實(shí)真相，以免發(fā)生騙保事件。理賠時(shí)除了要求被保險人提供相應資料、文件、單證外，還要去被保險人就醫的醫院核查，必要時(shí)還可與公安機關(guān)合作，以確保公平合理的保險金給付。
另外，保險監督管理機構對健康保險的監管作用也不容忽視，保險監督管理委員會(huì )應積極探索合理有效的監管模式，以保證商業(yè)健康保險沿著(zhù)正確的方向發(fā)展。
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