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關(guān)于從全民醫�？床“笗�(shū)寫(xiě)內涵的重要性
論文關(guān)鍵詞：醫療 病案 質(zhì)量
論文摘要：病案完整地反映了參保人病情發(fā)生、發(fā)展及轉歸情況，是市勞動(dòng)和保障局醫保中心(以下稱(chēng)社保中心)或商業(yè)保險對參保人是否承保、合理賠付的主要依據。將社保中·心對病案的要求納入病案書(shū)寫(xiě)及檢查中有利于保護參保人、醫院、保險機構的合法利益，本文就醫保病案的首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、各種知情同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)及自查要點(diǎn)加以闡述。
隨著(zhù)社會(huì )保障體系的不斷完善，醫療保險作為城鎮和提供和治療疾病、傷殘的費用和服務(wù)的一種社會(huì )保險，已和我們的生活越來(lái)越密切。按醫療保險的突施方式分為兩種：一種是定的保險，由天津市勞動(dòng)和社會(huì )保障局統籌，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及農民工醫療保險等。天津市在全國率先實(shí)現基本醫療保險全覆蓋；另一種是自愿保險，由商業(yè)保險機構負責接保和理賠個(gè)人自愿投保的醫療保險或其他傷害保險。醫院作為醫療保險定點(diǎn)機構，在提供醫療服務(wù)、實(shí)行定額結算的同時(shí)，也要遵循社保中心對基本醫療保險服務(wù)范圍、項目、費用、定額等要求，否則無(wú)法得到定額費用。因此，遵照醫療保險規定，規范醫療行為，合理檢查、合理治療、合理用，杜絕有指征無(wú)處置等降低醫療服務(wù)現象，嚴格執行審批程序是醫務(wù)人員不可忽視的工作。
眾所周知，病案作為一種醫療是醫務(wù)人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀(guān)真實(shí)的文字記錄，它已成為社保中心支付和商業(yè)保險理陪醫療費用的重要依據。傳統的病歷書(shū)寫(xiě)只注重病情和檢查治療經(jīng)過(guò)的記錄，而針對醫療費用發(fā)生和配合社保中心審查、審核的記錄內容不足。其記錄內容和方式已經(jīng)不能適應審核的要求。怎樣爿能適應社保中心需要，對病案書(shū)寫(xiě)內容進(jìn)行科學(xué)、合嬋的規范是擺在我們面前的新課題。病案書(shū)寫(xiě)及管理者必須依據新形式、新特點(diǎn)，探索新的病案管理模式，改進(jìn)和完善病案記錄內容和格式，同時(shí)也適應當前“舉證責任倒置”的要求。作為醫生不僅要按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》書(shū)寫(xiě)病歷，還應依據社保中心《基本藥物目錄》、《疾病診療目錄》、《服務(wù)設施標準目錄》內容要求對病案書(shū)寫(xiě)內涵質(zhì)量加以關(guān)注，現將我們的參保病案書(shū)寫(xiě)及自查要點(diǎn)介紹如下。
1病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)是項目的真實(shí)性、準確性
1．1確保首頁(yè)項目的真實(shí)性、準確性的方法
(1)推行患者就醫實(shí)名制
作為一項院內管理規定：門(mén)診醫中接診參�；颊邥r(shí)應首先核實(shí)其參保身份，對需要住院治療的病人，告知患者或家屬辦理人院手續時(shí)攜帶身份證、醫保證、醫�？�，住院處工作人員必須對患者姓名、性別、詳細住址、身份證號等基本信息做詳細核對，按病案首頁(yè)要求錄入基本信息，將醫保證復印件放人病歷中，病房醫生接病人后再次核對病人身份，以避免“冒名頂替”的現象發(fā)生。對末帶醫保證、身份證的急癥人院的患者：先處置病人，再督促家屬盡快辦理住院手續，將病人人院基本信息補充完整。
