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PBL臨床醫學(xué)生循證醫學(xué)教學(xué)中的設計論文
摘要：傳統的醫學(xué)教育模式能夠為臨床醫學(xué)生奠定堅實(shí)的知識體系和理論基礎，但隨著(zhù)現代醫學(xué)的迅猛發(fā)展、知識更新速度的不斷加快、新疾病和新治療手段的不斷涌現，傳統的醫學(xué)教育模式逐漸顯現出一些弊端。為了適應醫學(xué)教育發(fā)展的需要，教學(xué)模式和臨床實(shí)踐模式的改革迫在眉睫，而PBL教學(xué)方法和循證醫學(xué)的出現以及二者的有機結合為臨床醫學(xué)教育改革注入了新鮮血液。PBL在臨床醫學(xué)生循證醫學(xué)教學(xué)中的設計與應用，必將提高循證醫學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，推動(dòng)廣義循證觀(guān)的不斷深入。
關(guān)鍵詞：循證醫學(xué);PBL教學(xué);醫學(xué)生
由于當代信息科學(xué)、生物醫學(xué)科學(xué)以及公共衛生事業(yè)的高速發(fā)展，人類(lèi)進(jìn)入知識大爆炸時(shí)代，醫學(xué)生必須借助更高效的途徑和方法去獲取臨床實(shí)踐的新知識和新技能，循證醫學(xué)(evidence-basedmedicine，EBM)正是順應這一歷史需要產(chǎn)生和發(fā)展起來(lái)�！把C醫學(xué)”自1992年誕生以來(lái)，它開(kāi)啟了一場(chǎng)發(fā)生在病房里的革命，它將會(huì )徹底改變21世紀的醫學(xué)實(shí)踐模式。借助以問(wèn)題為導向的教學(xué)方法(problem-basedlearning，PBL)，形成一套富于創(chuàng )新、敢于挑戰，不拘泥于固有思維模式和教學(xué)模式的教學(xué)新方法，為提高臨床醫學(xué)生循證醫學(xué)的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行積極探索。
1循證醫學(xué)與PBL概念的解讀
循證醫學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現有最好的證據制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案[1]。實(shí)施循證臨床實(shí)踐需結合臨床醫生個(gè)人經(jīng)驗、患者意愿和來(lái)自系統化評價(jià)及合成的研究證據，其目的在于不斷地提高臨床醫療質(zhì)量和醫學(xué)人才的素質(zhì)并促進(jìn)臨床醫學(xué)的發(fā)展，從而更有效地為患者服務(wù)并保障人民的健康。循證醫學(xué)與傳統臨床醫學(xué)最重要的區別在于它所應用的臨床實(shí)踐證據，是采用科學(xué)的標準，進(jìn)行了嚴格的分析與評價(jià)，從而被確認是真實(shí)的、有臨床重要意義的、并適用于臨床實(shí)踐的、當代最佳的科學(xué)證據，而且隨著(zhù)科學(xué)的進(jìn)步，證據亦不斷地更新，永居前沿。PBL教學(xué)是基于現實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式[2]。與傳統的以學(xué)科為基礎的灌輸式教學(xué)有很大不同，PBL強調以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習和自主學(xué)習為主，而不是傳統教學(xué)中的以教師講授為主；PBL將學(xué)習與明確的任務(wù)或問(wèn)題掛鉤，使學(xué)習者投入于問(wèn)題中[3]；它設計真實(shí)性任務(wù)，強調把學(xué)習設置到復雜的、有意義的問(wèn)題情景中，通過(guò)學(xué)習者的自主探究和學(xué)習者之間的合作來(lái)解決問(wèn)題，從而學(xué)習隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識，提高解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習的能力。
