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12例深靜脈血栓患者抗凝治療中的藥學(xué)監護
一、當前DVT的治療方法及病例病情介紹
1.1 DVT的概念與治療措施
DVT又稱(chēng)為深靜脈血栓，這是一種人體內的血液非正常地凝結在深靜脈所導致的病癥。近幾年的DVT發(fā)病率有逐步升高的趨勢，是引起患者在外傷與手術(shù)后患病或者死亡的重要誘因。當前醫院的臨床藥師在血管外科的臨床藥學(xué)實(shí)踐中具有重要的作用，其工作職責包括對于患者的給藥方案的制定和個(gè)性化分析。
1.2病例病情介紹
為了更好地分析臨床藥師在深靜脈血栓患者抗凝治療中的藥學(xué)監護作用，本文引入12例具體的實(shí)例。其中1例患者為76歲的男性，體重68kg，BMI(單位為kg?m-2)指標為22.5，身體的疾病癥狀為"左下肢已經(jīng)腫脹了2w的時(shí)間"。致病原因為左下肢行人工關(guān)節置換術(shù)所致�；颊咦≡簳r(shí)間為2014年1月13日，主治部門(mén)是骨科�；颊叩乃[為可凹性的，左下肢的右側比左側明顯，皮膚的張力增大，周徑差為3cm�；颊甙l(fā)病比較急，左下肢呈腫脹狀態(tài)，有明顯疼痛感，在進(jìn)行活動(dòng)之后病情會(huì )加重，偶爾伴有發(fā)熱癥狀，并且會(huì )加快心率。
第2例案例的患者為女性，年齡32歲。體重60kg，BMI(單位為kg?m-2)指標為23.0，2013年3月做過(guò)靜脈曲張手術(shù)，但是在過(guò)了1年后，并未康復，病情有惡化的趨勢。在醫院的檢查中得知，為深靜脈血栓病癥。其余的10例患者也分別被確診為不同程度地深靜脈血栓病癥。
第1例患者的診斷中采用血管彩超和臨床的表現協(xié)同配合進(jìn)行，最終得出患者的病癥為：下腔靜脈和左下肢的深靜脈血栓�；颊叩碾娊赓|(zhì)、肝腎功能、血糖、血脂和免疫等指標的檢驗均顯示正常。對患者的左下肢的造影下的部位進(jìn)行靜脈取栓和溶栓措施，在手術(shù)完成后不間斷地進(jìn)行溶栓的治療，同時(shí)應該注意防止手術(shù)上口的感染，并且繼續服用華法林。
二、對患者的治療過(guò)程
在治療之前的診斷過(guò)程之中可以知道，患者的左下肢深靜脈部位至髂內外的靜脈近心端存在血栓，在下腔靜脈的濾器部位也有血栓。采用藥物華法林的服用不間斷，劑量為進(jìn)口一片半，同時(shí)加強對患者血尿等副作用的監測。發(fā)現有尿血出現，該癥狀是由于藥物華法林引起的。同時(shí)對INR每日都要進(jìn)行監測，對血點(diǎn)、瘀斑等出血傾向進(jìn)行嚴密觀(guān)察。藥師建議對該藥物進(jìn)行停用。在第3d后重新測量INR的數值為6.19，對患者進(jìn)行密切觀(guān)測，患者的出血狀況不再發(fā)生。
在藥師的指導下，對藥物之中的尿激酶的服用量進(jìn)行減半服用，測定當天的INR是4.17的值;然后患者停止藥物的服用，第4d重新測定IRN，其值為3.97。這說(shuō)明INR在這期間連續下降狀態(tài)，當5d之后，患者再次服用3mg，qd的華法林，經(jīng)測定當天的INR數值是2.63，到第6d和第7d的時(shí)候華法林的劑量調整為3.75mg，qd，此時(shí)測得的INR分別是2.05和2.01。以后的INR值控制在2.0～3.0之間，患者在出院之后也需要進(jìn)行1次/w INR的復查，隨著(zhù)INR的檢測結果逐步穩定下來(lái)，可以進(jìn)行1次/2w檢測，之后可以延長(cháng)至只檢測1次/月�；颊咭诿看蔚臋z查結果出來(lái)之后，主動(dòng)咨詢(xún)醫師，在其指導下，調整最合適的華法林劑量，以取得理想的抗凝效果。
三、臨床藥師的藥學(xué)監護
3.1確定合適的抗凝強度
鑒于該患者的血栓比較嚴重，故進(jìn)行導管尿激酶的治療措施，用藥量為25萬(wàn)U?50Ml-1。在患者的INR不斷升高的情況下，就需要對藥物間的關(guān)系進(jìn)行分析，如因為服用華法林所導致的血尿反應。這時(shí)候就需要對華法林進(jìn)行停用2d的時(shí)間，同時(shí)把尿激酶的濃度調整為25萬(wàn)U?100Ml-1的用量。隨后等到INR降低之后，對患者重新使用華法林治療，劑量減少到3mg，qd，這時(shí)候的INR符合正常范圍，并不斷減小，同時(shí)患者DVT則會(huì )越來(lái)越嚴重，這就必須要加大華法林的用量，同時(shí)對INR的監測多次謹慎的進(jìn)行。持續不斷的增加用藥劑量，直到穩定在4.5mg的水平，就可以使得患者出院。在患者出院后的隨訪(fǎng)時(shí)了解到在前期其INR有比較大的波動(dòng)，并且有幾次超過(guò)了3.0的數值，應到醫院檢查，并根據醫生指導調節用藥，采用2.5和3.75的用藥劑量交替進(jìn)行治療，最終使得INR保持在3.0的左右范圍內，在沒(méi)有出血傾向的狀態(tài)下，把INR的范圍控制在2.0～4.0之內，同時(shí)INR的監測頻率設定為1次/w。在對患者的抗凝治療的過(guò)程之中要因人而異，制定個(gè)性化治療方案。
3.2對血栓復發(fā)與出血事件的監護
肺栓塞的血栓之中，有50%～90%來(lái)自于下肢的深靜脈，占到其來(lái)源的大部分。如果肺部栓塞不經(jīng)過(guò)治療，其死亡率可以達到30%之高，而在采取抗凝治療措施之后，可以把死亡率減少到2%和8%的范圍內。這就說(shuō)明加強對血栓復發(fā)的治療是很重要的，特別是防止PE的出現。該患者在之前的治療過(guò)程之中只是強調對DVT的控制，沒(méi)有規律性地對INR進(jìn)行監測。本次在患者出院之后，由醫師定期規律隨訪(fǎng)患者的治療狀況，加強了INR的監測。為了提高患者的思想認識，監護醫師需要對患者進(jìn)行抗凝的教育認識，對其依從性進(jìn)行加強，這樣可以避免血栓的再次復發(fā)。采用華法林治療的主要副作用為出血病發(fā)證的產(chǎn)生，根據藥物說(shuō)明書(shū)可以得知其發(fā)生概率為1%～10%之間。為了減少出血事件的發(fā)生，需要對患者進(jìn)行個(gè)體化的藥學(xué)監護和對INR進(jìn)行科學(xué)地監測�；颊咴诔鲈汉笱](méi)有再次復發(fā)，患者對最終的治療效果比較認可。
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