口腔醫學(xué)生臨床前離體牙及人工根管根管治療教學(xué)研究

　　[摘要] 　目的:通過(guò)離體牙、人工根管培養實(shí)習醫生了解并掌握根管治療的標準程序和方法。方法: 選擇正畸患者拔除離體牙36 顆、牙髓病及牙周病拔除離體牙42 顆,人工根管4 顆,分組采用常規改良逐步后退法、冠向逐步深入法進(jìn)行根管處理、預備及充填,觀(guān)察實(shí)習醫生根管治療掌握情況及模擬治療效果。結果:離體牙采用改良逐步后退法時(shí),前牙根管治療成功率> 前磨牙> 磨牙( P < 0. 05) ;離體牙磨牙組中,采用冠向逐步深入法成功率高于逐步后退法( P < 0. 01) 。結論:采用人工根管可以直觀(guān)的輔助實(shí)習醫生體會(huì )彎曲根管的治療,結合離體牙進(jìn)行根管治療訓練可以提高加深實(shí)習醫生對根管解剖結構、不同根管治療方法的了解,對于實(shí)習醫生臨床前培養有明顯效果。

　　[關(guān)鍵詞] 　根管治療　實(shí)習生　離體牙　人工根管

　　根管治療術(shù)( root canal t herapy ,RCT) 是目前臨床治療牙髓病和根尖周病效果最佳的方法,也是口腔醫學(xué)生實(shí)習時(shí)必須重點(diǎn)掌握的內容[ 1 ] 。對于口腔實(shí)習醫生來(lái)說(shuō),雖然已經(jīng)完成了系統的口腔醫學(xué)理論學(xué)習,但是不能直接在患者的口腔中進(jìn)行操作練習,如何盡快掌握根管治療術(shù)的操作方法并取得良好效果是實(shí)習醫生進(jìn)入臨床前急需解決的難題。

　　筆者通過(guò)離體牙、人工根管等工具結合相應器械培養實(shí)習醫生了解并掌握根管治療的標準程序和方法,取得了良好的效果。

　　1　材料與方法

　　1.1 　研究對象

　　選擇正畸拔除的離體牙36 顆(均為前磨牙) 、牙髓病及牙周病拔除離體牙42 顆(其中切牙及尖牙8 顆、前磨牙6 顆、磨牙28 顆) ,對于前牙組和前磨牙組離體牙均采用改良逐步后退法進(jìn)行根管預備,冷牙膠尖側方加壓法進(jìn)行根管充填;對于磨牙隨機分為兩組,分別采用改良逐步后退法進(jìn)行根管預備,冷牙膠尖Percha point s , 達雅鼎,中國)側方加壓法進(jìn)行根管充填(組1 ,14 顆) 和逐步深入法進(jìn)行根管預備, Pro Taper 專(zhuān)用大錐度牙膠尖( Gut ta Percha point s , Dent sply , France) 垂直加壓法進(jìn)行根管充填(組2 ,14 顆及人工牙根4 顆) 。兩名高年資醫師觀(guān)察并指導實(shí)習醫生完成研究所有根管治療操作,并評價(jià)其掌握情況。

　　1.2 　操作步驟

　　1.2.1 　操作前準備

　　操作前所有離體牙均去除殘留牙周軟組織,拍攝數字化牙片,了解根管分布情況。

　　1.2.2 　開(kāi)髓、髓室冠部預備

　　根據髓腔解剖特點(diǎn),參考操作前拍攝的X 線(xiàn)片,確定開(kāi)髓部位、范圍和深度。去除髓室頂,保留髓室底的自然形態(tài);充分暴露髓室,通過(guò)對髓室的初步預備、改形、形成根管治療器械能經(jīng)根管口直接進(jìn)入根管深部的通道。

　　1.2.2 　根管預備

　　8 顆前牙、42 顆前磨牙以及組1的14 顆磨牙均采用不銹鋼K銼按照改良逐步后退法進(jìn)行根管預備,即在行傳統的逐步后退法預備根尖段之前,先進(jìn)行冠部預處理,用G鉆將根管冠1/ 3的根管敞開(kāi),去除/ 牙本質(zhì)阻力,使在預備根尖1/ 3時(shí),器械操作和控制更容易,也有利于根管沖洗液的滲透。根據術(shù)前X 線(xiàn)片和操作時(shí)的手感確定牙齒工作長(cháng)度,在預備過(guò)程中,體會(huì )器械到達根尖狹窄處的緊縮感,盡量避免在離體牙操作中通過(guò)直接觀(guān)察器械是否穿出根尖孔而確定操作長(cháng)度。對于彎曲的根管根據觀(guān)察X 線(xiàn)片上牙根的傾斜方向和彎曲程度,將器械進(jìn)行預彎,逐步進(jìn)行預備。操作過(guò)程中每更換一次器械均用3 %過(guò)氧化氫液和生理鹽水進(jìn)行徹底根管沖洗。對于部分根管鈣化的離體牙,采用17 %EDTA 溶解根管,再行后續治療。采用商品化人工牙根可以直視下進(jìn)行根管預備的便利,培養實(shí)習醫生對于后牙彎曲根管進(jìn)行治療的感性認識,輔助掌握大錐度Pro Taper 治療器械( Dent sply ,USA) 進(jìn)行磨牙根管預備的程序和要點(diǎn)。在完成上述根管預備后,采用Pro Taper 按照逐步深入法進(jìn)行組2 的14 顆磨牙根管預備,同時(shí)采用相同方法對4顆人工牙根進(jìn)行根管預備,體會(huì )大錐度Pro Taper 治療器械進(jìn)行磨牙根管預備時(shí)和常規逐步后退法的區別[2～4 ] 。

