關(guān)節鏡下股骨髁軟骨缺損修復術(shù)的臨床報告

目的 探討關(guān)節鏡下股骨髁軟骨缺損修復術(shù)（自體骨軟骨柱移植）的可行性。方法 2008年2月～2010年4月，采用關(guān)節鏡下關(guān)節鏡下股骨髁軟骨缺損修復術(shù)（自體骨軟骨柱移植）23例股骨髁關(guān)節軟骨缺損。男15例，女8例；年齡16～45歲。13例運動(dòng)傷，2例跌傷，8例無(wú)明顯外傷史。3例伴絞鎖，2例伴彈響。病程l～10個(gè)月。軟骨缺損深度按照國際軟骨修復協(xié)會(huì )標準分級：Ⅳ級17例，Ⅲ級6例。缺損范圍2.0～4.0cm2。Lysholm評分(65.21士13.24)分。15例外傷患者為股骨外髁負重面局灶性軟骨損傷，均為單個(gè)創(chuàng )面，損傷范圍2.5～4.0cm2；8例無(wú)外傷患者為股骨內髁負重面局灶性軟骨軟化或軟骨剝脫，損傷范圍2.O～3.0cm2。采用Smith+Nephew鑲嵌式骨軟骨移植器，在關(guān)節鏡下取膝關(guān)節非負重關(guān)節面骨軟骨條，將之移植修復膝關(guān)節負重面的局灶性軟骨缺損。結果 術(shù)后隨訪(fǎng)12～20個(gè)月，平均15個(gè)月，患者臨床癥狀消失，關(guān)節活動(dòng)度正常。術(shù)后Lysholm評分(92.37士9.18)分，與術(shù)前比較差異有統計學(xué)意義(P<O.05)。MRI顯示軟骨缺損區軟骨表面平整，移植的骨軟骨柱位置良好。結論 關(guān)節鏡下自體骨軟骨柱移植技術(shù)是治療股骨髁Ⅲ～Ⅳ級軟骨損傷一種安全有效的臨床治療方法，對關(guān)節負重面局灶性軟骨損有較好、確切的治療效果。供區和受區是否能長(cháng)期維持正�；蚪咏�正常的結構和功能，還需進(jìn)一步長(cháng)期的隨訪(fǎng)和研究。
關(guān)節鏡 膝關(guān)節  股骨髁軟骨缺損  自體骨軟骨柱移植  修復
        關(guān)節軟骨缺損的修復一直是臨床和實(shí)驗研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。由于關(guān)節軟骨組織內沒(méi)有血管、淋巴管及神經(jīng)組織，損傷后其自身的修復僅通過(guò)關(guān)節內壓力變化，關(guān)節液與軟骨基質(zhì)進(jìn)行交換而獲取營(yíng)養，其修復能力十分有限，治療上通過(guò)非手術(shù)方法尚無(wú)有效報道。臨床上治療軟骨缺損的手術(shù)有磨削成形、軟骨下鉆孔、微骨折、自體及異體骨軟骨移植、細胞移植技術(shù)。自1995年Outerbridge等[1]應用自體骨軟骨移植以來(lái)，中長(cháng)期隨訪(fǎng)臨床效果顯著(zhù)。2008年2月～2010年4月，我們在關(guān)節鏡下采用自體骨軟骨柱移植術(shù)治療23例股骨髁軟骨缺損患者，報告如下。
        1  臨床資料
        1.1 一般資料
        本組男15例，女8例；年齡16～45歲，平均31歲。左膝7例，右膝16例。運動(dòng)傷13例，跌傷2例，8例無(wú)明顯誘因或外傷史。主要臨床癥狀為膝關(guān)節疼痛腫脹不適，活動(dòng)后加��；其中3例伴絞鎖，2例伴彈響。檢查：均有不同程度關(guān)節積液，股四頭肌萎縮。術(shù)前Lysholm評分(65.21士13.24)分。常規行MRI檢查，確定軟骨損傷部位及適應關(guān)節鏡下手術(shù)。病程1～10個(gè)月，患者既往無(wú)膝部手術(shù)史。
        1.2 關(guān)節鏡檢查