(2)嚴格實(shí)行住院一人一號制
同一位住院病人與醫院接觸時(shí)，使用其第一次住院時(shí)的住院號。病案室將同一病人的多次住院病案裝訂在一起保管，可連續反映患者在我院就診、治療情況，方便醫生對患者幾次住院情況的了解，也利于機構對參保人健康狀況的縱向。
1．2病案頁(yè)書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)
首頁(yè)信息是社保中心付費的主要途徑，病人出院時(shí)首先將病人的基本信息、主要診斷及費用總額通過(guò)網(wǎng)絡(luò )上傳至社保中心，工作人員做初步篩查，審核無(wú)誤后將患者醫療費用返還醫院。對初篩后有疑問(wèn)的病例，工作人員要到醫院逐一審閱病案，從中找出付款依據，若病歷記錄不詳細、不具體，醫院將會(huì )面臨被拒負的危險。
醫務(wù)人員過(guò)去往往不重視首負的填寫(xiě)，首頁(yè)書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)：首先核對病人身份，確認是否參保，是否為參保本人就醫，是否做到人證相符。首頁(yè)出院診斷是否與出院記錄的出院診斷一致，主要診斷的選擇是否正確，其他診斷是否全面，手術(shù)操作名稱(chēng)及順序是否正確等。例如：長(cháng)期醫囑單有奧美拉唑用，首頁(yè)無(wú)相應胃潰瘍或胃炎等疾病診斷，社保中心審核時(shí)會(huì )拒付奧美拉唑藥品費用。
2入院記錄書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)為現病史、既往史的真實(shí)性
人院記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄](méi)。入院記錄中現病史、既往史的描述對涉保理賠至關(guān)重要，現病史以主訴為主線(xiàn)進(jìn)一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時(shí)間和重要陽(yáng)性及陰性表現，檢查經(jīng)過(guò)，治療效果等，不應出現性失誤。如：同樣是外傷致骨折的患者，若自行摔傷則在醫保范圍，若是機動(dòng)車(chē)或非機動(dòng)車(chē)碰撞、工傷等社保中心不予承擔。這些內容均能在現病史記錄中體現出來(lái)。凡因外傷住院的參保病人，由病人提供致傷經(jīng)過(guò)，醫生填寫(xiě)“致傷說(shuō)明”，根據病情實(shí)事求是簽署意見(jiàn)，所描述致傷原因應與病情相符，與現病史所描述應一致。社保中心規定對輕病住院或在7日內因同一疾病再次人院視為違規行為，發(fā)現后除拒付醫療費用外對醫院要進(jìn)行相應扣罰。這些情況均可在入院記錄中能了解到。因此，醫生要按照人院記錄的書(shū)寫(xiě)要求如實(shí)記錄現病史、詳細描述疾病發(fā)生、發(fā)展、演變情況，從中體現出致傷原因及再次入院的必要性。
既往史記錄病人既往健康狀況，急、慢性病，藥物不良反應及過(guò)敏反應史，手術(shù)外傷史等。應按發(fā)病時(shí)間順序記錄，與現患疾病診斷和鑒別診斷有關(guān)的疾病更應詳細記載。所有這些醫生都應向病人或家屬認真詢(xún)問(wèn)、詳細填寫(xiě)不得遺漏，避免因沒(méi)有做有關(guān)病史采集或筆誤造成保險理賠時(shí)出現醫患糾紛。某些投保人為了騙取保費有意向醫生隱瞞既往病史，或對現病史中發(fā)病時(shí)間、原因、癥狀作虛假陳述，因為真實(shí)的發(fā)病時(shí)間、既往所患疾病均不符合保險機構理賠的規定，存在醫保拒付問(wèn)題。病人找醫生糾纏或者熟人托情，少數醫師私自修改或以其他理由重新改寫(xiě)，引發(fā)醫院與保險機構之間的矛盾。為了杜絕這種現象，醫院要求醫生在人院記錄書(shū)寫(xiě)完畢后由病史提供者在“病史陳述者及可靠程度”欄內簽字，使病案如實(shí)起到應有證據作用。