　　1.2.3 　根管充填

　　對于前牙、前磨牙以及組1 的磨牙均采用冷牙膠尖側方加壓充填方法進(jìn)行根管充填; Pro Taper 專(zhuān)用大錐度牙膠尖垂直加壓法進(jìn)行組2 的磨牙根管充填;對于人工牙根不進(jìn)行根管充填。

　　1.2.4 　效果和評價(jià)

　　由兩名副主任醫師觀(guān)察并指導實(shí)習醫生完成所有離體牙根管治療操作,評價(jià)對于各種根管治療技術(shù)的掌握情況,根管充填后即刻拍攝X 線(xiàn)片,判斷根管充填的效果:1) 恰充:根管內充填物恰好嚴密填滿(mǎn)根尖狹窄部以上的空間,充填物距根尖端0. 5～2 mm ;2) 超充:根管內充填物超出了根尖孔;3) 欠充:根管內充填物距根尖端2 mm以上,或在充填物的根尖部仍可見(jiàn)X 線(xiàn)投射的根管影像,充填不嚴密也歸于此類(lèi)[5 ] 。對于研究數據通過(guò)SPSS 10. 0 軟件采用軼和檢驗進(jìn)行統計分析。

　　2　結果

　　不同條件下各組離體牙根管治療效果的比較,見(jiàn)表1 。結果顯示,采用改良逐步后退法時(shí),前牙根管治療成功率明顯高于前磨牙及磨牙( P < 0. 01) ,前磨牙組根管治療成功率高于磨牙組( P < 0. 05) ,離體牙磨牙組中,采用冠向逐步深入法成功率高于逐步后退法( P < 0. 01) 。

　　3　討論

　　Cheung GS 等的一項研究表明剛剛畢業(yè)的本科醫生首診完成的根管治療, 6 年內失敗率高達44 %[6 ] ,實(shí)習醫生對自己的操作沒(méi)有直觀(guān)的評價(jià),無(wú)法評價(jià)操作質(zhì)量和判斷預后情況。為改進(jìn)這種情況,在實(shí)驗教學(xué)中對學(xué)生完成根充后的牙齒拍攝X線(xiàn)片,不但可以了解自己的實(shí)驗操作水平,還可以互相比較,互相評判,進(jìn)一步掌握根管充填判斷的標準。實(shí)習醫生可以在X 線(xiàn)片上客觀(guān)地觀(guān)察自己的操作成果,學(xué)習興趣大為提高。

　　已有研究表明在離體牙上操作可以讓實(shí)習醫生感受到牙體組織的質(zhì)地和對根管治療器械的反應,但是不能直視觀(guān)察根管治療器械在根管中到達的位置和效果;商業(yè)化的人工根管為透明根管,可以直觀(guān)的了解根管的形態(tài)和分布,了解預備過(guò)程中器械到達的位置和對根管壁的切削過(guò)程;但是人工根管相對來(lái)說(shuō)較為粗大,根管走向標準化,操作手感和實(shí)際根管有很大的區別,只能作為輔助手段進(jìn)行訓練[ 3 ] 。

　　本研究結果顯示,采用改良逐步后退法時(shí),前牙根管治療成功率明顯高于前磨牙及磨牙( P <0. 01) ,前磨牙組根管治療成功率高于磨牙組( P <0. 05) ,這與前牙根管解剖結構相對簡(jiǎn)單有關(guān),磨牙根管解剖結構比較復雜,根管變異較多;離體牙磨牙組中,采用冠向逐步深入法成功率高于逐步后退法( P < 0. 01) ,采用Pro Taper 大錐度治療器械可以較為徹底地去除根管內細菌等腐質(zhì),建立根管上1/ 3垂直通路后根管制備較為便利,采用專(zhuān)用大錐度牙膠尖充填簡(jiǎn)單易行,而且封閉效果比較好。采用離體牙、人工根管等工具結合相應的治療器械和輔助設施,可以提高實(shí)習醫生對于根管治療的興趣,加深對根管解剖結構、不同根管治療方法的了解,對于實(shí)習醫生臨床前培養有明顯的效果。

　　參考文獻

　　[ 1 ] 　范兵,樊明文. 根管治療的效療評價(jià)及其影響因素[J ] . 口腔醫學(xué)研究,2008 ,24 (1) ∶1 - 3

　　[ 2 ] 　Peng B , Shen Y, Cheung GS , et al . Defect s in Pro Taper S1inst rument s after clinical use : longitudinal examination [ J ] .Int Endod J , 2005 , 38 (8) ∶550 - 557

　　[ 3 ] 　顧永春,周培剛,丁月峰. 手用Pro Taper 對彎曲根管成形能力評價(jià)的研究[J ] . 口腔醫學(xué),2007 ,27 (10) ∶535 - 538

　　[ 4 ] 　Clifford J R. Cleaning and shaping root canal system. In Pat h2ways of t he pulp [M] . 8t h ed. St . Louis ; Mosby , 2002 ,231

　　[ 5 ] 　徐瓊,范兵,樊明文,等. Pro Taper 預備彎曲根管的臨床評價(jià)[J ] . 中華口腔醫學(xué)雜志, 2004 , 39 (2) ∶50 - 52

　　[ 6 ] 　Cheung GS. Survival of first - time nonsurgical root canalt reatment performed in a dental teaching hospital [ J ] . OralSurg Oral Med Oral Pat hol Oral Radionl Endo , 2002 , 93 (5) ∶596 - 604

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