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糖尿病高血壓的社區護理干預
【關(guān)鍵詞】 糖尿病
高血壓和高血糖、脂代謝紊亂、吸煙等均是心血管發(fā)病率和死亡率的主要危險因素。在糖尿病人群中，高血壓的存在加重了心血管病變的危險性，被稱(chēng)為雙重危險因素（double risks）。研究表明，與正常人群相比，糖尿病患者心血管病變危險性是前者的2倍，而在同時(shí)存在高血壓的病人中則增加至4倍，心血管急性事件的發(fā)生率也明顯增加［1］。糖尿病高血壓研究（HDS）接近5年的隨訪(fǎng)發(fā)現：在2型糖尿病合并高血壓的患者中中風(fēng)的危險性增加2倍，急性心梗的危險性增加1倍［2］。高血壓也是糖尿病視網(wǎng)膜病變的一個(gè)獨立危險因素。合并有高血壓的糖尿病患者較無(wú)高血壓的糖尿病患者視網(wǎng)膜病發(fā)生的危險性更高［3］�，F就糖尿病高血壓的發(fā)生及社區護理干預措施闡述如下。
1 糖尿病高血壓的發(fā)生和危害
糖尿病高血壓研究（HDS）發(fā)現，在45歲左右的2型糖尿病患者中40%伴有高血壓，而在75歲左右的患者中高血壓患病率更上升至60%，英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）發(fā)現新診斷的2型糖尿病38%合并高血壓［3］。
糖尿病和高血壓并存的現象在臨床上是較為常見(jiàn)的，成年人以患2型糖尿病多見(jiàn)，2型糖尿病病人普遍存在著(zhù)胰島素抵抗，導致血糖升高；高血糖則會(huì )刺激胰島分泌更多的胰島素，從而造成高胰島素血癥，過(guò)高的胰島素不但可以促進(jìn)腎小管對鈉的重吸收，引起鈉的潴留，而且還可刺激交感神經(jīng)的興奮，進(jìn)而使血管收縮，外周阻力增加，血壓自然升高，以上多種因素綜合作用，最終就會(huì )導致高血壓的發(fā)生，糖尿病高血壓對心、腦、腎損害程度遠大于單純原發(fā)性高血壓或糖尿病病人［4］。
2 糖尿病患者對高血壓的認知程度
有近半數糖尿病患者對高血壓的認識不足［5］，早期篩查知識缺乏，患了糖尿病后，當有心腦血管疾病和癥狀或先兆時(shí)，不能及時(shí)到醫院診治，不能定期化驗血液流變學(xué)指數、測量血壓及做心電圖檢查，未在醫生指導下服用相應的藥物。
糖尿病和高血壓并存的現象在臨床上是較為常見(jiàn)的。因此，在1999年世界衛生組織國際高血壓學(xué)會(huì )關(guān)于高血壓的處理指南中明確規定：凡是有糖尿病的高血壓病人都定為高�；驑O高危人群。一經(jīng)發(fā)現，必須立即服用降壓或降糖藥物。
3 社區護理干預措施
3.1 糖尿病高血壓病人應該積極進(jìn)行非藥物治療 糖尿病和高血壓雖然都與遺傳有一定關(guān)系，但他們的發(fā)病主要與不良的生活習慣及周?chē)沫h(huán)境壓力有關(guān)，都是“生活方式相關(guān)性疾病” ［6］。在我國，隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平的提高，飲食結構的改變（高脂、高糖、高蛋白飲食）及運動(dòng)量減少，是高血壓和糖尿病發(fā)病率逐年上升的主要因素。
3.1．1 減肥 肥胖病人的周?chē)M織對胰島素不敏感，有時(shí)分泌胰島素過(guò)多來(lái)補償其功能的不足，最終發(fā)生刺激血管收縮，刺激腎臟的腎小管增加對鈉和水的吸收，引起血壓增高［7］。減肥有助于提高人體對胰島素的敏感性，預防2型糖尿病的發(fā)生。體重減少5kg就會(huì )有降壓作用，體重下降1kg，血壓平均下降 0.27kPa（2mmHg）。
