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對復雜性視網(wǎng)膜脫離患者手術(shù)的護理
視網(wǎng)膜脫離是眼科常見(jiàn)的疾病。嚴重威脅著(zhù)患者視力和影響著(zhù)其生活質(zhì)量。發(fā)病原因很多，比如眼外傷、糖尿病、病理性近視等等.隨著(zhù)生活質(zhì)量的提高和人類(lèi)活動(dòng)的日益頻繁。視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率有明顯增多趨勢。很多病情嚴重患者需行玻璃體手術(shù)方能挽救視力.術(shù)中使用的灌注液和全氟化碳液體，術(shù)后使用的空氣、膨脹氣體和硅油在方便手術(shù)操作和維持術(shù)后視網(wǎng)膜復位方面有著(zhù)不可替代的作用，正確到位的護理在治療過(guò)程中起到非常關(guān)鍵的作用，如何做好相應的護理、提高手術(shù)成功率也成為專(zhuān)科護士的主要任務(wù)。2010年6月~2011年6月我科共收治了42例(42眼)視網(wǎng)膜脫離患者，并行了玻璃體手術(shù)，現將我科玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后的觀(guān)察及護理體會(huì )報告如下。
1、臨床資料
1.1一般資料本組42例患者(42眼)。男25例，59.52%;女17例，40.48%。年齡13 5歲。平均53.4歲。其中外傷性視網(wǎng)膜脫離患者11例。占26.19o,6：糖尿病增殖性視網(wǎng)膜脫離26例，占61.9%;病理性近視3例，占7.1%;其他2例。占4.76%。
1.2手術(shù)方法均采用球后局部浸潤麻醉。所有患者均采用經(jīng)典的經(jīng)睫狀體平坦部三切口玻璃體手術(shù)。切除玻璃體積血及玻璃體。在行眼內的膜分離、增殖膜剝除后，術(shù)中注人過(guò)氟化碳液體(重水)。視網(wǎng)膜平復后應用眼內激光，術(shù)畢注入膨脹氣體或硅油。
1.3結果術(shù)后隨訪(fǎng)6~12個(gè)月。術(shù)后37眼視網(wǎng)膜脫離患者均解剖復位，復位率88-1%。2眼術(shù)后6個(gè)月硅油取出后復發(fā)視網(wǎng)膜脫離，再次行玻璃體切除及硅油填充并視網(wǎng)膜光凝。此后硅油尚未取出。未復位5眼包括糖尿病牽拉性視網(wǎng)膜脫離3眼，巨大裂孔1眼，眼內炎1眼。術(shù)后35眼視力較術(shù)前提高.7眼保持術(shù)前視力。
2、護理體會(huì )
2.1術(shù)前心理護理視網(wǎng)膜脫離是嚴重的眼部疾病，病情復雜手術(shù)時(shí)間久，往往有患者已經(jīng)歷了數次手術(shù)，視力恢復不理想.對手術(shù)產(chǎn)生恐懼和悲觀(guān)情緒。護理人員及時(shí)了解手術(shù)患者的心理狀態(tài)，多與患者交流，詳細介紹病情，介紹手術(shù)儀器的先進(jìn)性及手術(shù)的可靠性，增強患者對手術(shù)醫生的信心。說(shuō)明玻璃體手術(shù)是目前治療復雜視網(wǎng)膜脫離的有效方法，介紹手術(shù)大概經(jīng)過(guò)及配合要求，特別要講述使患者保持手術(shù)姿勢的重要性.想活動(dòng)頭部時(shí)必須要先得到手術(shù)醫生的許可。否則可能會(huì )造成不良后果。告訴患者術(shù)中可能出現的不適，耐心解答患者的提問(wèn)，介紹手術(shù)成功的病例，同時(shí)也將手術(shù)時(shí)間長(cháng)、術(shù)后恢復慢、術(shù)后反應重等特點(diǎn)及治療措施告訴患者，讓其有充分的心理準備，增強信心，消除恐懼，積極配合醫生手術(shù)。
2，2術(shù)前準備協(xié)助患者做好術(shù)前準備，積極預防上呼吸道感染.避免術(shù)中咳嗽引起的手術(shù)意外，嚴重的咳嗽還可以影響到手術(shù)后切口的愈合或引起眼內出血。囑患者臥床休息，除必要的檢查外，避免劇烈活動(dòng)，防止視網(wǎng)膜脫離范圍擴大，或引起玻璃體出血。術(shù)前3d予抗生素眼水滴眼，術(shù)前一天沖洗淚道及結膜囊，減少感染的機率。術(shù)前30rain散大術(shù)眼瞳孑L.復測血壓，常規執行術(shù)前用藥醫囑。
