醫院醫療保險精益管理
醫療保險政策的宣傳工作通過(guò)醫保辦和行政秘書(shū)共同協(xié)作，能更好地為各科室杜絕醫保限定性用藥的違規使用、控制次均住院費用，嚴格落實(shí)醫療保險政策，減少醫療保險基金拒付等方面起到極大的作用。
【摘要】
要提高醫院醫療保險管理水平、降低醫療成本，可引入精益管理和環(huán)節控制管理模式來(lái)做好醫�；鸬暮侠硎褂�。闡述了二級醫院通過(guò)醫療保險管理制度和政策宣教、醫保定額精益管理、信息化立體網(wǎng)監管控制、醫療保險管理成效與考核評價(jià)體系、醫療保險基金監管與稽核、創(chuàng )新醫療保險環(huán)節控制等多方面齊頭并進(jìn)措施，將醫院醫療保險工作提升到新的管理和服務(wù)高地。
【關(guān)鍵詞】
醫療保險;精益管理;環(huán)節控制
精益管理來(lái)源于20世紀80年代的豐田生產(chǎn)管理，是一種注重改善質(zhì)量、提高效率和降低成本的先進(jìn)管理理念[1]。面對醫療保險費用的日益增長(cháng)，各醫療保險管理和經(jīng)辦機構加大了對定點(diǎn)醫院的管理和監督力度。醫院醫療保險管理存在很大的挑戰并面臨著(zhù)改革與創(chuàng )新。
醫院將通過(guò)以改進(jìn)醫療服務(wù)、降低醫療成本、重視醫療保險精益管理、加強環(huán)節控制來(lái)做好醫�；鸬暮侠硎褂�。精益管理作為一種科學(xué)有效的管理模式，將其應用于醫院醫療保險管理，對于提高醫院醫療保險綜合管理水平，改善醫療保險服務(wù)質(zhì)量，有著(zhù)極為重要的意義[2]。新疆維吾爾自治區人民醫院北院地處新疆邊疆民族地區，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫療、教學(xué)、科研、預防保健、社區服務(wù)為一體的二級甲等綜合型醫院，是醫保、新農合以及商業(yè)保險的“定點(diǎn)醫療機構”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。
近10年來(lái)，該院依托自治區人民醫院強大醫療資源，堅持公益性質(zhì)，以患者需求為導向，以常見(jiàn)病、多發(fā)病和老年病診治為基礎，承擔基本醫療職能，開(kāi)展特色優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)，在醫院運營(yíng)中不斷改革創(chuàng )新，優(yōu)化管理模式，轉變經(jīng)營(yíng)理念，持續提高醫療質(zhì)量和服務(wù)效率，讓來(lái)院看病就醫的患者享受三級醫院的醫療服務(wù)，二級醫院的醫療收費待遇。面對當前醫療保險支付方式的改革和醫療保險基金監管督導，部分大型三級醫院已經(jīng)開(kāi)展了醫療保險精益管理和環(huán)節控制工作模式，這對醫院醫療保險管理、醫療經(jīng)濟運行和醫療保險基金安全帶來(lái)了正效應。
為進(jìn)一步促進(jìn)該院醫療保險工作走向科學(xué)化、規范化、制度化、信息化管理，醫院在推進(jìn)醫療保險精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過(guò)該院實(shí)施醫療保險工作成效為目標，基于醫院醫保定額科學(xué)、合理分配使用、醫療保險基金安全運行為抓手，不斷探索二級醫院醫療保險精益管理和環(huán)節控制模式。
1具體做法
1.1多渠道、多層次、多形式宣教醫療保險政策醫療保險的政策性很強，工作涉及醫療過(guò)程的多個(gè)環(huán)節。醫務(wù)人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫�；颊咛峁┽t療保險優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎。該院引入精益管理理念，通過(guò)在全院范圍內對內科片區、外科片區、醫技片區、護理片區和窗口收費人員組織開(kāi)展醫療保險政策解讀、精益管理模式和醫療服務(wù)協(xié)議專(zhuān)題培訓，設立政策宣傳欄、匯編醫療保險政策應知應會(huì )手冊、在醫院內外網(wǎng)站內設置醫療保險政策專(zhuān)欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫療保險政策和制度。
1.2以醫療保險精益管理目標為核心，堅持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)醫院“以患者為中心”是實(shí)施醫療保險精益管理的首要原則，減少患者就醫流程是節約患者時(shí)間、提高醫療服務(wù)效能是落實(shí)精益服務(wù)目標的必然要求。醫院按照精益管理理念，不斷優(yōu)化管理模式、創(chuàng )新服務(wù)模式，為患者提供人性化的服務(wù)[3]，醫院通過(guò)改造門(mén)診各診室，將相關(guān)科室集中于同一區域，減少流程環(huán)節，推行掛號與收費窗口一體化、各類(lèi)報告單集中在門(mén)診大廳自助打印、設立導診咨詢(xún)臺與專(zhuān)科分診臺等多項措施，整合窗口功能[4]。