        本組患者均行關(guān)節鏡檢查，軟骨缺損深度按照國際軟骨修復協(xié)會(huì )(international cartilage repair society，ICRS)標準分級[2]。15例外傷患者均為股骨外髁負重面軟骨損傷，為單個(gè)創(chuàng )面，范圍2.5～4.0cm2。軟骨損傷深度ICRS分級Ⅳ級12例，Ⅲ級3例。8例無(wú)外傷史患者均為股骨內髁負重面局限性軟骨軟化或剝脫，范圍2.0～3.0cm2；其中3例為局限性軟骨軟化，呈乒乓球樣浮起，ICRS分級Ⅲ級，5例為局限性軟骨剝脫，軟骨下松質(zhì)骨外露，ICRS分級Ⅳ級。本組12例伴半月板損傷，5例有關(guān)節內游離體。
        1.3 手術(shù)方法
        選用Stryker(美國)關(guān)節鏡、Smith+Nephew骨軟骨移植骨軟骨移植器械(美國)等器械。連續硬膜外麻醉下，自髕下前內、外側入路，進(jìn)行常規關(guān)節鏡檢查，明確病變部位及損傷情況，確認軟骨缺損區邊緣。在軟骨缺損區用刨削器清理軟骨缺損部位，邊緣達到正常軟骨，注意周緣壁應與底部垂直。直視下根據缺損灶大小，在導向器的引導下在受區鉆孔，根據缺損區大小選擇適當口徑空心鉆，本組選擇4.5mm或6mm口徑的空心鉆相間使用，每孔之間相隔1mm，孔深15mm。然后，在同側股骨髁滑車(chē)內側邊緣關(guān)節非負重區，應用軟骨取出器鉆取與相應受區骨孔大小、數量及長(cháng)度相等的骨軟骨柱，將骨軟骨柱緩慢地植入相應大小的受區骨孔，植入的骨軟骨覆蓋缺損范圍的70％以上。本組患者取骨移植量為2～5個(gè)骨軟骨柱，鉆孔時(shí)保留孔間1mm骨橋以達壓緊固定，植入骨軟骨柱時(shí)預留骨洞1mm高度，以免出現骨髓內高壓，植入后的軟骨面和關(guān)節輪廓保持一致。對于合并半月板損傷患者進(jìn)行修整，有關(guān)節內游離體者清理取出游離的骨軟骨碎片。
        1.4 術(shù)后處理
        術(shù)后應用彈力繃帶包扎。術(shù)后第1天開(kāi)始應用CPM機進(jìn)行被動(dòng)、緩慢的屈膝功能鍛煉，并逐漸增加關(guān)節屈曲范圍至正常。4周后下床行膝關(guān)節非負重功能鍛煉，6周后可部分負重，術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節功能恢復正常。
        1.5 結果
        術(shù)后切口均I期愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。18例獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～20個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月15例關(guān)節癥狀完全消失；3例劇烈活動(dòng)后關(guān)節出現腫脹、疼痛，經(jīng)對癥治療后癥狀緩解。術(shù)后12個(gè)月患者行關(guān)節M(mǎn)RI掃描，軟骨缺損區軟骨表面基本平整，移植骨軟骨柱位置良好。術(shù)后12個(gè)月Lysholm評分(92.37士9.18)分，與術(shù)前比較差異有統計學(xué)意義(P<0.05)。
        2  討論
        成熟的軟骨細胞不能進(jìn)行有絲分裂，且關(guān)節軟骨內無(wú)血管、淋巴管及神經(jīng)組織，軟骨的營(yíng)養供給是通過(guò)關(guān)節活動(dòng)產(chǎn)生壓力變化，使關(guān)節液在關(guān)節腔與軟骨基質(zhì)間交換，軟骨細胞獲取營(yíng)養，進(jìn)而維持軟骨的正常結構和功能；因此兩個(gè)多世紀以前，Hunter就發(fā)現關(guān)節軟骨一旦損傷，自體修復力極差。軟骨缺損的修復一直是臨床探索的目標[3]。
