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討論基于問(wèn)題學(xué)習教學(xué)法在ICU臨床中的應用論文
基于問(wèn)題學(xué)習(PBL)的教學(xué)方法是一種以學(xué)生主觀(guān)學(xué)習為主，教師引導為輔的新型教學(xué)模式，由Barrows 教授于1969 年在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng )立。隨后，PBL 教學(xué)法逐漸在醫學(xué)、護理學(xué)、藥學(xué)等多個(gè)學(xué)科的教育中取得成功。臨床藥學(xué)是將藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識與臨床實(shí)踐能力相結合的學(xué)科。對于重癥加強護理病房(ICU)專(zhuān)業(yè)的臨床藥師教學(xué)而言，需要在一年培訓期間內，使學(xué)員了解ICU 常見(jiàn)疾病和診療技術(shù)，熟悉醫療文書(shū);分析和評價(jià)藥物治療方案，制訂適宜的藥學(xué)監護計劃。因此，臨床思維及發(fā)現問(wèn)題與解決問(wèn)題能力的培養十分重要。在以往的培訓實(shí)踐中，往往采用講授式教學(xué)方法，學(xué)員常感到知識點(diǎn)枯燥難懂，實(shí)踐時(shí)難以舉一反三。而PBL 教學(xué)法則是在一個(gè)主動(dòng)的學(xué)習氛圍中，引導學(xué)員進(jìn)行學(xué)習和思考，培養學(xué)員應對實(shí)際工作的能力。本文擬介紹我院臨床藥師培訓基地ICU專(zhuān)業(yè)PBL教學(xué)實(shí)踐的經(jīng)驗和體會(huì )。
1 PBL教學(xué)法的實(shí)施要點(diǎn)
PBL 教學(xué)法核心是基于問(wèn)題式學(xué)習或以問(wèn)題為導向的學(xué)習，具有開(kāi)放性、廣泛性、系統性和探究性等特點(diǎn)。PBL教學(xué)法對教師有很高的要求。對于ICU臨床藥師的師資來(lái)說(shuō)，首先要熟練掌握相關(guān)學(xué)科知識，如醫學(xué)基礎知識、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識、臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技能和專(zhuān)業(yè)發(fā)展前沿;其次，要有縝密的邏輯能力，制訂提綱，總結提問(wèn)的重點(diǎn);再次，還要有較好的組織能力，引導和鼓勵學(xué)員解決問(wèn)題;最后要能駕馭教學(xué)節奏，控制教學(xué)進(jìn)度。在ICU 臨床藥師培訓過(guò)程中開(kāi)展PBL教學(xué)應本著(zhù)循序漸進(jìn)的原則，要求學(xué)員掌握堅實(shí)的學(xué)科知識;同時(shí)，要注意提高學(xué)員的口頭表達、邏輯推理、總結歸納等能力。按照原衛生部臨床藥師培訓指南的相關(guān)要求，ICU臨床藥師培訓分為專(zhuān)業(yè)理論知識培訓、綜合素質(zhì)培訓、臨床知識與技能培訓、藥物知識與臨床用藥實(shí)踐技能培訓、溝通與交流技能培訓等。而PBL教學(xué)法更適用于具有基本的臨床和藥學(xué)知識基礎的學(xué)員進(jìn)一步培養臨床用藥思維和藥學(xué)監護能力。因此，筆者推薦在藥物知識與臨床用藥實(shí)踐技能培訓階段開(kāi)展PBL教學(xué)。
2 PBL 教學(xué)法在ICU臨床藥師培訓中的應用舉例
實(shí)施PBL教學(xué)時(shí)，帶教藥師應按照教學(xué)計劃的要求，結合臨床實(shí)際情況準備1～2 個(gè)典型病例，根據病歷摘要，提出引導問(wèn)題。在教學(xué)前一周將案例發(fā)給每位學(xué)員，供學(xué)員們進(jìn)行預習并查閱相關(guān)文獻。同時(shí)，告知學(xué)員，教學(xué)課上教師還會(huì )針對案例的藥物合理使用、藥學(xué)監護點(diǎn)以及藥物不良反應等方面提出各類(lèi)問(wèn)題，要求每位學(xué)員均要發(fā)言，并說(shuō)明解答的思路和依據。
2.1 應用實(shí)例