3.1．2 正確處理應激狀態(tài) 隨著(zhù)社會(huì )發(fā)展節奏加快，應激狀態(tài)不但會(huì )引起高血壓，還會(huì )引起糖尿病高發(fā)。對一個(gè)糖尿病病人來(lái)說(shuō)，當出現憤怒、敵對的應激方式時(shí)，胰島素的作用會(huì )減弱，血糖會(huì )不易控制的。因此無(wú)論是高血壓病或糖尿病病人，都應調整好自己的心態(tài)，處理好人際、婚姻、家庭關(guān)系，減少對應激的不良反應，可以經(jīng)常運用音樂(lè )放松療法。
3.1．3 運動(dòng) 運動(dòng)能降低體重，通過(guò)提高胰島素敏感性，促進(jìn)骨骼肌利用葡萄糖而降低血糖，減輕體重；同時(shí)使血壓降低［8］。堅持每天至少快步走30min，或經(jīng)常參加旅游、騎車(chē)等體育活動(dòng)。要提倡循序漸進(jìn)，逐步按自己的運動(dòng)心率及疲勞感等調節運動(dòng)強度，要堅持較長(cháng)時(shí)間的恒定有氧運動(dòng)，但不要做舉重、打網(wǎng)球等無(wú)氧運動(dòng)。運動(dòng)后血壓和血糖都會(huì )下降，周?chē)M織對胰島素的敏感性也會(huì )增加，尤其對于應激狀態(tài)的病人是有利的。
3.1．4 飲食治療 飲食治療的宗旨是控制血糖，減輕體重，改善脂類(lèi)代謝，通過(guò)合適的營(yíng)養達到最佳健康狀態(tài)，改變飲食結構，通過(guò)飲食控制，以降低體重、減輕胰島素抵抗、提高胰島素生物效應［9］，既有利于控制血糖，又有利于降低血壓或增加降壓藥物療效。同時(shí)要限制鈉鹽，每天5～6g。不吃或少吃加工食品或咸肉、火腿及咸菜、腐乳等。增加水果和蔬菜的攝入，建議常吃綠葉菜、蘿卜、洋蔥、西紅柿、大白菜、山藥、南瓜等，常食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的魚(yú)類(lèi)（如青魚(yú)、鳊魚(yú)、黑魚(yú)等河魚(yú)）、雞蛋白及脫（低）脂牛奶等。
3.1．5 戒煙限酒 因為吸煙可減低胰島素的敏感性，升高血糖；吸煙者患糖尿病的危險性比不吸煙者高1.5～2.5倍。吸煙又加重高血壓及糖尿病病人大小血管的損傷，是腦卒中的獨立危險因素。長(cháng)期大量飲酒，不但加重高血壓、糖尿病，還會(huì )增加腦卒中的危險。
3.2 糖尿病高血壓的健康教育 由于經(jīng)濟發(fā)展與人口老齡化不同步，在目前養老制度尚不健全的情況下，要提高老年人口的生命健康質(zhì)量，單純對疾病實(shí)行被動(dòng)性的治療是個(gè)人和社會(huì )都難以承擔的［10］。研究表明：糖尿病傳統衛生宣教或出院指導，患者在飲食控制、運動(dòng)療法和自我監測等方面對疾病的認知水平和健康行為并未取得理想結果；而系列講座后對疾病的認知水平和健康行為等各方面均有不同程度提高，但由于缺乏個(gè)性，忽視了患者的年齡、文化水平、身體條件等的個(gè)體差異，如僅停留在講座水平，將有相當部分患者最終不能達到預期的目標［11］。在講座基礎上加以社區護理干預，包括一般人群的教育、糖尿病專(zhuān)業(yè)隊伍的教育、糖尿病高血壓患者及家屬的教育。對于糖尿病學(xué)專(zhuān)科醫生來(lái)說(shuō)他們教育的對象是糖尿病高血壓患者。對于糖尿病高血壓患者的教育，內容非常廣泛，貫徹糖尿病治療的整個(gè)過(guò)程。內容包括：（1）糖尿病高血壓基礎知識教育。通過(guò)向病人及家屬介紹有關(guān)糖尿病高血壓的基礎知識，使其對糖尿病及高血壓病因、影響病情的因素、病情控制方法及預后等有關(guān)知識了解，取得病人的自覺(jué)配合，保證治療方案的嚴格執行。（2）糖尿病高血壓心理教育。病人在明確自己患有糖尿病高血壓時(shí)，心理表現多種多樣。癥狀輕的病人可能懷疑診斷的正確性或者忽略其嚴重后果，因而不限制飲食，生活上不節制，待出現嚴重并發(fā)癥時(shí)后悔不及。與此相反，有的病人十分畏懼，對治療喪失信心，不積極配合治療。還有些病人錯誤的認為，多進(jìn)食可通過(guò)增加藥物劑量來(lái)控制而不會(huì )加重病情。