基于質(zhì)量管理的臨床藥學(xué)服務(wù)體系論文

　　【摘要】隨著(zhù)醫藥衛生體制改革的進(jìn)一步深入，醫院藥學(xué)服務(wù)也開(kāi)始轉型。如何建立規范化、標準化的臨床藥學(xué)服務(wù)體系，保障患者用藥安全，已成為醫院藥學(xué)領(lǐng)域亟需解決的問(wèn)題。文章介紹了華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院附屬同濟醫院采用全面質(zhì)量管理理念開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的內容及應用成效，為探索建立規范化、標準化的臨床藥學(xué)服務(wù)體系提供參考。

　　【關(guān)鍵詞】全面質(zhì)量管理;臨床藥學(xué);藥學(xué)服務(wù)體系

　　隨著(zhù)醫藥衛生體制改革的進(jìn)一步深入，醫院藥學(xué)服務(wù)也從傳統的“供應保障型”轉變?yōu)椤凹夹g(shù)服務(wù)型”，關(guān)注重心也從“藥品”轉移到“病人”，從“被動(dòng)”走向“主動(dòng)”。從20世紀90年代“藥學(xué)服務(wù)(pharmaceuticalcare，PC)[1]”到21世紀“全程化藥學(xué)服務(wù)(integratedpharmaceuticalcare，IPC)[2]”、立體化藥學(xué)服務(wù)[3]概念的提出，藥學(xué)服務(wù)對醫院藥師的要求逐步提高，其內涵與外延也不斷擴大；其中，臨床藥學(xué)服務(wù)是以患者為中心、以臨床藥師為主體、以合理用藥為核心的藥學(xué)服務(wù)。全面質(zhì)量管理（totalqualitymanagement，TQM）是指一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過(guò)顧客滿(mǎn)意和本組織所有成員及社會(huì )受益而達到長(cháng)期成功的管理途徑�；�于全面質(zhì)量管理的臨床藥學(xué)服務(wù)，臨床藥師從治療前參與治療方案的制定、審查醫囑的合理性到治療中開(kāi)展患者用藥監護、藥物不良反應的預防及處理，再到治療后進(jìn)行患者的用藥教育等，全程參與患者藥物治療過(guò)程，改善病人的治療預后，最終提高病人的生活質(zhì)量。臨床藥學(xué)服務(wù)的結果是促進(jìn)病人合理、安全地使用藥物，達到身心全面健康的目的。藥師是保障患者用藥安全的主體，是醫療團隊中不可缺少的重要部分[4-6]。目前，我院有全職臨床藥師11位，涉及抗感染、抗腫瘤、兒科、呼吸、內分泌、消化、心血管、臨床營(yíng)養等多個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域（其中帶教專(zhuān)業(yè)三個(gè)），在依法審核醫師處方和用藥醫囑、患者教育、超說(shuō)明書(shū)用藥管理、醫囑重整、藥學(xué)監護，為特殊病理、生理人群提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)等方面做出了重要貢獻。

　　1對特殊患者實(shí)施重點(diǎn)藥學(xué)監護，保障用藥安全

　　我國每年住院5000多萬(wàn)人次，其中因發(fā)生藥物不良反應而住院的有250多萬(wàn)人次，因此而死亡的患者近20萬(wàn)人次[5]。盡管藥物不良反應可在正確使用合格藥品的情況下發(fā)生，但如果使用劑量、療程或方法不當，會(huì )大大增加用藥安全事件的風(fēng)險。

　　1.1肝腎功能不全患者藥物劑量調整

　　存在肝、腎等器官功能損害的患者，藥物在體內的動(dòng)力學(xué)特征常常發(fā)生顯著(zhù)的變化，如不及時(shí)調整給藥劑量和給藥間隔時(shí)間，發(fā)生不良反應的機率就會(huì )大大增加。臨床藥師根據藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和個(gè)體患者的器官功能狀態(tài)，協(xié)助醫生依據藥學(xué)數據庫和藥品說(shuō)明書(shū)的信息進(jìn)行給藥劑量的調整，使藥物濃度維持在安全有效的范圍內。

