膽腸吻合皮下空腸竇道在肝膽管復發(fā)性結石治療中的療效評價(jià)

[關(guān)鍵詞] 肝膽管；復發(fā)性結石；空腸竇道術(shù)

[摘要] 目的：對25例肝膽管殘留結石或復發(fā)性結石再次手術(shù)治療進(jìn)行分析。方法：采用膽腸吻合間置皮下空腸竇道術(shù)，反復利用間置空腸竇道進(jìn)行引流取石。結果：22例患者得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率為88%，隨訪(fǎng)1～5年，平均3年。結石復發(fā)率為3%（7/22），其中7例行小切口切開(kāi)皮下竇道引流取石。結論：皮下空腸竇道是有效地防治肝膽管復發(fā)性結石的一種術(shù)式，為復發(fā)性結石的處理提供了一條永久性通道。
　肝膽道結石手術(shù)后結石復發(fā)或結石殘留和膽管炎頻繁發(fā)作仍然是膽道外科治療的難題，往往需多次手術(shù)引流取石。我院2003～2008年對25例肝膽道復發(fā)性結石患者采用膽腸吻合后皮下空腸竇道術(shù)的治療辦法，取得滿(mǎn)意療效，現報道如下：
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組患者25例為肝內外膽管復發(fā)性結石，其中，男11例，女14例；年齡45～76歲，平均52歲，結石分布及狹窄情況：右肝管結石8例，左右肝管結石7例，肝外膽管結石合并膽管狹窄10例。
　　1.2 影像學(xué)檢查
　　本組行B超檢查25例，計算機X線(xiàn)斷層攝像16例，磁共振成像9例，PTCD膽道造影2例，經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影3例。
　　1.3 手術(shù)方法
　　手術(shù)切開(kāi)肝門(mén)部膽管的狹窄處，使肝門(mén)部膽管形成盆狀，先取出結石或術(shù)中膽道鏡取凈結石，然后將一段帶血管蒂的空腸長(cháng)15～18 cm上提至肝門(mén)，用近端空腸修復已成型的肝門(mén)膽管前壁，近端空腸封閉埋置皮下并用金屬環(huán)固定作標記[1]，膽管內置T管引流，單純膽總管切開(kāi)取石12例，膽總管切開(kāi)取石聯(lián)合左肝外葉切除3例，左右肝管空腸大口徑膽腸吻合4例，膽總管空腸吻合6例。
　　2 結果
　　2.1 術(shù)后并發(fā)癥與檢查
　　術(shù)后膽漏2例，經(jīng)預置于吻合口旁的引流管引出，合并使用生長(cháng)抑素，無(wú)腹膜炎發(fā)生，保守治療2周自愈，肝內殘余結石3例，膽總管下端殘留結石1例。
　　25例患者術(shù)后均行經(jīng)膽管內引流管造影，可見(jiàn)空腸通道呈規律性順行蠕動(dòng)，肝內殘余結石3例，膽總管下端殘余結石1例（結石4 mm），患者在造影1周后再次造影時(shí)結石已自行排出，提示空腸蠕動(dòng)排空能力正常。
　　2.2 隨訪(fǎng)
　　22例獲得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率88%（22/25），隨訪(fǎng)1～5年，術(shù)后結石殘留4例，肝內殘留結石3例，膽總管下端殘留小結石1例，殘留結石的患者在手術(shù)后6～8周經(jīng)肝內引流管取石或皮下竇道取石。結石的復發(fā)距手術(shù)時(shí)間：1年1例，2年2例，3年1例，5年1例，經(jīng)皮下竇道取石再次復發(fā)的2例。
　　3 討論
　　肝內外膽管結石經(jīng)手術(shù)治療后結石復發(fā)或殘留至今仍是肝膽道外科治療的難題，近年來(lái)由于以肝葉切除、膽腸吻合消化道重建為主流的外科手術(shù)發(fā)展，以及內鏡技術(shù)和設備的發(fā)展，使肝膽管復發(fā)性結石或殘留的治療取得了長(cháng)足的進(jìn)步，然而結石的殘留率高，高復發(fā)率[2]及不適當的消化道重建更容易造成膽流動(dòng)力學(xué)及正常生理的破壞，容易導致膽汁的反流所致的膽管炎，嚴重影響本病的治療效果。雖然20世紀80年代初張寶善等[3]報道了經(jīng)膽道鏡治療膽道術(shù)后殘留結石，從此膽道鏡技術(shù)逐漸得到推廣應用，在熟練掌握膽道鏡技術(shù)的醫院結石取凈率達90%～97%，但是經(jīng)膽道鏡取石仍有約18%的結石復發(fā)率[4]。
　　3.1 肝內外膽管殘石原因
