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加強醫療業(yè)務(wù)檔案的管理策略
畢業(yè)論文摘要:醫療業(yè)務(wù)檔案是醫院醫療業(yè)務(wù)管理工作的系列資料記錄,是醫療單位檔案的重要組成部分,是醫院領(lǐng)導決策和制訂規劃的科學(xué)依據,也是醫務(wù)人員從事臨床科學(xué)研究的重要憑證。目前醫院檔案管理普遍存在重視黨政、人事、基建、設備、財務(wù)等各類(lèi)檔案,輕醫療業(yè)務(wù)檔案管理。因此,檔案員抱怨業(yè)務(wù)檔案難收,而職能業(yè)務(wù)部門(mén)卻埋怨綜合檔案室管得太多。2001年12月6日最高人民法院規定醫療糾紛實(shí)行“舉證責任倒置”[1]以來(lái),加強醫療業(yè)務(wù)檔案的管理[1],提高醫療管理水平,對于促進(jìn)醫療事業(yè)的發(fā)展具有重要作用,應列入醫院業(yè)務(wù)管理建設重要的議事日程。
1 醫療業(yè)務(wù)檔案管理探索
1.1 加強醫療業(yè)務(wù)檔案管理根據醫院業(yè)務(wù)改革歸檔范圍:1般醫院的醫務(wù)部、護理部均抓質(zhì)量、管理,由于兩個(gè)部門(mén)各自獨立,難以把醫療業(yè)務(wù)綜合反映。隨著(zhù)醫院管理專(zhuān)業(yè)化的要求,綜合業(yè)務(wù)部門(mén)走向專(zhuān)業(yè)化之路已成必然趨勢。為此成立專(zhuān)門(mén)質(zhì)量管理部門(mén)-質(zhì)量控制部,把質(zhì)量控制的職能從醫務(wù)部和護理部中分離出來(lái),同時(shí)全面監控全院的醫療質(zhì)量,負責檢查、督促、改進(jìn)、醫療糾紛事件的管理等,使質(zhì)量管理工作逐步走向系統化、規范化、標準化。醫務(wù)部負責醫療制度的制訂與落實(shí)、進(jìn)修管理、醫務(wù)人員調配、各科室業(yè)務(wù)協(xié)調、資源調配等日常醫務(wù)管理工作,管理病案室、院感科,醫務(wù)部就會(huì )形成較全面的相關(guān)資料。護理部負責全院護理人員的培訓、護理制度的制訂與落實(shí)、流程改造、人力資源調配、護理市場(chǎng)拓展、新技術(shù)、新項目開(kāi)發(fā)等?平滩控撠熑嚎萍忌陥、報獎,帶教工作、繼續教育管理等工作,主要職能部門(mén)形成的資料較全面地反映1家醫院整體醫療業(yè)務(wù)的管理水平。根據日常工作和職能,職能部門(mén)之間需要經(jīng)常溝通了解,及時(shí)變更歸檔范圍。
1.2 建立1支高素質(zhì)的專(zhuān)、兼職檔案管理員
目前兼職檔案員隊伍常不穩定,行政人員實(shí)行輪崗制,人員1年半載就會(huì )更換。應向各級領(lǐng)導宣傳檔案工作法規,提高員工的法規、責任意識。在人手方面予以支持。綜合檔案室要及時(shí)了解人員調動(dòng)情況,并對新同志進(jìn)行檔案管理培訓,每年邀請檔案局老師對全院兼職檔案員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓,鼓勵檔案員參加繼續教育學(xué)習和外出理論研討交流。職能部門(mén)是醫院管理的主要部門(mén)、日常事務(wù)煩瑣,人員少、工作忙,希望把原始材料全部提交綜合檔案室,就不用再管了。檔案員需要不厭其煩地上門(mén)指導,有計劃重點(diǎn)幫助整理,從分類(lèi)、裝訂、整理各個(gè)環(huán)節進(jìn)行指導。1.3 業(yè)務(wù)檔案的收集、整理、歸檔
醫療業(yè)務(wù)檔案的收集和整理,需要制定《醫療業(yè)務(wù)檔案歸檔制度》,參照文書(shū)檔案整理規則,按照年度-問(wèn)題分類(lèi)。(1)醫務(wù)管理主要有:醫療制度的落實(shí)、進(jìn)修管理、會(huì )診協(xié)議和記錄、病例討論制度及記錄、學(xué)術(shù)委員會(huì )記錄、技術(shù)水平年度考核資料、醫療隊衛生支農工作匯總、下鄉證明、臨床醫療質(zhì)量與工作效率年度報表、健康教育宣教資料、傳染病報告記錄、醫院內感染管理措施、監測記錄、執業(yè)醫師注冊管理,以及藥劑、檢驗、病理、麻醉、放射的管理。質(zhì)量控制管理主要有:醫療事故爭議登記報告處理、醫療安全報告措施效果評價(jià),安全教育內容會(huì )議記錄、服務(wù)質(zhì)量監控組織、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標準及監控考核方法、年及季度監控匯總。護理管理制度落實(shí)檢查記錄、護理查房記錄、護理教學(xué)培訓記錄、護士技術(shù)操作考核評價(jià)記錄、護理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核。(2)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)檔案的收集整理:為全面反映員工的專(zhuān)業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì),對每1位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員建立業(yè)務(wù)檔案。