使病人了解心理情緒因素對血糖及血壓的影響，有助于病人樹(shù)立戰勝疾病的信心并積極配合治療。在治療過(guò)程中要讓病人避免心理緊張及精神刺激，這樣有利于病情控制。（3）飲食治療教育。通過(guò)對糖尿病高血壓病人進(jìn)行飲食治療教育，使病人了解飲食治療是糖尿高血壓病人的基本療法之一，對于老年、肥胖、病情較輕者可作為主要的治療方法，適當控制飲食可減輕胰島β細胞負擔，有利于控制病情［12］；飲食治療不僅是限制進(jìn)食，還應包括肥胖病人減輕體重，消瘦病人增加體重至接近標準水平；要控制總熱卡，不僅限制主食，要明白何時(shí)限制蛋白質(zhì)及脂肪的攝入；學(xué)會(huì )食物交換方法，了解膳食纖維的益處，知道宜食和不宜食的蔬菜和水果；進(jìn)餐定時(shí)定量，必要時(shí)加餐。（4）運動(dòng)治療教育。運動(dòng)療法也是糖尿病基本療法之一［13］。通過(guò)向病人介紹運動(dòng)療法的目的、意義及作用，增加病人運動(dòng)的積極性，并把握適度的原則，要根據年齡、體質(zhì)、病情等具體情況確定運動(dòng)的方式和時(shí)間，防止運動(dòng)過(guò)度；了解運動(dòng)時(shí)所服藥物的影響，及時(shí)調整劑量；不在空腹時(shí)參加劇烈活動(dòng)，運動(dòng)時(shí)攜帶餅干、糖塊等，以便發(fā)生低血糖反應時(shí)自救；嚴重的并發(fā)癥如活動(dòng)性眼底病變、較重的糖尿病腎病及神經(jīng)病變者不能參加劇烈的活動(dòng)，以防意外。（5）藥物治療教育強化降壓治療的重要性。降壓治療同降糖治療一樣重要，其降低大血管并發(fā)癥危險性的療效甚至超過(guò)了嚴格的血糖控制［14］。綜合多項研究報告，對糖尿病合并高血壓人群的降壓治療應考慮：早期治療；合適的糖尿病藥物選擇；治療應達到目標血壓水平（UKPDS采用的目標為150／85mmHg，治療后嚴格血壓控制組的平均血壓為 144／82mmHg。目前臨床上一般采用的目標是140／85mmHg［3］）；改善胰島素抵抗通過(guò)改變生活方式，如戒煙、飲食控制，減少鹽的攝入，增加體力活動(dòng)，糾正糖脂代謝紊亂，減輕肥胖。（6）糖尿病高血壓自我監測及自我保護教育。糖尿病高血壓作為一種慢性持續性疾病，目前缺乏行之有效的根治方法，因此病人對病情的自我監測及自我保健可以及時(shí)掌握病情變化并及早采取措施，有利于保護病人的生活工作能力，維護正常生長(cháng)發(fā)育，又可防治急性并發(fā)癥的發(fā)生，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)展，進(jìn)而改善生活質(zhì)量和延長(cháng)生命。
4 小結
糖尿病高血壓教育在糖尿病治療中的作用，近年來(lái)引起了WHO、國際糖尿病聯(lián)盟和國內外糖尿病專(zhuān)家高度重視。1989年第42屆WHO大會(huì )要求各成員國要重視糖尿病的防治，要制訂和實(shí)施糖尿病預防計劃，逐步實(shí)現3級預防教育。而糖尿病高血壓教育是貫徹3級預防的關(guān)鍵。1985年世界糖尿病日宣傳的主題即為“ 糖尿病教育”，口號是“無(wú)知的代價(jià)”，對糖尿病無(wú)知將付出高昂的代價(jià)，糖尿病高血壓教育是防治糖尿病的核心。糖尿病高血壓教育的意義在于：（1）組織和提高患者及家屬對糖尿病高血壓的自我保健和管理能力；（2）患者和醫務(wù)人員合作，長(cháng)期嚴格控制代謝紊亂，達到理想目標；（3）防治或延緩糖尿病高血壓慢性并發(fā)癥；（4）組織患者和家屬，調動(dòng)他們的積極性和創(chuàng )造性，患者相互教育，可起到醫務(wù)人員起不到的作用；（5）醫務(wù)人員應不斷更新對糖尿病高血壓的防治水平和技能，這樣才能明顯降低個(gè)人和國家用于糖尿病的開(kāi)支。
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