　�、俑蝺饶懝芙Y石較大或結石嵌頓，不但器械取石困難，膽道鏡下雖可看到結石，而用取石網(wǎng)無(wú)法通過(guò)結石，因而不能將網(wǎng)籃張開(kāi)套住結石，這是取石中較常見(jiàn)的困難，可采用液電碎石或激光碎石治療。②隱蔽結石，膽道鏡檢查未能看到結石，多由于肝內膽管開(kāi)口處有多量絮狀物或膿性分泌物，或膽管黏膜充血水腫嚴重，膽管分支開(kāi)口不易辨認所致，此時(shí)可在膽道鏡下注水將其沖開(kāi)，也可直接用膽道鏡推開(kāi)即能見(jiàn)到結石，若醫生經(jīng)驗不足則易忽略。③肝內膽管狹窄，肝內膽管結石常合并膽道感染而導致肝內膽管炎性狹窄，膽道鏡無(wú)法進(jìn)入狹窄段近側，使取石困難。④肝內膽管變異，若肝內膽管分支走向呈銳角，則取石困難。⑤由于膽石數量、位置、形態(tài)及患者機體狀態(tài)而不能承受長(cháng)時(shí)間手術(shù)的，可在解除主要梗阻后保留通道，為術(shù)后膽道鏡治療做好準備。即使是行根治性切開(kāi)肝管ROUX-en-Y肝管空腸吻合，其殘余結石仍達33%[5]�；颊呷孕柙俅涡惺中g(shù)治療，因此為了使這些殘余結石或復發(fā)性結石的患者以后便于治病，在手術(shù)過(guò)程中預置皮下近端空腸與膽道吻合形成竇道，建立一個(gè)永久與膽道相通的竇道是非常必需的。
　　3.2 膽腸吻合皮下空腸竇道手術(shù)注意事項
　�、俑文懝苡歇M窄時(shí)應先切開(kāi)整形，解除狹窄，狹窄解除不滿(mǎn)意者不能行Roux-Y吻合而行皮下盲袢膽管狹窄成形術(shù)[1-6]。②空腸盲袢系膜應無(wú)張力，以保證腸管的良好血運。③空腸與膽管采用一層間斷縫合，腔外打結。須保證黏膜的良好對合，針距約3 mm。④間置在腹壁與膽管之間的空腸段宜短而直。將空腸的側壁置于切口皮下（可用金屬環(huán)固定作標記）�？漳c皮下盲袢埋置的改進(jìn)：盲袢在皮下有3～4 cm與皮膚平行的潛行段，在以后需要切開(kāi)取石、置管引流時(shí)便于識別和操作。在膽道壓力增高時(shí)該處則有局部隆起，易穿刺或切開(kāi)。
　　3.3 膽腸吻合皮下空腸竇道在肝內外膽管復發(fā)性結石治療中的體會(huì )
　　在肝內外膽管復發(fā)性結石的治療中，應當注意以手術(shù)為基礎，內鏡為中心的環(huán)節，正確選擇初次手術(shù)的方法，并充分發(fā)揮膽道鏡在術(shù)中、術(shù)后的作用。在膽腸內引流術(shù)方面，皮下盲袢式膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是可供選擇的較好術(shù)式。①經(jīng)Y形管竇道取石可早期進(jìn)行，T管置于膽總管內的術(shù)后膽道鏡取石，需待竇道牢固后方能為膽道鏡取石提供通道，能夠有效地治療肝內膽管殘留結石或復發(fā)性結石，術(shù)后若需取出肝膽管的殘余結石或復發(fā)結石，只要在局麻下切開(kāi)皮膚及包埋在皮下的空腸通道盲端（約3 cm）即可進(jìn)入膽管運用膽鏡取出結石，取石后用生理鹽水沖洗膽管并置管引流。手術(shù)簡(jiǎn)便、創(chuàng )傷小、恢復快，且可反復使用。②發(fā)生急性膽管炎時(shí)只需以導管針行皮下通道穿刺置管引流即可，無(wú)須急診手術(shù)，配合患者抗炎治療，加用抗生素溶液沖洗和引流能迅速控制病情而痊愈。③若有膽管殘余結石或復發(fā)結石可擇期切開(kāi)皮下通道取出，操作簡(jiǎn)單易行。④行皮下盲袢的穿刺造影可清晰了解膽管內情。本組殘留結石3例，復發(fā)性結石6例，最后經(jīng)皮下竇道用膽道鏡取石治愈，本方法操作簡(jiǎn)單、方便、安全，對患者打擊小，可避免再次大手術(shù)。⑤Fan ST等[6]利用膽腸吻合皮下空腸竇道，利用膽道鏡治療肝內殘留結石及復發(fā)性結石，結石取凈率達93%。因此結石復發(fā)或殘留結石再次手術(shù)者和肝內膽管結石或肝管變形者，在膽道手術(shù)中考慮行膽腸吻合皮下建立空腸竇道，為這些肝內殘留結石或復發(fā)性結石提供一條非手術(shù)治療通道，如果一旦治療需要時(shí)便可簡(jiǎn)單地切開(kāi)空腸盲端，用膽道鏡通過(guò)腸袢進(jìn)入膽道進(jìn)行治療，取出殘余結石或復發(fā)結石，使治療方便簡(jiǎn)單，而且此通道可以反復利用，皮下空腸竇道加空腸、膽管Roux-Y吻合術(shù)符合黃志強教授提出的治療肝膽管結石的

【膽腸吻合皮下空腸竇道在肝膽管復發(fā)性結石治療中的療效評價(jià)】相關(guān)文章：

甘草酸對多種肝外疾病的治療效應研究綜述11-19

麗珠腸樂(lè )和氟西汀合用治療腹瀉型腸易激綜合征的療效觀(guān)察03-18

烏司他丁治療膿毒癥療效的系統評價(jià)03-10

有關(guān)空心釘治療老年股骨頸骨折的療效評價(jià)03-19

探討中藥復感康顆粒治療小兒反復呼吸道感染的療效03-21

淺談人工肝治療重型肝炎中的常見(jiàn)護理問(wèn)題及對策03-04

縱折磨牙保存治療的臨床療效觀(guān)察03-18

探討肝素治療紫癜性腎炎的臨床療效03-19

新癀片治療尋常痤瘡療效的觀(guān)察03-01