　　1.2藥物相互作用審查

　　伴有合并癥、聯(lián)合使用多種藥物的患者常常存在藥物與藥物、藥物與食物、藥物與臨床營(yíng)養液之間相互作用的隱患，導致療效降低或毒副反應發(fā)生。專(zhuān)科醫師對自己專(zhuān)科用藥一般有較大的把握，而對其他系統疾病藥物及其與本專(zhuān)科藥物之間的相互作用往往了解不多，容易忽略這一重要問(wèn)題。臨床藥師利用自己的專(zhuān)業(yè)知識，發(fā)現并及時(shí)干預在聯(lián)合用藥中具有臨床意義的相互作用，能夠看到專(zhuān)科醫生的盲區，就能有效避免因藥物相互作用而導致的用藥安全隱患[7]。

　　1.3特殊人群用藥監護

　　臨床藥師對兒童、老年人等特殊生理狀態(tài)下的患者提供藥物治療監護，起到了積極的作用[8]。例如，基于兒童超說(shuō)明書(shū)用藥的現象，眾多治療藥物不得不用卻缺乏循證依據。我院臨床藥師對他克莫司、萬(wàn)古霉素等治療窗窄的藥物進(jìn)行了兒童群體藥代動(dòng)力學(xué)研究，建立了基于年齡、體重、肝腎功能、脂肪含量、基因多態(tài)性、紅細胞、白蛋白含量等因素的血藥濃度預測模型。該模型可較準確地為患兒量身定制個(gè)體化給藥方案，有效避免了因藥物濃度過(guò)高而導致的嚴重藥物不良反應。

　　2開(kāi)展治療藥物濃度檢測，推行

　　個(gè)體化給藥monitoring,TDM）是采用現代分析技術(shù)，定量測定生物樣品中藥物或起代謝產(chǎn)物的濃度，結合臨床治療反應進(jìn)一步調整給藥方案。實(shí)現臨床用藥個(gè)體化，對提高藥物治療水平、防止不良反應有著(zhù)重要意義。對于器官功能受損的患者、嬰幼兒、長(cháng)期用藥的慢性病患者和預計有遺傳代謝差異的患者，推薦對治療窗窄、毒性反應強的藥物常規進(jìn)行TDM。我院是國內最早開(kāi)展TDM的醫療機構之一，自20世紀70年代起就陸續對抗癲癇藥物、免疫抑制劑、細胞毒藥物等多個(gè)藥物品種提供TDM服務(wù)，年檢測量4000余例。近年來(lái)，隨著(zhù)檢測手段的不斷創(chuàng )新和臨床使用藥物種類(lèi)的不斷增加，為滿(mǎn)足個(gè)體化藥物治療的需要，我院藥學(xué)部自主開(kāi)發(fā)了準確性更高、特異性更強的監測方法，對頭孢哌酮他唑巴坦、伏立康唑、伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼等臨床常用抗感染、抗腫瘤藥物進(jìn)行血藥濃度監測。這些藥物的血藥濃度個(gè)體差異大且與療效和不良反應密切相關(guān)。自常規開(kāi)展TDM以來(lái)，臨床藥師借助異常的血藥濃度結果，早期識別并干預了多例疑似藥物不良反應或療效不佳的病例，獲得了臨床廣泛的認可。

　　3開(kāi)展藥物基因檢測，藥物治療“私人訂制”

