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大骨瓣開(kāi)顱聯(lián)合高壓氧救治重癥顱腦損傷的體會(huì )
【摘要】 目的 分析腦挫裂傷并顱內血腫的致傷原因，探討大骨瓣開(kāi)顱聯(lián)合高壓氧救治重癥顱腦損傷的療效。方法 對我院2000—2009 年收治的腦挫裂傷合并顱內血腫患者(40 例)進(jìn)行總結性回顧。結果 存活32 例(80%)，良好14 例(35%)，中殘8 例(20%)，重殘(20%)，植物生存2 例(5%)，死亡8 例(20%)。結論 早期CT掃描，明確診斷，盡早行標準外傷大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧救治腦挫裂傷合并顱內血腫療效肯定，值得借鑒。
【關(guān)鍵詞】 標準外傷大骨瓣;腦挫裂傷并顱內血腫;高壓氧
重型顱腦創(chuàng )傷是顱腦創(chuàng )傷治療的重點(diǎn)，腦挫裂傷并顱內血腫是顱腦創(chuàng )傷治療的難點(diǎn)，雖然近年來(lái)設備與技術(shù)都有一定的更新，但病死率仍很高。為提高顱腦創(chuàng )傷的治愈率，我們予早期CT掃描，盡早明確診斷，采用標準外傷大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧等措施，從2000年至2009年收治了40例腦挫裂傷并顱內血腫患者，均手術(shù)治療，現分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組40例，男28例，女12例，男：女=7：3，年齡8～72歲，平均41歲，受傷至入院時(shí)間1～6 h，平均2 h，傷情判斷：GCS：4分：6人，5分：4人，6分：5人，7分：9人，8分：14人，9分：2人。單側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大6例，血壓下降5例，呼吸不規則5例。
1.2 致傷原因，見(jiàn)表1。
表1 腦挫裂傷并顱內血腫至傷類(lèi)型致傷類(lèi)型例數構成比摩托車(chē)—自行車(chē)615.0摩托車(chē)—障礙物820.0摩托車(chē)—行人25.0汽車(chē)—自行車(chē)25.0行人—火車(chē)12.5跌傷717.5打擊傷820.0天然氣爆炸及油管砸傷615.0合計40100.0
1.3 損傷類(lèi)型 見(jiàn)表2。
表2 顱腦損傷的損傷類(lèi)型類(lèi)型(腦挫裂傷伴血腫)例數構成比死亡數死亡率(%)硬膜外血腫1025.000硬膜下血腫1537.537.5腦實(shí)質(zhì)內血腫1025.037.5硬膜外血腫伴腦實(shí)質(zhì)內血腫512.525合計40100.0820
1.4 合并傷 肋骨骨折及氣胸2 例，脛腓骨骨折2 例，腹腔實(shí)質(zhì)性臟器傷2 例。
1.5 治療 入院后急診行CT掃描，明確診斷，急診手術(shù)。
(1)手術(shù)方法[1]：(一側額顳頂大骨瓣開(kāi)顱，頭皮切口起自顴弓向上—耳屏前1.5 cm—繞過(guò)耳廓—繞頂結節后—矢狀線(xiàn)中點(diǎn)沿中線(xiàn)向前—前發(fā)髻，形成大“?”行皮瓣，骨窗向下平顴弓上緣，向上距中線(xiàn)約2 cm，余部分緊鄰皮緣下開(kāi)窗，仔細探查，徹底清除血腫及失活腦組織，完善止血，硬膜擴大減張成形縫合，硬膜修補材料用顳淺筋膜。皮下和(或)硬膜下放引流管。此術(shù)式用于一側腦挫裂傷，硬膜下或腦內血腫。雙額大骨瓣開(kāi)顱術(shù)[2]頭皮沿冠狀縫畫(huà)線(xiàn)，兩側經(jīng)翼點(diǎn)至顴弓，骨窗下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，兩側至翼點(diǎn)，骨瓣整塊取下，“十”字切開(kāi)硬膜，探查后，徹底清除血腫及失活腦組織，完善止血，此術(shù)式用于雙側額顳腦挫裂傷，硬膜下血腫或硬膜外血腫;
(2)患者術(shù)后短期內不能清醒者，在手術(shù)室即予氣管切開(kāi)，改善通氣，防止缺氧及肺內感染。術(shù)后ICU病房，常規予降顱壓，止血，制酸(防止消化道出血)，營(yíng)養腦細胞等治療;