1.3建立醫療保險精益管理考核制度和環(huán)節監控體系
1.3.1醫療保險政策的正確落實(shí)是醫療保險精益管理的重要內涵精益管理能否在醫院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫院精益管理方案制定完畢后，醫療保險辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保辦”)工作人員深入臨床科室解讀方案內容，現場(chǎng)答疑解惑�；颊邅�(lái)醫院就診，需要醫務(wù)人員正確宣傳醫療保險政策，嚴格落實(shí)醫院醫療保險規章制度。因此，醫院醫療保險精益管理和環(huán)節控制需要全院醫務(wù)人員共同參與，形成合力。
1.3.2以醫療保險制度和考核體系為抓手，建立全方位環(huán)節監控體系強化醫院醫療保險管理制度的落實(shí)和追蹤，建立常態(tài)化考核體系和監控機制，這是做好醫院醫療保險工作的有力抓手。醫院千分質(zhì)量考核中，對醫療保險服務(wù)進(jìn)行全方位環(huán)節監控，加強醫療保險精益管理和環(huán)節質(zhì)量控制。對每次檢查中發(fā)現的醫療保險違規問(wèn)題進(jìn)行綜合分析，存在爭議的問(wèn)題要經(jīng)過(guò)醫療保險基金管理專(zhuān)家小組討論決定，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量不斷改進(jìn)。若臨床科室醫保醫師給醫�；颊哌`規使用醫�；饘е箩t療保險經(jīng)辦機構拒付的，需依據醫院醫療保險管理制度追究相應的臨床科室和責任醫師，并進(jìn)行經(jīng)濟處罰。
1.3.3通過(guò)推廣臨床路徑減少過(guò)度醫療及醫保費用的不合理增長(cháng)2009年，原衛生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，在北京等12個(gè)省市部分醫院開(kāi)展了臨床路徑管理試點(diǎn)工作[5]。醫院將臨床路徑這個(gè)新型的現代化模式作為規范醫療管理化一個(gè)重要抓手，對控制醫療成本、降低醫保費用、保障醫療質(zhì)量起到了核心作用，臨床路徑規范化的診療流程為醫療保險支付方式付費標準的制定提供了可靠依據。實(shí)施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補償標準和支付方式，能夠控制醫療保險費用的不合理上漲，減輕患者負擔[6]。
1.4醫保定額的精益管理面對醫療保險費用的持續增高，如何控制醫療保險費用的不合理支出，是醫、政、保三方共同關(guān)注的焦點(diǎn)。該院為合理完成醫保各項指標要求，防止醫保超定額基金分攤甚至不能回收事件的發(fā)生，自2014年年初開(kāi)始，醫院將各社保部門(mén)在醫療服務(wù)協(xié)議中撥付給醫院全年醫保統籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實(shí)際發(fā)生的醫療指標為參考值取均數作為核定值進(jìn)行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費用、藥品比例和材料比例，定期對各科室的完成情況督導，制定并實(shí)施獎懲方案。
2013年該院市醫保結余醫保定額2319484.53元(2013年市醫保住院總定額為29790690元，2013年該院實(shí)際使用市醫保住院定額27471205.47元，導致醫保住院定額結余2319484.53元)。為了更好地用足、用好社保局分配給醫院的醫保定額，該院引入醫療保險精益管理與環(huán)節控制模式，經(jīng)過(guò)信息化醫療保險系統環(huán)節控制和督導，2014年該院市醫保超定額4692400.74元(2014年市醫保住院定額為29790690元，2014年該院發(fā)生市醫保住院定額34483090.70元)。通過(guò)自身前后對比可以看出：該院2014年初實(shí)行了醫保定額精益管理，年初將各類(lèi)社保部門(mén)分配給醫院的定額進(jìn)行拆分，分配到每個(gè)科每個(gè)月需完成的具體醫保份額，在醫院和各科室的醫療保險定額運行協(xié)議中體現每個(gè)臨床科室收治各類(lèi)醫�；颊叩娜舜紊舷藓拖孪�，即控制好收治人次的左右區間，同時(shí)將全院的均費分4個(gè)檔次核定每個(gè)臨床科室的次均住院費用，內系各科室藥品比例不超過(guò)36%，外系各科室藥品比例不超過(guò)34%，外系各科室材料比例不超過(guò)20%，醫保辦按季度對各科室的上述業(yè)務(wù)指標進(jìn)行平衡，以確保各臨床科室收治的醫�；颊甙l(fā)生的醫�；鸺炔唤Y余也不超出核定的區間。