　　現代研究證明，藥物代謝酶、轉運蛋白、受體和藥物作用靶點(diǎn)的基因多態(tài)性是引起藥物效應和毒性個(gè)體差異的重要原因。用藥之前，如果能夠明確患者的藥物相關(guān)基因類(lèi)型，就可以制定更加科學(xué)的給藥方案，實(shí)現由“對癥下藥”到“對人下藥”的轉變，從而提高療效和減少不良反應。隨著(zhù)藥物基因組學(xué)的不斷發(fā)展，臨床藥師在多學(xué)科合作中不斷開(kāi)拓新的服務(wù)領(lǐng)域，參與基于基因檢測的執行、報告發(fā)送以及結果判讀，以此協(xié)助臨床醫師優(yōu)化藥物選擇和劑量調整[9]。自2012年國家衛生計生委“臨床藥學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目”要求開(kāi)展藥物相關(guān)基因檢測工作以來(lái)，我院藥學(xué)部開(kāi)展了多種藥物相關(guān)基因檢測工作，覆蓋腫瘤科、血液科、風(fēng)濕免疫科、皮膚科、心血管科、兒科等10余專(zhuān)科。例如，UGT1A1突變基因型會(huì )使伊利替康治療后患者發(fā)生嚴重骨髓抑制的風(fēng)險大大增加，也會(huì )導致使用尼洛替尼的患者產(chǎn)生不可耐受的高膽紅素血癥。又如，HLA-B5801基因突變是別嘌醇導致嚴重剝脫性皮炎的重要風(fēng)險因素。這些高危的等位基因均可通過(guò)基因檢測手段有效預判，規避醫療風(fēng)險。我院藥學(xué)部開(kāi)展藥物相關(guān)基因檢測工作以來(lái)，促進(jìn)了臨床安全、有效用藥，提升了醫院藥物治療水平和形象。實(shí)驗室的建立和運行使得藥師與臨床的聯(lián)系進(jìn)一步加強，推動(dòng)了臨床藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展，取得了良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。

　　4加強信息化支持，提供技術(shù)保障

　　以合理用藥為導向的臨床決策支持系統在降低用藥成本、提高患者用藥安全方面起到了重要作用。臨床決策支持系統不僅能提供藥物過(guò)敏、劑量選擇、重復用藥、藥物相互作用等基本審核與建議，還能針對特殊患者的肝腎功能、年齡、實(shí)驗室檢查、孕期哺乳期和疾病狀態(tài)等信息進(jìn)行合理用藥的審核[10]。我院利用現代先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò )技術(shù)以及合理的軟件系統進(jìn)行醫院日常藥品管理。在醫院信息系統（HIS）的藥品管理中嵌入合理用藥審方軟件，對醫囑或處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，對不合理的劑量、療程、藥物相互作用、配伍禁忌等問(wèn)題可快速識別并提示，大大降低了由于人為疏失造成的不合理用藥。此外，我院購置了MIROMEDEX等醫藥信息系統或臨床安全用藥數據庫信息咨詢(xún)系統。臨床藥師借助此系統可以隨時(shí)查閱診斷信息、治療方法、文獻報告、藥理學(xué)、毒理學(xué)、病患教育等診療所需內容，大大提高了工作效率。目前，我院正籌建具有先進(jìn)理念的全院參與的合理用藥整體監控管理網(wǎng)絡(luò )，為臨床醫生、藥師和護士在開(kāi)具處方、調配藥物和執行醫囑的過(guò)程中，提供藥物配伍禁忌、相互作用、禁用、慎用等重要信息提示，并且在數字化醫院的信息系統框架下，新的臨床藥學(xué)決策系統能夠全面地實(shí)時(shí)監控、分析、審核患者的整個(gè)用藥過(guò)程。同時(shí)，能夠對一段時(shí)間內醫院的用藥情況進(jìn)行統計分析、反饋，使整個(gè)醫院的用藥安全水平不斷提高。該臨床藥學(xué)決策系統將對患者就診生命周期內用藥風(fēng)險進(jìn)行全流程的事前監控、事中干預、事后分析，并且可以自動(dòng)完成對臨床藥師的工作考核。隨著(zhù)醫藥科技的高速發(fā)展和經(jīng)濟增長(cháng)，人民群眾對醫療保健的需求也快速增長(cháng)，醫院藥學(xué)的服務(wù)理念和模式也必須隨之而更新�；�于全面質(zhì)量管理的臨床藥學(xué)服務(wù)模式，貫穿于患者整個(gè)藥物治療過(guò)程，臨床藥師作為藥學(xué)服務(wù)的提供者，需根據持續進(jìn)步的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識，不斷更新服務(wù)理念與工作模式，提供更安全的臨床藥學(xué)服務(wù)，推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)快速發(fā)展，實(shí)現藥學(xué)服務(wù)的終極目標——提高患者的生命質(zhì)量。

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