3病程書(shū)寫(xiě)是否有合理檢查、合理用藥的分析記錄
病程記錄是對患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續性的記錄，其中的病情變化、輔助檢查結果和所采取的診療措施及效果，是判斷疾病診斷正確與否，檢查、用藥是否合理的依據。社保中心下發(fā)的《基本藥物目錄》和《疾病診療目錄》對醫院的檢查、治療項目和用藥都進(jìn)行了詳細規定，明確了保險付費項目、自費項目和各種不同檢查、治療項目的支付比例，目錄內容非常具體、詳細，這就對醫生日常病程內容書(shū)寫(xiě)提出了更高的要求。
過(guò)去醫生在書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)只重視病情變化和治療經(jīng)過(guò)的描述，對化驗、檢查結果特別是陰性結果很少分析；對用尤其是重要治療的修改只做“某某主任查房指示：停某某藥，給某某藥”的記錄不做具體修改原因分析及用藥后病人癥狀的改善無(wú)具體描述；對白蛋白、高檔抗生素、干擾素等貴重藥品的使用不做任何分析說(shuō)明等，常常是普遍存在的問(wèn)題。社保中心下發(fā)的規范中明確規定：(1)嚴格掌握出、入院和重癥監護病房收治標準，合理檢查，合理治療，合理用藥；(2)對住院期間未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性檢查、治療的，未達到住院標準的病人視為輕病住院而實(shí)行處罰措施。因此，病程書(shū)寫(xiě)應注意這些分析細節的記錄：重要的用藥在病程中要有用藥前指征、用藥后的療效判定；抗生素使用是否按照院內《抗生素使用及指南》執行，有無(wú)抗生素使用、停用依據，延長(cháng)使用抗生素是否注明原因；實(shí)施特殊檢查或治療前必要性分析，檢查后陽(yáng)性結果的分析，必要時(shí)應有費用的交代簽字；各種穿刺、活檢等有創(chuàng )操作是否有操作記錄及操作后病人生命體征、反應情況的病程記錄；費用較高的化驗或檢查，需再次復查時(shí)病程記錄中是否說(shuō)明其必要性等。
對參保病人提出的不合理要求，醫生應堅持按醫保具體使用規定做好解釋工作，仍然解釋不通的應認真履行簽字手續。如：自費項目和許多檢查治療都必須有病人簽名認可，任何醫療活動(dòng)尤其是有費用發(fā)生時(shí)均應在病程中有記錄，必要時(shí)注明費用額，讓病人簽字。這些在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)應詳細記錄，以備社保中心在病人出院后對病案進(jìn)行抽查、審核。
4醫囑單應與各種檢查、治療報告單，病程記錄相符
醫囑是指醫生在醫療活動(dòng)中下達的指令。醫囑單包括長(cháng)期醫囑和l臨時(shí)醫囑，所反映的醫療行為和各項常規檢查、特殊檢查治療、用藥情況。從中可分析出檢查、用藥的合理性，計算出藥品所占總費用的比例，衡量是否超出院內的控制標準。醫生自查時(shí)，重點(diǎn)根據檢查化驗單、會(huì )診單、搶救記錄等對照醫囑是否有不相符，不符合的原因是否漏開(kāi)醫囑或檢查單未及時(shí)入病歷中。例如：社保中心在對病人使用白蛋白時(shí)，決定是否報銷(xiāo)的依據就是病人血液報告的自蛋白指標，當白蛋白低于3Og／L可使用3支～5支白蛋白，予以支付。又如：應用抗霉菌藥物必須有細菌培養出霉菌陽(yáng)性結果，否則按自費處理。這些都需要以相應的檢驗報告結果作為依據。部分醫囑未實(shí)施，在病程記錄是否有病人或家屬拒絕做的簽名，醫囑單要加蓋作廢章，以免多記帳。同時(shí)注意檢查出院帶藥應是本次住院診斷治療疾病范圍內，最多帶藥計量不得超出社保要求范圍。按社保中心規定：患者病情痊愈出院不帶藥，好轉帶一周藥量，慢性病帶兩周藥量，不允許帶注射劑(糖尿病人使用胰島素除外)。醫生自查要求醫囑單、化驗檢查單與病程記錄內容相統一，確保病案的完整性。