2循證醫學(xué)與PBL的高度契合
1992年加拿大McMaster大學(xué)的循證醫學(xué)工作小組發(fā)表了一篇文章“循證醫學(xué)：醫學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”[4]，正式提出了循證醫學(xué)的概念。該文指出：由于醫學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展，醫生應不斷地直接地從科學(xué)研究中學(xué)習新知識，要做到這一點(diǎn)，醫生首先必須掌握檢索、閱讀、理解和應用研究報告的能力。然而，傳統醫學(xué)教育正好缺乏這些知識和能力的培養。循證醫學(xué)思想的提出切中了傳統醫學(xué)教育的這一缺陷。隨著(zhù)對循證醫學(xué)認識的不斷深入，其內涵和外延產(chǎn)生了一次又一次飛躍，但是“循證醫學(xué)：醫學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”的初衷并沒(méi)有改變。循證醫學(xué)實(shí)踐的方法學(xué)基礎為[5]：
(1)循證問(wèn)題的提出和構建；
(2)檢索和收集最好的相關(guān)證據；
(3)應用臨床流行病學(xué)及循證醫學(xué)質(zhì)量評價(jià)的標準，嚴格評價(jià)證據；
(4)應用最佳證據指導臨床決策；
(5)經(jīng)驗總結和后效評價(jià)。PBL的基本要素主要有以下方面：
(1)以問(wèn)題為學(xué)習的起點(diǎn)，學(xué)生的一切學(xué)習內容是以問(wèn)題為主軸所架構的；
(2)問(wèn)題必須是學(xué)生在其未來(lái)的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域可能遭遇的“真實(shí)世界”的非結構化的問(wèn)題，沒(méi)有固定的解決方法和過(guò)程；
(3)注重小組合作學(xué)習和自主學(xué)習，減少教師講授的環(huán)節，學(xué)習者能通過(guò)社會(huì )交往發(fā)展合作能力和協(xié)作技巧；
(4)以學(xué)生為中心，學(xué)生必須擔負起學(xué)習的責任；
(5)教師的角色是指導認知學(xué)習技巧的教練；
(6)在每一個(gè)問(wèn)題完成和每個(gè)課程單元結束時(shí)要進(jìn)行自我評價(jià)和小組評價(jià)。PBL以問(wèn)題為中心，以解決臨床問(wèn)題為主旨，使學(xué)生置身于真實(shí)的問(wèn)題情景中，在學(xué)習知識的同時(shí)培養和提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，更好的把醫學(xué)知識、概念原理向真實(shí)情景遷移。而循證醫學(xué)實(shí)踐的最終落腳點(diǎn)也是臨床實(shí)際問(wèn)題的解決。從PBL的基本要素和循證醫學(xué)的方法學(xué)基礎上看，兩者的內涵不謀而合[6]。將PBL貫穿于循證醫學(xué)教學(xué)之中，設計并撰寫(xiě)出最貼切的教學(xué)案例，使PBL和循證醫學(xué)有機結合，發(fā)揮相得益彰、事半功倍的教學(xué)效果，輔以學(xué)生的自主學(xué)習，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習熱情，提高學(xué)生的學(xué)習動(dòng)力，形成一套具有較強可操作性的教學(xué)方法可以使PBL教學(xué)的優(yōu)勢得到充分發(fā)揮。
3PBL在循證醫學(xué)教學(xué)中的設計