        王玉發(fā)、夏虹等［4，5］分別采用筋膜蒂骨膜移植修復軟骨缺損和骨膜移植治療股骨頭壞死的實(shí)驗研究，認為筋膜蒂骨膜移植，由于有血液供應，能再生關(guān)節軟骨修復關(guān)節軟骨損傷。Madsen等[6]報告了膝關(guān)節剝脫性骨軟骨炎的骨膜移植18例，其中8例(占44％)術(shù)后8年分別因為活動(dòng)受限、骨膜炎或膜內骨化的形成而再次手術(shù)，僅2例疼痛緩解。軟骨下骨的鉆孔能引發(fā)關(guān)節軟骨的自身修復反應，但創(chuàng )面多以纖維組織或纖維軟骨修復，缺乏關(guān)節軟骨的結構、成分、機械特性和耐久性，不能承受重力負重。自體軟骨細胞移植(ACT)于1994年始用于臨床[7]，臨床應用效果滿(mǎn)意[8-10]，但ACT存在以下缺點(diǎn)：①軟骨細胞可能從移植物區向外滲露；②移植物區內的細胞在重力等原因影響下會(huì )分布不均，從而使再生的軟骨面不平整；③移植前，軟骨細胞在體外單層培養中發(fā)生去分化及骨膜肥大等，且臨床應用自體軟骨細胞移植還存在費用高、技術(shù)復雜、須切開(kāi)關(guān)節等問(wèn)題。異體的骨軟骨移植可以治療大面積的軟骨缺損，但存在免疫排斥、疾病傳播、軟骨下骨塌陷、關(guān)節不穩定、移植軟骨被吸收等并發(fā)癥，早、中期療效滿(mǎn)意，遠期有不同程度的退變[11]。

        自體骨軟骨柱移植術(shù)是軟骨缺損的新方法。由于供體的骨軟骨移植物含有軟骨、軟骨下骨、松質(zhì)骨，保持了軟骨與軟骨下骨質(zhì)緊密連接和完整性，植入受區后，骨軟骨移植柱的骨性部分很快與受區周?chē)�的骨質(zhì)相融合，使軟骨下骨迅速成活；同時(shí)，由于軟骨下骨的存在，移植的骨軟骨柱鑲嵌在受區的骨孔內，獲得可靠的固定而不致塌陷。且自體骨軟骨柱移植，由于不會(huì )產(chǎn)生免疫反應，術(shù)后軟骨細胞仍然存活。Hangody等對831例關(guān)節軟骨損傷患者進(jìn)行了自體鑲嵌式骨軟骨柱移植術(shù)，病變部位分別位于股骨髁、脛骨平臺、髕骨及股骨滑車(chē)、距骨關(guān)節面、橈骨小頭、股骨頭和肱骨頭，其中大多數病灶位于股骨髁，其次為髕股關(guān)節面和脛骨平臺，研究采用了臨床關(guān)節功能評分、影像學(xué)檢查、關(guān)節鏡檢查及移植物的活組織檢查。最后隨訪(fǎng)結果為股骨髁移植物優(yōu)良率92％、脛骨平臺87％、髕骨和股骨滑車(chē)79％、距骨94％說(shuō)明白體鑲嵌式骨軟骨柱移植是治療膝關(guān)節和其他負重滑膜關(guān)節中小型全層軟骨缺損的有效方法。我們進(jìn)行了23例自體骨軟骨柱移植術(shù)，術(shù)后患者癥狀消失，關(guān)節活動(dòng)度正常。經(jīng)統計學(xué)分析，與術(shù)前比較差異有統計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)行關(guān)節M(mǎn)RI檢查，顯示原軟骨缺損區軟骨表面平整，移植的骨軟骨柱位置良好。
        自體骨軟骨移植手術(shù)適應證：適用于局灶性軟骨病損，年齡45歲以下的患者。本術(shù)式因自體軟骨來(lái)源有限而有其局限性，軟骨缺損面積一般不超過(guò)4cm2。伴有半月板及前后交叉韌帶及側副韌帶損傷者在骨軟骨移植術(shù)之前，必須先處理韌帶損傷造成的關(guān)節不穩定及半月板成形術(shù)。本手術(shù)的禁忌證：軟骨損傷嚴重的骨關(guān)節炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、感染、腫瘤、關(guān)節內骨折，因軟骨缺損部位的限制而無(wú)法垂直于關(guān)節面鉆孔，患肢力線(xiàn)不正，膝關(guān)節不穩定等。
        手術(shù)操作要點(diǎn)：(1)受區的修整，用刨削器將病損的關(guān)節軟骨徹底清除，邊緣至周?chē)�正常的軟骨。受區的底部應平坦，并與周?chē)�軟骨面相垂直�?2)切取和植入移植物時(shí)方向應與關(guān)節表面垂直，錯誤的角度將會(huì )影響植入效果；移植物應與關(guān)節表面齊平，形成的移植輪廓面才能與關(guān)節面相吻合。(3)根據受區面積的大猩能用滑車(chē)部位的軟骨，因為此處的軟骨質(zhì)量明顯優(yōu)于髁間窩的軟骨。不要在太靠近邊緣處取骨，這里的軟骨不含透明軟骨。(5)供區的創(chuàng )面可用從受區取下的相應骨塊填充，間隙可用生物蛋白凝膠封口止血。