1人1卷,按照姓名拼音排序建立人名索引。事先向各部門(mén)說(shuō)明要提供的材料范圍,讓他們平時(shí)有意識地積累資料。向多部門(mén)收集,需要較好的溝通協(xié)調能力。各部門(mén)提供的材料較瑣碎且數量大,每年由各部門(mén)派人1起整理。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)檔案包括4方面主要內容:①基礎材料:個(gè)人基本情況,包括個(gè)人簡(jiǎn)歷、工作經(jīng)歷;有關(guān)學(xué)歷、學(xué)位證明、證書(shū);從事專(zhuān)項技術(shù)工作的年限證明材料;參加各種專(zhuān)業(yè)培訓學(xué)習的證明、證書(shū)、鑒定、成績(jì)單;參加支農和衛生下鄉等醫療工作情況。②從事衛生技術(shù)工作的成果材料:著(zhù)作專(zhuān)題研究報告;學(xué)術(shù)論文;專(zhuān)業(yè)技術(shù)新成果鑒定書(shū);其他具有備案價(jià)值的各種技術(shù)工作成績(jì)的證明。③專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職、技術(shù)資格評聘材料:專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格申請表、申報表、考評表、審批表、證書(shū)復印件、聘任合同、任命書(shū)。④其他材料:3基考核材料、先進(jìn)工作者證書(shū)、獎狀;對外合作攻關(guān)成果材料;參加專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì )的證明;工作失誤差錯材料。(3)完善的病歷檔案:病歷檔案對醫院有著(zhù)特殊意義,它是醫療工作的全面記錄,客觀(guān)地反映了疾病診斷、治療及其轉歸的全過(guò)程。病歷檔案是醫療活動(dòng)信息的主要載體,教學(xué)的極佳教案,科研的良好素材,而且也是評價(jià)醫院醫療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據,同時(shí)又是在發(fā)生醫療糾紛時(shí)醫院舉證的重要依據。特別是近年來(lái),病歷檔案在刑事訴訟、金融保險等服務(wù)方面發(fā)揮了主要作用。病歷檔案保管完好,能及時(shí)地收集、整理、歸檔、利用,并且與醫院管理系統數據接口,使用方便,為臨床研究發(fā)揮了很大的作用。
1.4 重視利用,加強編研為臨床服務(wù)
根據醫院醫療業(yè)務(wù)管理的需要,檔案管理人員在各部門(mén)調研溝通的基礎上,編輯出:《醫院管理制度匯編》、《各部門(mén)崗位職責和人員職責》、《基礎數據匯編》、《病歷書(shū)寫(xiě)指南》、《常用藥物手冊》、《醫學(xué)論文匯編》、《疾病病種索引》等10余種匯編材料,為醫務(wù)人員在平時(shí)工作參考提供方便。其中《病歷書(shū)寫(xiě)指南》、《常用藥物手冊》對每位醫生來(lái)說(shuō)都非常重要。
2 加強醫療業(yè)務(wù)檔案管理的建議
醫療業(yè)務(wù)檔案管理是1個(gè)復雜的系統工程,是醫療單位管理工作的1項基礎工作。結合本院工作實(shí)踐,作者認為加強醫療業(yè)務(wù)檔案管理要從以下3個(gè)環(huán)節入手。(1)領(lǐng)導支持:要通過(guò)各種形式向領(lǐng)導(院領(lǐng)導和部門(mén)領(lǐng)導)宣傳《檔案法》和有關(guān)檔案工作法規,充分認識醫療業(yè)務(wù)檔案的重要性,提高領(lǐng)導對檔案工作重要性的認識。爭取領(lǐng)導的支持,把檔案工作列入議事日程,納入管理規劃,做到經(jīng)常研究檔案管理,及時(shí)解決檔案工作問(wèn)題,為提高檔案管理水平創(chuàng )造條件。(2)用標準規范工作:保證醫療業(yè)務(wù)檔案系統、完整、準確。嚴把收集關(guān)是醫療業(yè)務(wù)檔案的基礎,只有做好收集工作,才能保證完整、準確、系統。因此要進(jìn)1步明確醫療業(yè)務(wù)檔案的歸檔范圍。對歸檔不齊全的檔案材料進(jìn)行復制,對不符合要求的文件材料,不予簽收,保證提高檔案基礎材料的質(zhì)量。提高全體醫務(wù)人員的檔案意識,在各個(gè)工作環(huán)節形成的文件材料,要及時(shí)收集登記,由兼職檔案員收集整理,最后移交檔案室。(3)完善醫療業(yè)務(wù)檔案管理制度:逐步實(shí)施電腦檔案管理,便于儲存、檢索、開(kāi)發(fā)、利用。醫療業(yè)務(wù)檔案工作要列入各有關(guān)科室的部門(mén)職責、崗位職責。印發(fā)檔案管理標準和檔案鑒定統計等各項規章制度到各科室,使檔案工作走上制度化、規范化、標準化的軌道,促進(jìn)醫療業(yè)務(wù)檔案管理工作上1個(gè)新臺階。
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