循證醫學(xué)課程以科學(xué)性和實(shí)用性為原則進(jìn)行教學(xué)，力圖在有限的時(shí)間內，利用當前已取得的最佳證據，結合前人的教學(xué)實(shí)踐和臨床實(shí)踐，向臨床醫學(xué)生介紹一種更科學(xué)、更可行的解決醫學(xué)問(wèn)題的新思路和新方法，希望醫學(xué)生通過(guò)對本課程的學(xué)習，領(lǐng)會(huì )循征醫學(xué)的精髓、掌握循證實(shí)踐的技巧，將其用于解決日常學(xué)習和工作中遇到的問(wèn)題，提高臨床診療的技能。在循證醫學(xué)教學(xué)中，以PBL教學(xué)為主，以教師對知識點(diǎn)的穿針引線(xiàn)為輔，以最新的臨床熱點(diǎn)和前沿問(wèn)題帶動(dòng)醫學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習，在融會(huì )貫通臨床醫學(xué)、流行病學(xué)、衛生統計學(xué)、社會(huì )醫學(xué)、醫學(xué)信息檢索等課程的基礎上，使學(xué)習者受到有益的啟發(fā)，進(jìn)而激發(fā)其探索和創(chuàng )新意識，貫徹循證的思想，不僅滿(mǎn)足本科教育階段更為終身繼續教育提供發(fā)展自己、充實(shí)自己和完善自己的新途徑。具體設計如下，(1)緒論。介紹循證醫學(xué)的方法學(xué)基礎，凝練主要知識點(diǎn)；
(2)循證問(wèn)題的提出和構建。教師以臨床實(shí)踐中最新研究成果編制案例，圍繞案例結合教學(xué)內容設計若干問(wèn)題；同時(shí)寫(xiě)明自學(xué)方法、查閱資料的證據類(lèi)型、主要參考書(shū)目和優(yōu)質(zhì)循證醫學(xué)網(wǎng)絡(luò )資源等；
(3)上課前兩周將設計好的問(wèn)題及資料清單發(fā)放給學(xué)生，要求學(xué)生組成學(xué)習小組(每組6人)；小組成員就問(wèn)題數量分配任務(wù)，每一問(wèn)題分工都包括主持負責人、資料檢索員、文獻評價(jià)員、信息采集員、后效評價(jià)員、報告撰寫(xiě)員；這樣幾輪問(wèn)題學(xué)習后，小組內的每一位同學(xué)都將扮演不同角色，通過(guò)組內交流與討論取長(cháng)補短共同進(jìn)步；
(4)學(xué)生自學(xué)并查閱相關(guān)資料，通過(guò)小組學(xué)習和討論完成問(wèn)題清單，提交案例分析報告，制作匯報幻燈片；
(5)課堂匯報及討論。以循證醫學(xué)實(shí)踐的臨床范例為切入點(diǎn)，按照問(wèn)題清單隨機指定某一學(xué)習小組，以小組為單位以幻燈片方式進(jìn)行課堂展示、交流和討論，其他小組補充并提問(wèn)；
(6)教師總結。圍繞學(xué)生爭論的焦點(diǎn)、分歧較大的問(wèn)題進(jìn)行解答，引導學(xué)生多方位思考，對其正確結果給予肯定，同時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn)和要求。
4PBL在循證醫學(xué)教學(xué)中的應用
我校開(kāi)設全校循證醫學(xué)選修課、研究生循證醫學(xué)課程已經(jīng)有近十年的歷程，并于2015—2016學(xué)年給臨床醫學(xué)本科生開(kāi)設“循證醫學(xué)”專(zhuān)業(yè)限選課。在多年的教學(xué)工作中，對循證醫學(xué)的教學(xué)積累了一定經(jīng)驗。我們的教學(xué)理念和教學(xué)方法在不斷升級，從教師講授為主到將PBL貫穿于循證醫學(xué)教學(xué)之中是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，摸索出了一套具有較強可操作性的教學(xué)方法，使PBL和循證醫學(xué)有機結合，達到了事半功倍的教學(xué)效果，教學(xué)質(zhì)量獲得了學(xué)生的認可。教學(xué)改革中遇到過(guò)一些問(wèn)題，我們借助學(xué)校的大平臺提出了有效應對措施。第一,在循證醫學(xué)的教學(xué)中實(shí)施PBL，非常貼合循證醫學(xué)的方法學(xué)基礎，但是以某一個(gè)疾病的臨床情景構建問(wèn)題，打破原有學(xué)科界限，實(shí)現臨床醫學(xué)、流行病學(xué)、醫學(xué)信息檢索等教學(xué)內容的整合，首先要有高素質(zhì)的教師隊伍為依托，更新教師的教育理念，邀請不同學(xué)系的教師參與到教學(xué)之中，這不是一蹴而就的過(guò)程。