探析中藥注射劑不良反應與對策
摘要： 中藥注射劑，是在中藥制劑基礎上發(fā)展起來(lái)的，是我國獨創(chuàng )的新劑型，中藥注射劑改變了中藥傳統的給藥方式，它是以中藥材為原料，經(jīng)提取、分離、精制等步驟制成的供注入人體內的溶液、乳狀液或臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的滅菌制劑［1］。一直以來(lái)，中藥制劑給人的印象是比西藥安全，ADR（不良反應）小，但近幾年有關(guān)中藥注射劑ADR報道增多，中藥現代化的方向和路徑逐漸受到質(zhì)疑，隨著(zhù)魚(yú)腥草類(lèi)、刺五加等中藥注射劑的暫停使用，中藥注射劑信任危機在逐漸蔓延，發(fā)展也陷入了低谷，社會(huì )上一度議論紛紛，出現許多不同見(jiàn)解，甚至提出封殺中藥注射劑等較為極端的意見(jiàn)。
關(guān)鍵詞： 中藥注射劑 不良反應
筆者認為，中藥注射劑有著(zhù)不可替代的作用，其臨床療效也毋庸置疑，在臨床使用過(guò)程中出現一些ADR屬正�，F象，我們應該正確對待，不能因出現一點(diǎn)問(wèn)題，就因噎廢食。
1 中藥注射劑為人類(lèi)健康作出了卓越的貢獻
1941年，八路軍129師制藥所研制出了柴胡注射劑，并小量制備用于臨床。1954年，武漢制藥廠(chǎng)開(kāi)始批量生產(chǎn)柴胡注射劑，成為我國第一個(gè)工業(yè)化生產(chǎn)的中藥注射劑［1］，柴胡注射液自問(wèn)世以來(lái)，為防治流感作出了巨大貢獻。
中藥注射劑不僅在國內受到好評，而且還引起了世界關(guān)注。如青蒿素注射劑以其卓越的療效在2006年被WHO定為瘧疾重癥搶救的首選藥之一［2］；康萊特注射液的活性化合物、制備工藝及制劑配方均已獲得中國、美國、歐盟、日本、俄羅斯等國家和地區的專(zhuān)利證書(shū)［3］，是美國FDA批準的首個(gè)中藥注射液，在俄羅斯也獲得處方藥地位。
國家藥監局政策法規司副司長(cháng)顏江瑛在2009-02-8新聞發(fā)布會(huì )上說(shuō)：“不能因為某一兩個(gè)品種的中藥質(zhì)量問(wèn)題而否定中國的中藥，中藥不僅僅在中國做出了貢獻，在全球也做出了貢獻……還是強調一下，不能因為某幾個(gè)品種而否定我們的中藥注射劑�！�。
2 中藥注射劑不良反應低于西藥注射劑
“是藥三分毒”。藥品同任何事物一樣具有兩面性，即治病或產(chǎn)生毒副作用，甚至致命，無(wú)論西藥、中藥或是生物制劑，在臨床出現ADR都是難免的。中藥注射劑多為靜脈直接輸注，ADR發(fā)生率高于其他傳統中藥制劑，屬正�，F象。西藥注射劑同樣存在A(yíng)DR，而且發(fā)生率更高，反應更嚴重，影響面更廣。如青霉素過(guò)敏率可高達到10%［4］，大約平均每10萬(wàn)次注射可發(fā)生10～40次。藥物過(guò)敏死亡的病例中，約75%為青霉素所致。氯霉素損害造血系統［5］，四環(huán)素對骨骼有損害，鏈霉素、慶大霉素有耳毒性和腎毒性［6］。通常認為比較安全的阿米卡星注射液、林可霉素注射液、環(huán)丙沙星注射液和克林霉素注射液同樣存在嚴重不良反應［7］，頭孢菌素類(lèi)注射液以其抗菌譜廣、作用強、療效好、安全、低毒等特點(diǎn)，廣泛應用于臨床，但有關(guān)該類(lèi)藥物ADR報道同樣不少［8］，有人總結出頭孢菌素類(lèi)抗生素有七大ADR，有人稱(chēng)抗生素是ADR冠軍，可以說(shuō)，找不出一個(gè)沒(méi)有ADR的藥物。
中國工程院院士李連達說(shuō)：“西藥的ADR遠遠高于中藥，美國上個(gè)世紀50年代氯霉素造成1000多人死亡，上個(gè)世紀60年代反應停造成1萬(wàn)多名嬰兒畸形等等，西藥有更多的ADR，但是從來(lái)沒(méi)有人說(shuō)要取消西藥，盲目地說(shuō)取消中藥是不科學(xué)的” ［9］。
