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急性加重期慢阻肺微創(chuàng )氣管切開(kāi)序貫通氣應用研究
摘要：目的 探討微創(chuàng )經(jīng)皮擴張氣管切開(kāi)行有創(chuàng )- 無(wú)創(chuàng )序貫機械通氣療法的臨床優(yōu)勢。方法 隨機選取2012年8月―2014年10月慢性阻塞性肺疾病患者60例，將患者分為兩組，序貫治療組，在有創(chuàng )機械通氣后序貫進(jìn)行無(wú)創(chuàng )機械通氣，對照組，有創(chuàng )通氣直至脫機，觀(guān)察兩組病例的感染、通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。結果 治療組和對照組比較，有創(chuàng )機械通氣時(shí)間分別為(6.3±2.9)d 和 (13.8±9.5)d (P<0.05)，總機械通氣時(shí)間分別為(8.1±3.4)d 和 (13.8±9.5)d (P<0.05)，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生例數分別為0例和5例(P<0.05)，ICU住院時(shí)間(9.3±3.1)d 和 (15.5±7.1)d (P<0.05)。 結論 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作進(jìn)行有創(chuàng )- 無(wú)創(chuàng )序貫機械通氣可大大降低有創(chuàng )通氣的時(shí)間及總的機械通氣，縮減了VAP 的發(fā)生率，減少了住ICU 的時(shí)長(cháng)。
關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;微創(chuàng );氣管切開(kāi);有創(chuàng )-無(wú)創(chuàng )序貫機械通氣
慢性阻塞性肺疾病(COPD)為一種慢性呼吸系統疾病，并以不完全可逆的通氣氣流受阻為特征，且呈持續性加重的氣流受阻癥狀，常出現急性加重并發(fā)呼吸衰竭，病死率高，須及時(shí)治療。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是COPD病程中的一個(gè)關(guān)鍵階段。搶救呼吸衰竭的重要手段之一首選有創(chuàng )性機械通氣，主要指經(jīng)人工氣道(氣管插管或氣管切開(kāi))通過(guò)呼吸機提供氣道與肺泡之間的壓差，利用壓差來(lái)改善患者呼吸，然而有創(chuàng )性人工氣道的開(kāi)通，減弱了患者的上呼吸道自然防御能力，通氣時(shí)間延長(cháng)易導致呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)，氣壓傷等嚴重并發(fā)癥，進(jìn)而帶來(lái)呼吸機依賴(lài)，難以脫機。為降低有創(chuàng )機械通氣所引發(fā)的上述并發(fā)癥的發(fā)生，盡早脫離有創(chuàng )呼吸機是關(guān)鍵，該院重癥醫學(xué)科(ICU)于2012年8月―2014年10月采用微創(chuàng )經(jīng)皮擴張氣管切開(kāi)行有創(chuàng )- 無(wú)創(chuàng )序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者，取得了滿(mǎn)意的治療效果。因此，該研究旨在探討微創(chuàng )經(jīng)皮擴張氣管切開(kāi)行有創(chuàng )- 無(wú)創(chuàng )序貫機械通氣療法的臨床優(yōu)勢，以便在臨床上能得以推廣，現報道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取紅興隆中心醫院2012年8月―2014年10月慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭60例，符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[1]，入選有創(chuàng )機械通氣標準為：① 呼吸頻率大于35～40次/min或小于6～8次/min，呼吸節律異�；蜃灾骱粑⑷趸蛳�;②PaO2<50 mmHg，尤其是吸氧后仍<50 mmHg;③PaCO2進(jìn)行性升高;④呼吸衰竭經(jīng)無(wú)創(chuàng )輔助通氣后效果不佳，有病情惡化趨勢。隨機將患者納入治療組和對照組，序貫治療組30例，男14例，女16例，平均年齡(67.1±6.8)歲，行氣管切開(kāi)進(jìn)行有創(chuàng )機械通氣，在有創(chuàng )機械通氣后堵管序貫進(jìn)行無(wú)創(chuàng )機械通氣，對照組30例，男13例，女17例，平均年齡(65.3±5.6)歲予以氣管切開(kāi)進(jìn)行有創(chuàng )機械通氣至脫機。兩組研究對象在病程、性別、年齡等方面差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)，研究數據具有可比性。
1.2 研究方法
序貫治療組：氣管切開(kāi)上機同步采用間歇指令通氣+ 壓力支持通氣(SIMV+PSV)，且據患者的通氣狀況、血氣分析結果和耐受情況隨時(shí)調整呼吸頻率、PSV 水平、吸氧濃度(FiO2)和SIMV 潮氣量，再據病情及通氣功能恢復狀況逐漸調整SIMV 頻率和PSV 水平。在進(jìn)行有效機械通氣的同時(shí)，同步主動(dòng)采取祛痰、抗感染、營(yíng)養支持和糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療。根據胸片上支氣管―肺部感染影吸收情況，動(dòng)脈血氣分析和外周血白細胞記數等相關(guān)數據，其中主要是肺部感染控制窗(PIC)及呼吸機平臺壓降至20 cmH2O以下來(lái)決定通過(guò)導絲引導更換金屬套管進(jìn)行堵管，改用經(jīng)口鼻無(wú)創(chuàng )正壓通氣(BiPAP)，吸氣壓維持拔管前水平，根據患者呼吸情況和耐受程度調節壓力水平，病情好轉逐漸降低PSV水平，直至患者可穩定自主呼吸。如患者行無(wú)創(chuàng )通氣過(guò)程中，痰液較多可經(jīng)金屬套管處吸痰。