我校和公共衛生學(xué)院對循證醫學(xué)的教學(xué)工作非常重視，支持主講教師去兄弟院校取經(jīng)學(xué)習，鼓勵不同專(zhuān)業(yè)教師精誠合作。第二,教師要把握好教學(xué)方向，要做到這一點(diǎn)一方面依然要強調重難點(diǎn)教學(xué)內容的講授；另一方面在布置問(wèn)題清單和小組討論中教師要調動(dòng)學(xué)生循證醫學(xué)的思維模式、貫徹PBL的教學(xué)模式，最終對構建出來(lái)的臨床問(wèn)題的解決，要通過(guò)對不同類(lèi)型證據的分析判斷掌握循證的過(guò)程，而不是拘泥于某一答案的獲得。第三,循證醫學(xué)就是關(guān)于如何遵循證據進(jìn)行醫學(xué)實(shí)踐的學(xué)問(wèn)，循證醫學(xué)實(shí)踐與傳統醫學(xué)實(shí)踐的核心區別在于對“證據”的界定和重視。循證醫學(xué)概念的提出在于呼吁將循證的思想變成有組織有系統的行為，旗幟鮮明地強調最佳的研究證據。從原始研究證據到二次研究證據，從敘述性綜述到系統綜述，從隨機對照試驗到臨床實(shí)踐指南，證據的質(zhì)量在不斷升級，教學(xué)中采用抽絲剝繭的方法和后效評價(jià)的對比，不斷推動(dòng)學(xué)生對“證據”的深層次認識。第四,新教學(xué)方法應用于教學(xué)實(shí)踐之中，評價(jià)其實(shí)施效果雖然可以通過(guò)學(xué)習階段考核在一定程度上反映出來(lái)，但是循證思想的深遠影響將是一個(gè)長(cháng)期隨訪(fǎng)動(dòng)態(tài)評價(jià)的過(guò)程。該課程考核由三部分組成。
(1)教師考核包括學(xué)生出勤、讀書(shū)報告、案例分析報告和結課考試等幾部分。
(2)學(xué)生互評是在小組內完成，在多個(gè)問(wèn)題、多次任務(wù)中由于學(xué)生均承擔了不同角色，對分工與合作的細節都非常熟悉，打分相對比較公平合理。每一個(gè)問(wèn)題完成后學(xué)生互評，所有問(wèn)題完成后給出個(gè)人平均分。
(3)在教學(xué)中我們還非常注重形成性評價(jià)的應用。形成性評價(jià)是在教學(xué)過(guò)程中即時(shí)、動(dòng)態(tài)、多次對學(xué)生實(shí)施的評價(jià)，它注重及時(shí)反饋，用以強化和改進(jìn)學(xué)生的學(xué)習[7]。形成性評價(jià)不等同于簡(jiǎn)單的表?yè)P，教師要對學(xué)生究竟學(xué)得怎么樣以及學(xué)生在達成目標過(guò)程中表現出哪些優(yōu)勢與不足及時(shí)給予點(diǎn)評和指導；教師通過(guò)形成性評價(jià)還能及時(shí)發(fā)現學(xué)生學(xué)習過(guò)程所反映出來(lái)的問(wèn)題，調整教學(xué)活動(dòng)，把握好教與學(xué)的尺度。通過(guò)三種方法的結合，既對學(xué)生的階段性學(xué)習成果進(jìn)行總結，又能對學(xué)習過(guò)程本身進(jìn)行分析和改進(jìn)。從1992年循證醫學(xué)正式誕生，至今短短25年時(shí)間，循證醫學(xué)以其獨特的視角，科學(xué)的方法和跨學(xué)科、跨地域合作的創(chuàng )新模式，迅速傳播到150多個(gè)國家和地區的衛生領(lǐng)域和醫學(xué)教育各個(gè)方面、多個(gè)環(huán)節，成為20世紀醫學(xué)領(lǐng)域最具影響力的創(chuàng )新和革命之一[8]。廣義循證觀(guān)的理念在不斷深入拓展，其應用已遠遠超出臨床和醫學(xué)范疇，充分發(fā)揮PBL教學(xué)與循證醫學(xué)整合的優(yōu)勢，給臨床醫學(xué)生的思維模式打下“循證”的深深烙印，為其提高臨床實(shí)踐質(zhì)量奠定堅實(shí)基礎。
參考文獻
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