2創(chuàng )新醫院醫療保險環(huán)節控制
2.1調整醫院醫療保險監管的內容和方式當前“先結算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個(gè)弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質(zhì)量進(jìn)一步提升;二是缺乏實(shí)地稽核，醫、保、患3方溝通存在不足;三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫院的監督作用有限，不能夠及時(shí)制止和糾正不規范的醫療服務(wù)行為[7]。為了做到真正意義上的醫療保險事前、事中、事后全方位監管，醫院主要從以下兩個(gè)方面入手。
2.1.1實(shí)地事前、事中監管，盡量減少事后滯后管控由醫保辦工作人員組成的醫療保險監督小組，每周定時(shí)到各科室監督管理，分別從有無(wú)掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無(wú)違規使用醫保限定性藥品，有無(wú)患者身份識別表等醫保協(xié)議中規定的相關(guān)內容著(zhù)手，對違反醫療服務(wù)協(xié)議相關(guān)內容的醫保醫師即時(shí)培訓，解讀醫療保險政策。
2.1.2建立信息化立體網(wǎng)環(huán)節控制醫保辦工作人員每周在醫院信息系統中對自己的布點(diǎn)科室進(jìn)行稽核，通過(guò)信息化立體網(wǎng)環(huán)節控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規的具體情況記錄登記，對稽查出的醫療保險違規問(wèn)題及時(shí)反饋、立即落實(shí)、督導整改，同時(shí)下科給違規醫保醫師講解醫保政策。一手抓實(shí)地監管，一手抓信息化監管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫療保險管理模式，能更好的監督醫療保險基金的使用情況，防止基金拒付的發(fā)生，確保醫院醫療保險基金安全、平穩運行。
2.2推行臨床科室“行政秘書(shū)”崗位和醫療保險兼職協(xié)管員崗位，開(kāi)展醫療保險落實(shí)控制醫院設立臨床科室“行政秘書(shū)”崗位和醫療保險兼職協(xié)管員崗位，主要負責臨床科室主任行政工作的安排、處理，側重在臨床科室宣傳醫療保險政策。為更好地提高“行政秘書(shū)”對醫療保險政策的知曉度，每周安排一次醫保辦與行政秘書(shū)的“醫療保險政策討論會(huì )”，討論醫保政策新動(dòng)態(tài)及臨床醫保醫師遇到的醫療保險政策疑難問(wèn)題。醫療保險政策的宣傳工作通過(guò)醫保辦和行政秘書(shū)共同協(xié)作，能更好地為各科室杜絕醫保限定性用藥的違規使用、控制次均住院費用，嚴格落實(shí)醫療保險政策，減少醫療保險基金拒付等方面起到極大的作用。
2.3以合理反饋為橋梁，形成有效協(xié)作機制醫院建立了醫療保險數據監測和上報機制，將數據分析結果定期向院領(lǐng)導、臨床科室、相關(guān)管理部門(mén)在院內自動(dòng)化辦公，網(wǎng)上反饋，形成院內溝通與合作機制。醫保辦與各臨床科室根據費用情況及科室特點(diǎn)有效溝通，根據實(shí)際情況適時(shí)調節管理目標和方向[8]。
3促進(jìn)醫院醫療保險精益管理的對策
3.1調整職工工作觀(guān)念醫院醫療保險精益化管理和環(huán)節控制模式的推行，需要職工不斷地調整自己的觀(guān)念，醫院對醫務(wù)人員實(shí)施常態(tài)化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團結協(xié)作能力等，不斷學(xué)習業(yè)務(wù)本領(lǐng)來(lái)適應醫院改革的新要求[9]。調整每位醫務(wù)人員的思維，將其日常工作和醫療保險考核標準，醫保定額管理，與能夠推動(dòng)醫療工作效能提升的指標聯(lián)系在一起，并將上述考核指標納入醫院績(jì)效核算和經(jīng)濟運行的全過(guò)程，提高醫務(wù)工作者的積極性。通過(guò)激發(fā)醫院內在活力，堅持“多勞多得，優(yōu)勞有得”的獎勵機制，調整醫務(wù)工作者的工作觀(guān)念。
3.2強化醫保定額精益管理醫院通過(guò)醫保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類(lèi)社保經(jīng)辦機構分配給醫院的醫保定額既不結余，也不超出醫保定額合理區間范圍內的核定比例。醫保工作通過(guò)精益管理和環(huán)節控制模式，一方面嚴格督導并控制次均住院費用，每月發(fā)布醫院核定的內科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例;另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個(gè)科學(xué)化、本土化的范圍內，加快床位周轉，合理控制醫療保險基金的支出。