5各種知情同意書(shū)的填寫(xiě)和簽署是否齊全
近年來(lái)，醫患糾紛發(fā)生率增長(cháng)迅速，絕大部分糾紛源于醫患溝通不夠或醫療服務(wù)過(guò)程中的不足[2。我院非常重視醫患關(guān)系，力求做到讓患者包括醫�；颊邼M(mǎn)意。醫患關(guān)系的要點(diǎn)是互相尊重、服務(wù)到位。為配合社保中心要求，新人院病人由接診護士做人院宣教并簽署《醫保病人住院須知》。按照規定，常用檢查、用藥分為三類(lèi)，即A類(lèi)：社保支付，B類(lèi)：增加個(gè)人擔負比例(增付)，C類(lèi)：社保不支付的項目(自費)。使用B類(lèi)超過(guò)規定劑量或耗材需提交相關(guān)使用說(shuō)明，C類(lèi)自費用藥、自費一次性使用耗材及特殊檢查治療，應事先告知病人并簽署《住院社�；颊咦再M項目告知書(shū)》、《社保自費項目協(xié)議書(shū)》。產(chǎn)科病人簽署《生育自費項目告知書(shū)》等[4]，醫院加強對貴重藥品及衛生的管理，實(shí)行嚴格的審批制度。由臨床醫生科主任審批一醫保職能部門(mén)審核。嚴格遵循“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，做好醫療保險費用管理，減少衛生資源浪費[5]。簽署的各種知情同意書(shū)均放人病案中，社保中心不定期抽查醫保病案，并將檢查納入對醫院的年終考核內容。由于知情同意書(shū)需要病人或代理人簽名，如果病人出院后無(wú)病人或代理人簽名則視為無(wú)效。因此，科內主治醫生應注意病歷環(huán)節質(zhì)量控制，檢查各種知情同意書(shū)是否有詳細交代內容及病人或代理人簽名、主管醫生簽名或審批部門(mén)簽署意見(jiàn)等。
人工的植入或一次性耗材使用必須告知病人或家屬并簽字，術(shù)后將印有產(chǎn)品名稱(chēng)、規格(型號)、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位等信息的條碼粘貼在病歷中，因為不同價(jià)格的人工植入材料在社保中心的支付比例是不同的。
6結果與討論
由表1中可見(jiàn)，2006年全年參保住院病人9803人次，質(zhì)檢病歷9803份，其中甲級病歷9632份。2007年全年參保住院病人n 143人次，質(zhì)檢病歷11143份，其中甲級病歷11054份。2007年較2006年乙級病歷率明顯下降P<0．01(X一38．04)，由于將社保中心對病歷的內涵要求納入f=_j常病案書(shū)寫(xiě)規范中，醫院強調醫生對出院病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的自查，醫管部門(mén)每月將病案抽查結果納入當月醫生考核之巾，2007年我院沒(méi)有因病歷書(shū)寫(xiě)當造成機構拒付的情況。
醫院是醫療保險制度改革的主要載體，與醫療保險制度存在著(zhù)相互依賴(lài)和相互制約的對立統一關(guān)系。醫保政策只有通過(guò)醫院的貫徹落實(shí)，才能傳遞給參�；颊�。醫院不僅要為參�；颊咛峁┝己玫尼t療服務(wù)，同時(shí)還有一個(gè)重要的責任就是兼顧國家、、患者三方的利益。隨著(zhù)醫療保險制度的不斷完善，參保的人員就醫日益增多，2007年我院出院病人近12病人參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險或商業(yè)保險，將涉及醫療保險的相關(guān)內容納入日常病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量自查中，不僅是醫療工作的需要，也是保護患者、醫院、保險機構三方合法權益的重要保障，有利于促進(jìn)醫療保險事業(yè)健康、持續、穩定發(fā)展。
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