        總之，自體骨軟骨柱移植術(shù)創(chuàng )傷小，操作簡(jiǎn)單，短期療效確切，是一種治療軟骨病損較為實(shí)用的方法。供區和受區是否能長(cháng)期維持正�；蚪咏�正常的結構和功能，還需進(jìn)一步長(cháng)期的隨訪(fǎng)和研究。 
參 考 文 獻
[1]OuterbridgehK.Outerbridge AR.Outerbridge RE The use of a lateral patellar autologous graft for the repair of a large osteochondraldefect in the knee 1995(01).
[2]Gudas R.Kalesinskas RJ.Kimtys V A prospective randomized clinical study of mosaic osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of ostenchondraldefects in the knee joint in young athletes 2005(09).
[3]Jakobsen RB.Engebretsen L.Shuterbeck JR An analysis of the quality of cartilage repair studies 2005(10).
[4]王玉發(fā),李慶霖.張巨筋膜蒂骨膜移植修復關(guān)節軟骨缺損的實(shí)驗,1997.
[5]夏虹,陸王樸.胡蘊玉移植骨膜生發(fā)層方向對修復關(guān)節軟骨缺損的影響,1991.
[6]Madsen BL.NoerhH.Carstensen JP Long-term results of periosteal transplantation in osteochondritisdissecans of the knee[外文期刊],2000.
[7]Brittberg M.Lindahl A.Nilsson Treatment ofdeep cartilagedefects in the knee with autologous chondrocyte transplantation,1994(14).
[8]Peterson L.Minas T.Brittberg Treatment of osteochondritisdissecans of the knee with autologous chondrocyte transplantation:results at two to ten years 2003(22).
[9]Mithofer K.Peterson L.Mandelbaum BR Articular cartilage repair in soccer players with autologous chondrocyte transplantation:functional outcome and return to competition[外文期刊],2005(11).
[10]Hangody L.Kish G.Karpati Z Treatment of osteochondritisdissecans of the talus:use of the mosaicplasty technique-a preliminary report 1997(10).
[11]董啟榕.鄭祖根自體鑲嵌式骨軟骨移植修復膝關(guān)節軟骨缺損[期刊]-中華創(chuàng )傷雜志,2003(08).

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