對照組：實(shí)施有創(chuàng )通氣法上同序貫治療組一致，輔以SIMV +PSV方式，再逐步過(guò)渡撤機，SIMV頻率降至5 次/ min，PSV水平降至5～7 cmH2O，穩定后試行脫機直至完全脫機堵管。
1.3 觀(guān)察指標
對序貫治療組與對照組撤除有創(chuàng )或無(wú)創(chuàng )機械通氣時(shí)患者的一般情況分別予以記錄。記錄動(dòng)脈血氣有關(guān)指標，兩組出現肺部感染控制窗的時(shí)間、總機械通氣時(shí)間、接受有創(chuàng )通氣時(shí)間、發(fā)生VAP 的例數。
1.4 統計方法
對所記錄數據，采用SPSS 17.0統計軟件處理，予以詳細的分析，計量資料用均數±標準差(x±s)的形式表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統計學(xué)意義。
二、結果
2.1 研究結果比較
序貫治療組與對照組的研究結果比較見(jiàn)表1。在ICU住院時(shí)間、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生例數、有創(chuàng )機械通氣時(shí)間三個(gè)方面治療組與對照組進(jìn)行對比，其差異具有統計學(xué)意義(P<0.05)。
表1 序貫治療組與對照組治療指標比較[(x±s)，d]
2.2 VAP例數
序貫治療組與對照組的VAP例數比較見(jiàn)表2。兩組進(jìn)行對比，其差異具有統計學(xué)意義(P<0.05)。
表2 VAP例數比較
三、討論
慢性阻塞性肺疾病(COPD)，特別是AECOPD是引起呼吸衰竭的最常見(jiàn)原因之一，呼吸衰竭多選用機械通氣。鑒于常規采取的有創(chuàng )機械通氣存在人工氣道，易導致下呼吸道感染和呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)[2，3，8]，造成治療過(guò)程反復，進(jìn)而撤機過(guò)程受到拖延甚至反復，更有甚者造成呼吸機依賴(lài)。因此近幾年，無(wú)創(chuàng )機械通氣技術(shù)越來(lái)越多地在國內外被應用于COPD 患者，無(wú)創(chuàng )通氣與有創(chuàng )通氣相比，具有如下優(yōu)點(diǎn)：①有創(chuàng )通氣所致的并發(fā)癥得以避免;②鎮靜劑的使用相應降低或得以避免;③機械通氣相關(guān)性肺炎VAP 的發(fā)生降低了;④患者痛苦小，接受起來(lái)更容易。無(wú)創(chuàng )通氣的作用主要體現在解除呼吸肌疲勞，但對氣道分泌物多，支氣管、肺部感染嚴重及中樞神經(jīng)系統嚴重受抑的病例則難以帶來(lái)很好的療效。根據無(wú)創(chuàng )及有創(chuàng )機械通氣的優(yōu)缺點(diǎn)，該院對AECOPD患者進(jìn)行微創(chuàng )氣管切開(kāi)，行有創(chuàng )-無(wú)創(chuàng )序貫機械通氣，充分發(fā)揮了機械通氣的優(yōu)點(diǎn)。序貫機械通氣治療過(guò)程中，掌握好有創(chuàng )機械通氣向無(wú)創(chuàng )機械通氣轉換的時(shí)機是關(guān)鍵，即發(fā)現肺部感染控制窗(PIC)后轉為無(wú)創(chuàng )機械通氣尤為重要[4，6]。目前大多數醫院采用氣管插管，而該院行微創(chuàng )氣管切開(kāi)，雖對氣管行有創(chuàng )切開(kāi)，但可以進(jìn)一步減少鎮靜藥物的應用，避免對咽喉部的長(cháng)時(shí)間損傷，最重要的是采用導絲引導更換金屬套管使無(wú)創(chuàng )和有創(chuàng )機械通氣交替自如。并且可以及時(shí)引流氣道分泌物和保證通氣效果，減少VAP的發(fā)生， 痰量增多、引流不暢而致Ⅱ型呼吸衰竭，機械通氣是挽救患者生命的重要選擇[5]。
研究結果表明，微創(chuàng )氣管切開(kāi)行序貫通氣療法治療AECOPD 并重癥呼吸衰竭與常規有創(chuàng )通氣相比，極大程度上減少了有創(chuàng )通氣的時(shí)間及總的機械通氣，減少了VAP 的發(fā)生率[7]，縮短了住ICU 的時(shí)間，可使患者順利脫機，此方法對高齡狀態(tài)較差的患者可能更有其優(yōu)勢。治療組和對照組比較，治療組的有創(chuàng )機械通氣時(shí)間為(6.3±2.9)d 明顯低于對照組的 (13.8±9.5)d (P<0.05);治療組的總機械通氣時(shí)間為(8.1±3.4)d 明顯低于對照組的(13.8±9.5)d (P<0.05);治療組的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生例數為2例大大低于對照組的10例(P<0.05);治療組的ICU住院時(shí)間為(9.3±3.1)d 和明顯低于對照組的(15.5±7.1)d (P<0.05)。
綜上所述，提示微創(chuàng )氣管切開(kāi)序貫通氣療法有很好的臨床應用價(jià)值，對臨床醫生來(lái)講，是一種新的更為有效的策略，值得進(jìn)行臨床推廣，但本次研究患者例數較少，對于該研究結論可能還需要進(jìn)一步研究。
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