醫療保險管理的現狀分析論文

　　隨著(zhù)社會(huì )和經(jīng)濟快速進(jìn)步的步伐，人口老齡化的不斷提前，醫療保險基金的支付能力將面臨越來(lái)越大的壓力。目前，參保單位和定點(diǎn)醫療機構以及定點(diǎn)零售藥店也在不斷出現，這就造成了人們對醫療保障要求的提高，所以醫療保險的管理難度也是目前面臨的一個(gè)重要問(wèn)題，再加上醫療監督做的不徹底，導致不規范的醫療行為屢見(jiàn)不鮮�，F就醫療保險管理的現狀分析和有效對策進(jìn)行探討。

　　1醫療保險管理工作現狀分析

　　醫�；�金支出難度主要總結為四點(diǎn)，第一，現在各大醫院都在實(shí)行分配制度和技術(shù)承包責任制度，醫院里銷(xiāo)售給患者的一些藥品數量和藥品價(jià)格直接和醫院的經(jīng)濟掛鉤，醫務(wù)人員的工資和醫療服務(wù)收入也緊密相連，因此無(wú)形中就造成患者醫療費用上漲。參加醫保的患者，不能自行選擇所需的藥品，只能通過(guò)處方抓藥，從而也就增加了醫�；�金的支出。第二，醫生就診有著(zhù)非常專(zhuān)業(yè)性的特點(diǎn)，加上醫療界的信息不太對稱(chēng)，對醫務(wù)人員就診的對錯無(wú)法合理判斷，有些患者病情較輕，但醫生卻違規要求患者住院，加之患者對病情的不了解，只得聽(tīng)從醫生的安排，若患者不能協(xié)助指正，那事實(shí)查證就不予成立，由此就導致了處罰依據不成立的情況。第三，雖然有了全民醫保網(wǎng)，但是有些政策制度仍然不是很全而，管理模式缺乏進(jìn)一步的加強。加之缺乏各項專(zhuān)業(yè)人員，造成稽查隊伍力量減弱，不能及時(shí)的對各類(lèi)醫保情況給出一個(gè)具有很強專(zhuān)業(yè)性的理論依據。所以，醫保的監管工作無(wú)法規范化的進(jìn)行管理。第四，參保人員對醫療需求和醫療服務(wù)條件要求增高，醫�，F狀總是難以達到患者的期望值。

　　2醫保定點(diǎn)單位對醫�；�金使用現狀分析

　　據統計，現在定點(diǎn)醫療機構不嚴格執行醫保政策成為了醫保管理的一大難點(diǎn)，部分的定點(diǎn)醫療機構為了追求更大的利益，在執行醫保政策時(shí)不按規章制度辦事，經(jīng)常會(huì )出現參保人員掛床現象，小病也住院，未參保者使用參保者的姓名進(jìn)行就診等情況，這樣就增加了醫保管理難度。也有些醫保定點(diǎn)單位為了增加自己的經(jīng)濟利益，提倡參保人員使用醫�？ㄙ徺I(mǎi)除藥物以外的用品，甚至會(huì )以打折、贈品的方式鼓勵參保人員。定點(diǎn)零售藥店銷(xiāo)售化妝品、飲品、保健品的現象屢見(jiàn)不鮮，這一類(lèi)的違規情況在短時(shí)間內無(wú)法進(jìn)行制止。再者就是掛床住院套取基金現象，當前基本醫療保險實(shí)行個(gè)人帳戶(hù)與統籌基金板塊式的方案，雖然解決了通道式管理時(shí)的一些不足，但有些參保職工在門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)為零后，經(jīng)過(guò)定點(diǎn)醫療機構來(lái)掛床住院，導致門(mén)診費用向住院統籌基金轉移支付的情況開(kāi)始成為新的難題。

　　3醫療保險管理工作有效措施

　　第一，在醫保定點(diǎn)單位管理上，醫保管理部門(mén)要不斷的進(jìn)行督察，一旦發(fā)現問(wèn)題，要及時(shí)采取針對性的措施，并正確制訂規章制度，從根本上防止醫保定點(diǎn)單位的不規范行為。還要對醫保定點(diǎn)單位出售的一些不規范物品，如保健品、化妝品、飲品等，進(jìn)行下架處理。

　　第二，在醫保管理政策不斷改進(jìn)的同時(shí)，醫保管理部門(mén)要把醫保政策的教育與培訓作為重要任務(wù)，盡量讓醫保定點(diǎn)單位與參保者做到自行控制。對醫保定點(diǎn)單位要提倡“合理施治、減少浪費”的原則，認真閱讀醫保制度，為醫�；颊咛峁┖玫木驮\條件和質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品，避免不規范的行為出現。對參保者要提倡“不亂就醫，不亂拿藥”的原則，使其了解醫保政策，有原則的使用自己的個(gè)人醫療帳戶(hù)。

　　第三，醫保管理部門(mén)可以和定點(diǎn)醫療機構商議進(jìn)行協(xié)議管理，因為服務(wù)協(xié)議可以對醫保定點(diǎn)單位基金有效的監管，服務(wù)協(xié)議可以頒發(fā)在國家勞動(dòng)保障部的協(xié)議文本基礎上，根據當地的基本情況，合理有效的執行。要把定點(diǎn)醫療服務(wù)管理措施和管理要求寫(xiě)在協(xié)議里，關(guān)于服務(wù)協(xié)議的內容要嚴格細化，這樣頒發(fā)的服務(wù)協(xié)議才有可操作性，為開(kāi)展對定點(diǎn)機構的基金監督方而提供法律保障。特別是一些常見(jiàn)現象，例如小病大治、掛床現象、取現情況等都要嚴格規劃，如有故意違規的一定要嚴肅處理。對于服務(wù)協(xié)議必須要認真仔細的進(jìn)行細化，這樣醫保定點(diǎn)機構服務(wù)工作就有規可依，依規辦事，在違反規定時(shí)，也能有據可循，違反規定的機構也可以自行改正錯誤，以至于達到醫療保險的合理運用。

　　第四，頒發(fā)服務(wù)協(xié)議后，還可以更加完善的對醫保機構進(jìn)行管理，醫療保險行政部門(mén)與醫療保險經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫療機構做到分類(lèi)管理，以此還可以加強對定點(diǎn)醫療機構的監督力度，根據不同專(zhuān)業(yè)的醫院規劃處不一樣的監督內容，設立“警戒線(xiàn)”，一般單位一旦超標，則對其進(jìn)行重點(diǎn)檢查，進(jìn)行流動(dòng)管理。對于嚴格遵守管理的，可以根據等級資格和服務(wù)能力等情況酌情增加一些類(lèi)目，反之，對于違反醫療保險規定的，一定要嚴格的根據有關(guān)法規進(jìn)行懲治，多次觸犯的，可將其類(lèi)目依次減少，必要時(shí)可以取消定點(diǎn)。

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