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骨科實(shí)習生病案書(shū)寫(xiě)和臨床思維研究
臨床實(shí)習是醫學(xué)教學(xué)中的重要組成部分,在臨床實(shí)習教學(xué)過(guò)程中除了傳授知識 以外,還應該注重臨床思維的培養.下面是小編搜集整理的相關(guān)內容的論文，歡迎大家閱讀參考。
摘要：病案書(shū)寫(xiě)是實(shí)習生臨床技能培養的重要內容。實(shí)習學(xué)生臨床思維的培養更多的是疾病診斷思維的培養，是針對特定臨床情境的思考方式，有利于臨床決策能力的養成。骨科病案有其固有的專(zhuān)科特點(diǎn)，通過(guò)給骨科實(shí)習生進(jìn)行骨科專(zhuān)科病案書(shū)寫(xiě)的培訓，遵照病案書(shū)寫(xiě)要求，結合實(shí)習生階段臨床思維常見(jiàn)的誤區分析，可以在骨科病案規范化病案書(shū)寫(xiě)培訓的同時(shí)，對學(xué)生的臨床思維誤區進(jìn)行糾正，有利于培養實(shí)習生的臨床思辯能力。
關(guān)鍵詞：病案書(shū)寫(xiě);臨床思維;骨科實(shí)習生
規范化的病案書(shū)寫(xiě)是實(shí)習醫師臨床技能的最基本的要求。雖然診斷學(xué)教學(xué)中就對病案書(shū)寫(xiě)有所涉及，但只是總體上的原則和要求。醫學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習階段以后，就開(kāi)始深入了解各個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)科的特點(diǎn)以及相應的病案書(shū)寫(xiě)規范。由于骨科還分為創(chuàng )傷、脊柱、關(guān)節等八個(gè)不同的亞專(zhuān)業(yè)，每個(gè)亞專(zhuān)業(yè)都具有各自不同的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，而這些專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)也會(huì )不同程度地體現在各個(gè)亞專(zhuān)業(yè)的病案書(shū)寫(xiě)過(guò)程中。骨科病案書(shū)寫(xiě)作為基本功，不但有利于實(shí)習生強化法律意識和觀(guān)念，同時(shí)還為實(shí)習醫師的臨床思維培養提供了一個(gè)訓練手段。臨床思維與決策能力培養是進(jìn)入臨床實(shí)習階段的醫學(xué)生的一門(mén)必修課程，臨床思維實(shí)際上是臨床決策的過(guò)程，其本質(zhì)是為疾病提供診斷和治療的決策[1]。骨科實(shí)習生臨床思維的培養將有助于完善病案資料。骨科病案有其明顯的專(zhuān)科特點(diǎn)，在對實(shí)習醫師進(jìn)行規范化病案書(shū)寫(xiě)培訓的同時(shí)，首先應讓骨科實(shí)習生充分了解骨科病案的專(zhuān)科特點(diǎn)。
一、骨科病案的專(zhuān)科內容
1.1專(zhuān)科查體
與其他專(zhuān)科常用的望、觸、叩、聽(tīng)不同的是，骨科常規體檢包括望、觸、動(dòng)、量四個(gè)部分。例如關(guān)節活動(dòng)度有主動(dòng)活動(dòng)度和被動(dòng)活動(dòng)度之分，并有相應的計量方法。除此之外，骨科查體中還存在大量的針對不同病癥的特殊查體項目，而這些專(zhuān)科項目的準確測量和記錄對于治療方式的選擇、療效的評估、臨床研究的數據采集均具有非常重要的意義。以肩關(guān)節體格檢查為例：除了常規的望觸動(dòng)量項目外，針對肩周軟組織損傷、肌肉肌力測量以及肩關(guān)節不穩定等病理狀態(tài)，還有一系列專(zhuān)科查體方法，如Neer征、Job征、恐懼試驗等。骨科病案的專(zhuān)科查體項目中，應該針對特定疾病，詳細列出所有相關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別診斷意義的重要陰性體征。