(3)本組病例均行高壓氧治療，呼吸循環(huán)穩定后，排除活動(dòng)性出血，心臟傳導阻滯，肺氣腫等禁忌癥[3]。術(shù)后2 周內行高壓氧治療24 例，1 個(gè)月內9 例，2 個(gè)月內7 例。意識清醒者直接供氧，意識不清醒者面罩吸氧，治療期間壓力維持在2.0 大氣壓，每天1 次，每次治療90 min，10 次為1 個(gè)療程，最少做1 個(gè)療程，最多做3 個(gè)療程。
2 結 果
40 例腦挫裂傷并顱內血腫患者經(jīng)標準外傷大骨瓣開(kāi)顱聯(lián)合高壓氧治療，恢復良好14 例(35%)，中殘8 例(20%)，重殘(20%)，植物生存2 例(5%)，死亡8 例(20%),術(shù)后并發(fā)腦組織膨出11 例，腦梗塞5 例，癲癇6 例，腦積水7 例。
3 討 論
腦挫裂傷并顱內血腫患者，絕大多數為重型顱腦創(chuàng )傷，一部分患者入院時(shí)即有腦疝，病情危重，預后不良。近年來(lái)，多數人均認為小骨窗及常規開(kāi)顱對重型顱腦創(chuàng )傷療效較差。標準外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓療效較好，治療了一部分雙側腦疝瀕于死亡的患者[4]。本組病例均應用大骨瓣開(kāi)顱并聯(lián)合高壓氧治療，我對此有以下幾方面體會(huì )：
術(shù)后應用依達拉奉、尼莫地平、復方丹參等藥物，清除自由基，保護缺氧腦組織，對抗腦血管痙攣，改善微循環(huán)。早期氣管切開(kāi)，保護呼吸道通暢，以減少肺部并發(fā)癥。
標準外傷大骨瓣開(kāi)顱體會(huì )：(1)骨窗大，減壓充分，尤其額葉底面挫裂傷，顱底的特殊結構使得挫裂傷后的腦組織與周邊水腫共同形成占位效應，單純血腫量不能準確反映占位程度[5]。因此必須使其減壓充分，才能緩解顱內高壓對腦組織的壓迫。同時(shí)，骨窗大也使清除血腫及失活腦組織能真正徹底;(2)位置低可以處理前顱窩，中顱窩底出血。以前，臨床上遇到中顱窩底出血，常規開(kāi)顱，骨窗小，處理起來(lái)比較棘手，還要擴大骨窗，很被動(dòng)，術(shù)后腦組織可能嵌頓，壞死，有時(shí)損傷可能更大;(3)冠切雙額大骨瓣開(kāi)顱還可以發(fā)現并處理上矢狀竇前1/3的撕裂及出血;(4)處理蝶骨嵴反折局部，解除腦壓升高對側裂血管及周邊血管的壓迫，使腦血循環(huán)通暢;(5)去骨片問(wèn)題，如果是硬膜外血腫，腦挫裂傷相對較輕，有腦搏動(dòng)，無(wú)明顯腦膨出，可以考慮骨片放回原位。本組有3 例骨片放回原位;(6)骨窗不應過(guò)大，下方開(kāi)至平顴弓上緣，就能完全達到減壓效果。另外，大骨窗減壓，可能造成腦穿通畸形，腦積水，皮下積液等并發(fā)癥，但患者腦挫裂傷并顱內血腫，部分有腦疝，有生命危險，應行此手術(shù)，才能挽救患者生命。
高壓氧治療，腦外傷性損傷后出現缺血缺氧性損害是常見(jiàn)的病例過(guò)程。損傷后即可出現低氧血癥，低血壓，貧血等。缺氧和低氧血癥的影響，更多的是對于繼發(fā)性腦損傷的病理學(xué)改變上。另外神經(jīng)外科手術(shù)后，由于腦血管痙攣，阻塞以及腦水腫等原因，導致神經(jīng)功能障礙加重，而高壓氧能增加血氧含量，提高氧分壓。高壓氧狀態(tài)下，腦血流量減少，可降低顱內壓，從而可顯著(zhù)改善腦缺氧狀態(tài)[6]。高壓氧可減少傷后有害因子(如兒茶酚胺，單胺類(lèi)等)的形成及釋放，減輕對腦組織的繼發(fā)性損害，起到腦保護作用。本組病人均行高壓氧治療，6 例病人行2 個(gè)療程高壓氧治療后，由意識不清轉為清醒，病情明顯好轉。本組有1 例病人為左額顳頂硬膜外血腫，右顳對沖性腦挫裂傷，硬膜下血腫，雙側腦疝，瀕臨死亡。行快速雙側開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后病情平穩后，即予高壓氧治療，3 個(gè)療程后患者意識逐漸轉為清醒。本人認為腦挫裂傷并顱內血腫行標準外傷大骨瓣開(kāi)顱聯(lián)合高壓氧治療是最有效，最重要的治療方法。
【參考文獻】
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