新生兒機械通氣治療中肺氣壓傷的發(fā)生因素及預防（附57例報告）

目的：探討新生兒機械通氣中肺氣壓傷的發(fā)生因素及預防措施。方法：2007年1月~2008年12月，通過(guò)應用同步間歇指令通氣（IMV）或高頻通氣（HFV）呼吸模式、選擇合適氣管導管、保證導管適當深度、避免過(guò)度通氣及使用鎮靜劑和肌肉松弛劑等措施，觀(guān)察肺氣壓傷的發(fā)生率。結果：肺氣壓傷的發(fā)生率由以往的21.1%降至現在的5.3%%，經(jīng)統計學(xué)處理兩者差異有顯著(zhù)性意義（P<0.01）。結論：肺氣壓傷的發(fā)生與容量控制通氣呼吸模式、呼氣末正壓（PEEP）、肺順應性低下而吸氣峰壓過(guò)高、氣囊加壓過(guò)大、機械潮氣量大有關(guān)。通過(guò)精心醫療護理，采取適當措施，肺氣壓傷的發(fā)生率可以大大減少。
新生兒；機械通氣；肺氣壓傷
肺氣壓傷是新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）應用機械通氣治療中的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生的相關(guān)因素較多。2007年1月~2008年12月我科通過(guò)采取一些改進(jìn)措施，如選擇合適氣管導管、避免過(guò)度通氣等，使重癥監護室（NICU）機械通氣治療NRDS中肺氣壓傷的發(fā)生率大大降低，現報告如下。
        1資料與方法
        1.1臨床資料 57例NRDS中，男46例，女11例，日齡<6小時(shí)18例，<24小時(shí)36例，~7日16例，~14日5例。早產(chǎn)兒33例，足月兒20例，過(guò)期產(chǎn)兒4例。出生體重<1000克者6例，1000~1499克者2例，1500~2500克者34例，>4000克者1例。所有病例均采用德國B(niǎo)aby bylogI型及SIEMENS 900C型呼吸器經(jīng)口或鼻氣管插管行機械通氣治療。
        1.2方法：
        1.2.1呼吸模式  采用定時(shí)限壓恒流型呼吸器，應用同步間歇指令通氣（IMV）50例，高頻通氣（HFV）7例。
        1.2.2氣管導管的選擇 導管采用國產(chǎn)聚氯乙烯塑料管，按新生兒體重大小選擇導管內徑，<2000克2.5mm32例,2000~3000克3.0mm20例,>3000克3.5mm5例。經(jīng)口插管12例，導管前端有黑粗線(xiàn)標記進(jìn)聲門(mén)距離2~2.5cm，插管時(shí)黑安全線(xiàn)置于聲門(mén)水平即可。經(jīng)鼻插管45例，鼻孔-管端距離為體重+7cm。
        1.2.3鎮靜劑和肌肉松弛劑的應用 42例靜脈滴注魯米那5mg/kg，12例靜推安定0.2~0.3mg/kg，3例加用硫噴妥鈉5~10mg/kg緩慢靜注。
        1.2.4 呼吸器參數的調整 53例在撤離呼吸器過(guò)程中降低了呼吸器的參數，57例在吸痰保持呼吸道通暢時(shí)采用了皮囊手控通氣技術(shù)。

        2結果
        治愈36例（63.1%），死亡5例（8.8%），自動(dòng)出院16例（28.1%）。肺氣壓傷3例（5.3%），與以往的發(fā)生率21.1%比較差異有非常顯著(zhù)性意義（P<0.01）。        3討論
        肺氣壓傷即氣道正壓導致肺泡外出現氣體，是新生兒呼吸器的常見(jiàn)并發(fā)癥。肺氣壓傷后肺泡破裂，氣體進(jìn)入肺間質(zhì)或胸腔，亦可進(jìn)入頸、縱膈、心包腔、腹部、皮下等，其臨床表現有肺間質(zhì)氣腫、縱膈積氣、氣胸、皮下氣腫、后腹膜氣腫、心包積氣和血管內進(jìn)入空氣等，顯微鏡下還發(fā)現有細支氣管擴張[1]。
        氣壓傷的發(fā)生與氣道峰壓和肺組織有關(guān)。當氣道峰壓在25cmH2O時(shí)，則易發(fā)生氣壓傷；慢性阻塞性肺氣腫、重癥肺炎患者也易引起氣壓傷。新生兒機械通氣治療中肺氣壓傷的發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：容量控制通氣，機械潮氣量過(guò)大；肺順應性低下而吸氣峰壓（PIP）過(guò)高；呼氣末壓力（PEEP）、平均氣道壓力（MAP）、氣囊加壓過(guò)大；氣管導管插入過(guò)深等[2]。
        選用定時(shí)限壓恒流型呼吸器，使呼吸道內的壓力控制在預定的峰值內，吸氣壓力和吸氣、呼氣時(shí)間分別可調，因而可用較低的壓力，較長(cháng)的吸氣時(shí)間使肺順應性差的新生兒肺擴張；選擇合適的氣管導管可避免在吸痰和復蘇囊加壓呼吸時(shí)形成通氣量過(guò)大，多余通氣量通過(guò)氣管周?chē)�的空隙漏出而出現氣壓傷；應用適量的鎮靜劑和肌肉松弛劑可減少患兒的自主呼吸與呼吸器對抗產(chǎn)生的氣道高壓；撤離呼吸器過(guò)程中及時(shí)降低呼吸器的參數可避免過(guò)度通氣，吸痰時(shí)應用皮囊手控通氣技術(shù)可避免使用過(guò)高壓后發(fā)生氣壓傷[3]。
         機械通氣既是一門(mén)技術(shù)，又是一門(mén)，需要醫、護、人員的密切配合與指導。本組57例NRDS患兒在機械通氣治療過(guò)程中通過(guò)上述措施使我科的肺氣壓傷發(fā)生率由以往的21.1%降至5.3%%，兩者比較差異有非常顯著(zhù)性意義（P<0.01）。由此可以說(shuō)明，通過(guò)精心醫療護理，采取適當措施，肺氣壓傷的發(fā)生率可以大大減少。
        
        [1] 胡亞美,江載芳,諸福棠,主編.實(shí)用兒[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2002,756-759
        [2]Mayer JM, Raraty M, Slavin J, et al. Serum amyloid A is a better early predictor of severity than C-reation protein in acute pancreatitis [J].Br J Surg,2002,89(2):163
        [3]樊尋梅，江載芳，梁翊常，陸華，主編.實(shí)用兒科急診醫學(xué)[M]。北京出版社，2002，385-386

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