1患者男性，26 歲，體質(zhì)量60 kg，腎移植術(shù)后2 個(gè)月，受涼后出現發(fā)熱，體溫39.2 ℃，咳嗽咳痰。先后給予阿莫西林/克拉維酸、頭孢他定等藥物治療，癥狀逐漸加重，出現低氧血癥、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。收入ICU 后，給予氣管插管、機械通氣輔助治療，血常規顯示：白細胞計數(WBC)為9.0×109 L-1，中性粒細胞比例(GR)為82.9%，血紅蛋白(HGB)為107 g/L。胸片顯示：肺紋理增粗，雙肺大片狀影。給予主要治療藥物頭孢哌酮/舒巴坦、甲潑尼龍等。引導問(wèn)題及學(xué)員答案。課程進(jìn)行時(shí)，首先請學(xué)員閱讀病歷摘要，總結治療要點(diǎn)并回答引導問(wèn)題�；卮疬^(guò)程中，教師可根據學(xué)員回答的正確性和完整性，進(jìn)一步提問(wèn)啟發(fā)思考或引導討論�；卮鹜戤�，由教師總結問(wèn)題的答案并進(jìn)行點(diǎn)評，對藥物治療中的難點(diǎn)可給予詳細的講解。例如，第1 個(gè)問(wèn)題學(xué)員均基本回答正確。第2、3題學(xué)員回答均不完整�；颊吣I移植術(shù)后2 個(gè)月，為機會(huì )感染的高發(fā)期，除了常見(jiàn)的病原菌，還應排查病毒、真菌、肺孢子菌等機會(huì )病原菌，在初始治療期間，也應覆蓋上述病原菌。教師還可繼續提問(wèn)，引導學(xué)員制訂適宜的藥學(xué)監護計劃。例如，患者血肌酐190 μmol/L，推薦的抗感染藥物應如何使用?針對ARDS如何進(jìn)行藥物治療?應用中有什么注意事項?通過(guò)這個(gè)病例，可以使學(xué)員了解腎移植術(shù)后患者肺部感染的癥狀、體征、輔助檢查、常見(jiàn)病原體等與一般肺部感染患者存在較大差異，且不同感染發(fā)病有特定的時(shí)間點(diǎn);初始治療方案也與一般患者大相徑庭。出現難以糾正的低氧血癥、ARDS以及肝、腎功能不全等并發(fā)癥時(shí)，往往會(huì )產(chǎn)生治療矛盾問(wèn)題，如抗菌藥物需要根據患者肝、腎功能調整劑量，免疫抑制劑可能需要減量，糖皮質(zhì)激素在特定情況下可以謹慎使用。
2.2 應用實(shí)例
2患者女性，57 歲，2009 年因慢性腎功能衰竭開(kāi)始規律腹膜透析維持治療，2012 年9 月12 日無(wú)明顯誘因出現腹膜透析液混濁，后出現體溫升高，達39.2 ℃，伴腹痛。查腹膜透析液常規顯示：淡黃色、微混濁。血常規顯示：WBC為14.61×109 L-1，GR 為78.8%，診斷為急性腹膜炎，9 月25 日收入ICU。入院后，給予美羅培南、去甲萬(wàn)古霉素等抗菌藥物治療，行腹透拔管術(shù)、床旁血濾，體溫、WBC略有下降。10 月10 日停用其他抗菌藥物，給予利奈唑胺600 mg，靜脈滴注，bid。10 月11 日血常規顯示：WBC 為3.47 × 109 L- 1，GR 為0，淋巴細胞(LY)為57.3%，單核細胞(MO)為33.4%，血小板計數(PLT)為165×109 L-1。10 月12 日血常規顯示：WBC為2.43×109 L-1，GR為0、LY為63%，MO為29.6%，PLT為260×109 L-1。
教師不僅要引導學(xué)員學(xué)習腹膜透析患者腹膜炎的發(fā)病特點(diǎn)和治療要點(diǎn)，還要使學(xué)員了解利奈唑胺特殊的不良反應，包括PLT減少、周?chē)窠?jīng)病變以及乳酸酸中毒等。同時(shí)，要求學(xué)員結合藥品不良反應知識，進(jìn)行不良反應的報告、評價(jià)和處置。這也是臨床藥師日常工作的重要組成部分。最后，還應向學(xué)員介紹案例并發(fā)的GR減少癥具體的臨床處理和轉歸情況。鑒于患者無(wú)感染中毒性休克指征，且WBC減少與更換藥物有明顯的時(shí)間關(guān)系，臨床藥師建議停用利奈唑胺，給予粒細胞集落刺激因子100 μg，每日1 次，對癥治療。10 月14 日血常規顯示：WBC 為9.10×109 L- 1，GR 為41.6%。之后，換用其他抗菌藥物，未再次出現WBC及GR減少。通過(guò)兩個(gè)具體病例的PBL 教學(xué)，學(xué)員可以從中掌握腎功能不全患者的抗感染治療和相關(guān)不良反應及處理。較以往死記硬背可更加客觀(guān)地了解書(shū)本的知識，為以后參與臨床藥物治療打下一定基礎。
3 結語(yǔ)
隨著(zhù)時(shí)代的發(fā)展，單一的教師陳述性教學(xué)難以滿(mǎn)足培養臨床藥學(xué)實(shí)用性人才的需求;而PBL教學(xué)實(shí)踐中，針對師生共同感興趣的專(zhuān)題展開(kāi)討論，激發(fā)了學(xué)員的興趣，形成了努力學(xué)習、認真思考的學(xué)習氛圍。同時(shí)，學(xué)員間相互啟發(fā)，活躍了思維，強化了基礎知識，提高了理論聯(lián)系實(shí)際和臨床思維能力。實(shí)施PBL 教學(xué)法，對帶教藥師也產(chǎn)生了深刻影響。通過(guò)對課程的準備，不僅提高了教師自身的教學(xué)設計能力、課堂管理能力和綜合概括能力，通過(guò)師生互相討論，還建立了融洽的師生感情，有效促進(jìn)了教師教學(xué)質(zhì)量的提高和學(xué)生知識的積累。
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