2.3術(shù)后的護理術(shù)后護理和手術(shù)一樣同樣是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對于視網(wǎng)膜脫離患者，不同的情況術(shù)后護理也不盡相同。術(shù)后正確體位的控制就是手術(shù)成功的關(guān)鍵m。對于眼內注入了膨脹氣體(C3F8)或硅油患者，術(shù)后及時(shí)與手術(shù)醫生交流，了解手術(shù)過(guò)程，裂孔的位置，估計可能的預后。給予患者保持網(wǎng)膜裂孔始終處于最高位的體位，使氣體或硅油能頂壓病變視網(wǎng)膜.促使視網(wǎng)膜下液吸收和裂孔的封閉，以利于病變視網(wǎng)膜愈合。具體有以下5種常見(jiàn)體位：面朝下體位、半靠位、側臥位、頭低位、交替體位(采用坐位與俯臥位交替的體位)。根據醫生的意見(jiàn)及時(shí)調整患者的體位，但一定明確要求患者禁止仰臥位，以免膨脹氣體和硅油頂壓晶體和虹膜，誘發(fā)青光眼，或者液體進(jìn)入未封閉的網(wǎng)膜裂孔下，使手術(shù)失敗。護士要加強巡視病房，協(xié)助生活護理，體位出現偏離及時(shí)矯正。對于老年及伴有心肺疾病的患者，需要定時(shí)幫助患者變更適當體位，并注意血壓和心率的變化。體位堅持的時(shí)間必須嚴格保持5~7d(裂孔封閉一般5-7a)，一定要強調在術(shù)后早期嚴格限制體位，每天至少保持18h，盡量少下床活動(dòng) 需要保持特殊體位的時(shí)間因眼內填充物類(lèi)型不同而有所區別.如全氟丙烷注入患者通常需堅持體位1個(gè)月左右。
2.4術(shù)后疼痛的護理玻璃體手術(shù)是創(chuàng )傷比較大的一種復雜眼科手術(shù).術(shù)后麻藥失效后會(huì )出現局部疼痛，特別是注入膨脹氣體患者，24h氣體膨脹達到高峰121。如術(shù)中氣體濃度過(guò)大或者量過(guò)多，使眼壓急劇升高，患者會(huì )出現眼球、頭部劇痛.伴惡心、嘔吐�；蛘吖栌妥⑷脒^(guò)多，及硅油泡引起瞳孑L阻滯均可以引起眼壓升高，故術(shù)后24h要密切注意患者疼痛的變化.向患者解釋疼痛的規律，專(zhuān)科護士要區別傷1：3疼痛與高眼壓.眼壓升高表現為術(shù)眼脹痛，伴同側頭部疼痛，并有惡心、嘔吐等伴隨癥狀，對一般止痛藥不敏感。如疼痛不能緩解或持續加重，要及時(shí)向醫生反映情況。遵照醫囑予以降眼壓處理.并密切監測患者眼壓、生命體征，注意患者有無(wú)肢體發(fā)麻.尿潴留等情況。在確診不是高眼壓的情況下.及時(shí)對癥處理，保持安靜舒適的環(huán)境，與患者進(jìn)行有興趣的交流.轉移其注意力，提高耐受性。
2.5術(shù)后預防并發(fā)癥的護理 由于長(cháng)時(shí)間被動(dòng)體位，活動(dòng)受限，腸蠕動(dòng)減弱，注意保持大便通暢，術(shù)后3d給予軟食，柳州醫學(xué)2012年第25卷第2期(總第97期)減少咀嚼運動(dòng)引起的疼痛，術(shù)后7d方可洗頭并避免頭部過(guò)大的震動(dòng)，以利于視網(wǎng)膜復位，防止視網(wǎng)膜脫離復發(fā)和創(chuàng )口裂開(kāi)，同時(shí)要矚患者避免咳嗽，如有咳嗽要盡快處理。配合醫生做好相應治療及處理，滴眼藥水時(shí)注意觀(guān)察切口、敷料情況及有無(wú)分泌物及其顏色與粘稠度。
2.6 出院指導① 定期復診，出院后遵照醫生醫囑定期于1周、半月、1個(gè)月、3個(gè)月，半年復診一次，如有不適及時(shí)復診，如突然出現視力減退，眼前有閃光感或黑影，以及疼痛，眼紅等，應及時(shí)來(lái)院診治。② 指導患者使用出院帶藥及用藥注意事項。③ 囑患者6個(gè)月內禁止搬重物和盡量避免頭部劇烈晃動(dòng)。④ 特別強調的是術(shù)后注入氣體的患者在氣體未吸收之前應避免搭乘飛機。以免在飛機迅速上升過(guò)程大氣壓降低導致眼內氣泡體積增加使眼壓增高[31。
3、討論
視網(wǎng)膜脫離是眼科中致盲率極高的疾病之一， 目前玻璃體手術(shù)是治療視網(wǎng)膜脫離的主要方法。由于該手術(shù)復雜，術(shù)中注入了硅油或氣體，對視網(wǎng)膜復位至關(guān)重要，但同時(shí)也可因眼壓升高引起青光眼甚至中央動(dòng)脈阻塞，或因體位不當引起角膜內皮失代償及晶體后囊下混渾濁等并發(fā)癥 .術(shù)后并發(fā)癥多且與臨床護理密切相關(guān)嘲.術(shù)后護理和手術(shù)一樣同樣是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后給于合理的護理，手術(shù)眼反應小、恢復快，能減輕患者痛苦和相對縮短住院日期161，最大限度的提高患者視力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，取得很好的社會(huì )效益與經(jīng)濟效益。因此，專(zhuān)科護士應具備專(zhuān)業(yè)的知識，指導患者做好術(shù)前準備及堅持正確的體位，術(shù)后密切觀(guān)察眼壓，配合醫生做好并發(fā)癥的觀(guān)察與護理，對促進(jìn)患者的康復至關(guān)重要。
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