1.2影像學(xué)測量
由于目前多數醫療單位均有數字化醫學(xué)影像存儲和讀取設備，因此影像學(xué)結果的測量數據也可以在后期進(jìn)行二次測量和有針對性的數據匯總。但是作為骨科病案書(shū)寫(xiě)的基本要求之一，骨科實(shí)習生應該掌握各種常見(jiàn)疾病的影像學(xué)測量方法并能夠進(jìn)行醫學(xué)描述。以脊柱側彎為例，實(shí)習生應該了解Cobb角的定義，端椎、頂錐的確定方法，骶骨中線(xiàn)、頸7鉛垂線(xiàn)的確定和臨床意義。
1.3疾病分型
骨科很多疾病診斷需要給出具體的分型診斷。疾病的分型多數為選擇合適的治療方式而創(chuàng )建。以骨科最常見(jiàn)的四肢骨折為例，雖然有通用的骨折分型標準，比如AO骨折分析適用于絕大多數的四肢骨折，但是具體到不同部位，還是有更為常用的分型方法。如髖臼骨折，Letournel分型方法比AO骨折分型更為常用。骨科病案書(shū)寫(xiě)中應盡可能使用最常用的分型方法，因為常用的分型方法多與疾病治療方法的選擇相關(guān)，有利于學(xué)生的臨床決策能力培養。
1.4疼痛/功能評分
骨科多數疾病的治療是以止痛和恢復肢體功能作為治療目標，這樣針對不同疾病、部位或者手術(shù)方式，為了更準確的評估治療效果，開(kāi)發(fā)了多種評分方法。多數評分方法包括患者的主觀(guān)評分(包括疼痛評分)和功能評分項目。雖然評分表不是病案書(shū)寫(xiě)的必備項目，但卻是橫向比較治療效果的有利手段之一。因此骨科實(shí)習醫師在病案書(shū)寫(xiě)過(guò)程中應該注意完整填寫(xiě)評分表。
二、骨科臨床思維的誤區和糾正方法
2.1片面思維
實(shí)習生在疾病的診斷過(guò)程中或者在進(jìn)行病案分析時(shí)，由于骨科的專(zhuān)科特點(diǎn)，不能全面細致地針對病史、體格檢查尤其是專(zhuān)科查體情況進(jìn)行分析，最初過(guò)分看重輔助檢查尤其是影像學(xué)檢查的結果，忽視全面系統的分析，容易得出不完整或片面的診斷。
2.2慣性思維
所謂慣性思維就是套用固定的診治方式，依賴(lài)現成的規則和已有的習慣來(lái)思考問(wèn)題[2]。以常見(jiàn)的膝關(guān)節骨關(guān)節炎為例，發(fā)現患者存在膝關(guān)節間隙變窄且存在局部疼痛，就認定患者需要行關(guān)節置換手術(shù)治療，而沒(méi)有仔細詢(xún)問(wèn)患者疼痛的嚴重程度、伴隨癥狀、行走距離、其他合并癥等情況，沒(méi)有通過(guò)查體明確疼痛是否來(lái)自于已經(jīng)存在多年的骨關(guān)節炎。
2.3印象思維
有些實(shí)習學(xué)生憑在教科書(shū)中所學(xué)知識或先前有限的臨床經(jīng)驗對病情形成印象診斷，看重符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料，不看重或者忽略不支持自己印象的臨床資料，從而容易做出片面的或者錯誤的診斷，并因此給出不完整或者不正確的治療方案。例如剛剛進(jìn)入骨科實(shí)習的學(xué)生在教科書(shū)剛學(xué)完化膿性關(guān)節炎，在臨床上發(fā)現急性關(guān)節紅腫熱痛的患者就馬上認為是化膿性關(guān)節炎，而忽略了年齡、發(fā)病率等相關(guān)因素，殊不知痛風(fēng)的發(fā)病率目前遠高于化膿性關(guān)節炎。
2.4表面思維