3.3全程稽核住院醫療費用每位住院患者的醫療費用由檢查費、化驗費、治療費、藥品費、手術(shù)費、其他費等組成，醫療費用的增長(cháng)就是其中某一項或是某幾項過(guò)度增長(cháng)的結果。醫院醫療保險專(zhuān)職稽核人員采取分級、分層、包片的方式通過(guò)信息化質(zhì)控和追蹤，時(shí)時(shí)監管每位醫保醫師的醫囑和運行病歷，重點(diǎn)稽查規范用藥、合理檢查、合理化驗、合理治療等醫療全過(guò)程，對過(guò)度醫療行為，嚴格按千分質(zhì)量考核進(jìn)行處罰。對違反醫療服務(wù)協(xié)議，違反醫保政策和醫保管理制度者從嚴處理，臨床科室因違規產(chǎn)生的醫療保險基金由責任醫保醫師全部承擔。只有將每個(gè)稽查環(huán)節控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫療費用用到刀刃上。
3.4在不同醫院之間建立醫療保險政策交流和學(xué)習的平臺部分醫院醫療保險管理和業(yè)務(wù)人員參加本地區舉辦的醫保研討會(huì )、醫療保險沙龍或培訓班的形式創(chuàng )造工作和學(xué)習的交流平臺，通過(guò)同行之間的聯(lián)系與合作，達到相互學(xué)習、取長(cháng)補短、共同提高的成效。
另外也可以通過(guò)本地區的醫院協(xié)會(huì )醫院醫療保險專(zhuān)業(yè)委員會(huì )提供的各類(lèi)培訓學(xué)術(shù)會(huì )議，促進(jìn)不同醫院，多個(gè)專(zhuān)業(yè)出身的醫院醫保管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的交流與協(xié)作，相互取經(jīng)，將學(xué)到的醫療保險管理經(jīng)驗、創(chuàng )新方法、工作機制帶回各自的醫療保險工作崗位，從而更好地做好所在醫院的醫療保險工作。通過(guò)交流平臺，及時(shí)發(fā)現各自醫保工作中的問(wèn)題，并快速解決問(wèn)題，通過(guò)持續改進(jìn)，使醫院醫療保險管理邁向規范化和精細化。
3.5建立醫院醫療保險管理委員會(huì )定期例會(huì )制度醫院醫療保險管理委員會(huì )每季度召開(kāi)全體會(huì )議，討論這一季度全院的醫療保險定額運行情況，醫療數據匯總通報，醫療保險指標分析，醫療保險稽核中存在的問(wèn)題匯總，持續改進(jìn)措施，由該管理委員會(huì )決定下一步需要解決的問(wèn)題和工作的目標。通過(guò)醫療保險管理委員會(huì )的職能和作用，進(jìn)一步推進(jìn)醫院醫療保險精益管理和環(huán)節控制模式向深度和廣度發(fā)展。
參考文獻
[1]沃麥克，瓊斯.精益思想[M].北京：商務(wù)印書(shū)館，2005.36-38.
[2]呂鍵，祖潔琛.最新國際醫療質(zhì)量過(guò)程管理的精益醫療服務(wù)方式[J].中國醫院管理，2009，29(6)：24-27.
[3]易學(xué)明，胡新勇，楊國斌，等.以信息化平臺推進(jìn)數字化醫院建設[J].解放軍醫院管理雜志，2010，17(7)：616-618.
[4]陳琳，袁波，楊國斌.醫院醫療保險管理中的精益管理[J].解放軍醫院管理雜志，2013，20(9)：842-844.
[5]李洪濤.我國臨床路徑推行中遇到的問(wèn)題及展望[J].中國醫院，2013，17(7)：38-39.
[6]李偉楊，孫鐵，于晶，等.臨床路徑實(shí)施的影響因素及推進(jìn)措施探析[J].中國醫院管理，2011，31(7)：31-32.
[7]彭玲，王昌明，陶秀萍，等.醫院醫保拒付管理存在的問(wèn)題及對策[J].中國醫院，2013，17(10)：64-66.
[8]魏俊麗，趙冠宏.公立醫院改革形勢下北京市某醫院醫保管理工作實(shí)踐探討[J].醫學(xué)與社會(huì )，2013，26(5)：33-35.
[9]李中凱，姚曉葉，潘雯，等.醫院醫療保險管理中的問(wèn)題及對策[J].中國社會(huì )醫學(xué)雜志，2015，32(2)：93-95
【醫院醫療保險精益管理】相關(guān)文章：
精益化生產(chǎn)管理初探11-17
關(guān)于企業(yè)安全成本管理的精益化研究的論文11-10
關(guān)于煙草企業(yè)在線(xiàn)監視與測量設備的精益管理的研究論文11-08
企業(yè)精益物流發(fā)展思考03-29
醫療保險檔案管理建議06-01
醫療保險管理的現狀分析論文02-17
成本管控：告別“生意” 走向精益11-16
文化管理與醫院管理探討分析03-28
- 相關(guān)推薦