此外，還有一些實(shí)習生不能熟練的理論結合實(shí)際，不能透過(guò)現象看本質(zhì)，只注意疾病的外在表現，不知道疾病發(fā)生的基本病理生理變化，缺乏對疾病各種臨床表現的全面分析和理解，缺乏綜合判斷能力。在臨床教學(xué)過(guò)程中，有多種方法可以糾正上述常見(jiàn)的臨床思維誤區。常用的方法有教學(xué)查房和病例討論、臨床小講課與專(zhuān)題講座、定期組織考核反饋等[3]。對于進(jìn)入臨床實(shí)習階段的醫學(xué)生來(lái)說(shuō)，規范的病案書(shū)寫(xiě)是一項基本功。以往的病案書(shū)寫(xiě)規范化培訓往往把病案的形式規范化作為主要內容，事實(shí)上一個(gè)學(xué)生的臨床思維是不是合理清晰，會(huì )最直接地反映到其寫(xiě)的住院病歷和病程記錄當中。所以常規對學(xué)生書(shū)寫(xiě)的病案進(jìn)行檢查和修改，對于理順學(xué)生的診斷和鑒別診斷思路、培養嚴謹的臨床思維具有非常重要的意義。
三、骨科實(shí)習生病案書(shū)寫(xiě)規范化培訓與臨床思維培養
3.1病案培訓中融入臨床思維培養
病案是珍貴的臨床數據庫[4]。在病案資料的收集和匯總過(guò)程中，臨床資料的完整性和真實(shí)可靠怎么強調都不過(guò)分。在骨科實(shí)習生臨床教學(xué)中，病案書(shū)寫(xiě)規范化培訓是非常重要的一環(huán)。病案資料的完整性在于所包含的具體項目和內容不能缺失、遺漏，屬于形式要求范圍[5]。病案資料的真實(shí)可靠性更為重要，由于前述的骨科專(zhuān)科特點(diǎn)，在病案書(shū)寫(xiě)培訓中應該對實(shí)習生進(jìn)行著(zhù)重培訓骨科專(zhuān)科查體的規范記錄、影像學(xué)資料測量和描述方法、疾病分型的原則要求和相對應的治療方法選擇、相關(guān)評分表各個(gè)項目的意義以及對于評估治療效果的作用等。在大病歷的鑒別診斷方面，要著(zhù)重考察實(shí)習生是不是根據具體疾病，按照疾病相關(guān)性列出所有可能的需要鑒別的疾患。在術(shù)前討論或術(shù)前小結內容中，是否能夠清晰的表達診斷思路，治療方法與具體病情之間的邏輯性。在病程記錄中是否就病情的變化和轉歸進(jìn)行原因分析，并及時(shí)采取相應措施等等。如在上述問(wèn)題上發(fā)現問(wèn)題，隨時(shí)糾正，則可以幫助學(xué)生加深對疾病的理解，有效地改善骨科實(shí)習生的臨床思維。上級指導醫師還應針對疑難病例、少見(jiàn)病例和重點(diǎn)病例向骨科實(shí)習生提出問(wèn)題，安排任務(wù)。借助文獻檢索和匯總、病案分析等手段，進(jìn)一步培養實(shí)習生的臨床思維。
3.2臨床思維有利于病案資料詳實(shí)與準確
骨科臨床思維的培養是多途徑、多手段的。規范的病案書(shū)寫(xiě)培訓就是行之有效的手段之一。反過(guò)來(lái)如果學(xué)生具備嚴謹的臨床思維，具有更廣的知識范圍和更為嚴謹的邏輯推斷能力，就會(huì )在骨科病案書(shū)寫(xiě)過(guò)程中清晰地表達出來(lái)。具有良好臨床思維的學(xué)生會(huì )在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)對于疾病相關(guān)診斷和治療的關(guān)鍵信息持續關(guān)注，善于總結相同病種的規律，并能發(fā)現每一病例的獨特之處。久之則養成了良好的病案書(shū)寫(xiě)習慣[5]。所以說(shuō)一份有價(jià)值的骨科臨床病案，其撰寫(xiě)者一定具備周密的臨床思維和細致的患者管理習慣。綜上所述，在骨科實(shí)習生的臨床訓練過(guò)程中，規范的病案書(shū)寫(xiě)作為“三基三嚴”的基本技能之一，應該和實(shí)習生的臨床思維訓練結合起來(lái)。在病案書(shū)寫(xiě)規范化培訓過(guò)程中融入臨床思維培養并不困難;同樣，只有具有良好臨床思維的實(shí)習生，才能完成撰寫(xiě)信息準確、內容詳實(shí)、邏輯性強的病案資料，并在病案過(guò)程中整合盡可能多的、有價(jià)值的臨床相關(guān)信息。所以在骨科醫學(xué)生的臨床實(shí)習過(guò)程中，把病案書(shū)寫(xiě)和臨床思維培養結合起來(lái)是一個(gè)事半功倍的培養方案。
參考文獻
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