“刺五加”事件中，媒體將矛頭直指中藥注射劑，北京中醫藥大學(xué)中藥學(xué)院翟華強博士說(shuō)：“這次事故始作俑者并非中藥，而是注射劑的生產(chǎn)安全環(huán)節出了問(wèn)題，這種問(wèn)題，西藥注射劑同樣有可能遇到”……統計顯示，中藥注射劑的嚴重ADR致死率要低于西藥注射劑［10］。
3 中藥注射劑的優(yōu)勢
中藥的療效有幾千年的醫療實(shí)踐證明；中藥注射劑療效的提升也是鐵的事實(shí)，短短的幾十年，中藥注射劑發(fā)展到百多個(gè)品種，也證明了它的生命力。
3.1 彌補了傳統制劑和西藥注射劑的不足中藥注射劑是我國特有的中醫藥創(chuàng )新劑型，優(yōu)勢十分明顯，首先它突破了中藥傳統的給藥方式，克服了傳統中藥制劑起效遲、作用慢、劑量不易控制等諸多缺點(diǎn)，在治療急、危、重、疑難病方面發(fā)揮了簡(jiǎn)、便、驗、廉的優(yōu)勢 ，同時(shí)，它具有作用較強、危害程度小、療效確切等特點(diǎn)，在很多方面彌補了西藥注射劑的不足，極大地推動(dòng)了中醫藥事業(yè)的發(fā)展。
3.2 疾病的治療優(yōu)勢在危重疾病急救及感染性疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的治療上優(yōu)勢顯著(zhù)。與其他中藥制劑相比，不存在肝腸循環(huán)吸收的缺陷，特別適用于口服生物利用度不高的藥物和不能接受口服給藥的病人�？等R特注射液因對治療肺癌、胃癌等惡性腫瘤具有良好的療效，聯(lián)合化療方案綜合療效提高一倍以上，能明顯改善患者的生存質(zhì)量，延長(cháng)患者的生存期，各項相關(guān)免疫指標都得到增強，迄今有四十余萬(wàn)例(人次)癌癥患者得到有效治療［11］。
3.3 市場(chǎng)優(yōu)勢現代中藥技術(shù)創(chuàng )新的潛力巨大，中藥注射劑的研發(fā)受到越來(lái)越多的關(guān)注，市場(chǎng)也在快速發(fā)展，其主要治療領(lǐng)域是心腦血管用藥、抗腫瘤藥、抗細菌感染藥三大領(lǐng)域。2000～2004年心血管中成藥平均增長(cháng)率達20%，占整個(gè)市場(chǎng)份額的1/3強，其中注射型達35%，抗腫瘤中成藥注射劑占55%［12］。脈絡(luò )寧注射液、艾迪注射液、參芪扶正注射液等，均在醫院排名前列［13］�？萍疾可鐣�(huì )科技發(fā)展司鄒健強同志說(shuō)：“中藥注射劑由于起效快，提高了中藥的臨床效果，有很多產(chǎn)品很受市場(chǎng)歡迎”。中藥注射劑是市場(chǎng)競爭最激烈的領(lǐng)域，也是制藥企業(yè)研究開(kāi)發(fā)的熱點(diǎn)�？等R特注射液已走出國門(mén)，德國研制的金納多注射液（銀杏葉制劑）已經(jīng)成為中藥注射劑中的“舶來(lái)品”，歐美企業(yè)及研究機構也在紛紛研究中藥注射劑。
4 正確對待中藥注射劑的不良反應
中藥注射劑是從傳統中藥制劑發(fā)展而來(lái)，受中藥毒性小等觀(guān)念的影響，人們對中藥注射劑ADR的認識不深刻，在生產(chǎn)、檢驗和使用過(guò)程中都不夠重視。隨著(zhù)品種的增多和用量的增大，ADR呈上升之勢是必然的。李連達院士說(shuō)：“過(guò)去我們長(cháng)期不重視中藥的安全性，漏報、誤報的比例相當大；而近年這方面加強了，我國的ADR中心成立后，建立了網(wǎng)絡(luò )，上報準確率提高了，漏報率下降，相對來(lái)看，好像是表面上發(fā)生例數增加了，實(shí)際上它反映了真實(shí)的情況。過(guò)去報告的少主要原因是漏報、誤報，而不是過(guò)去發(fā)生率低、現在發(fā)生率高了” 。針對魚(yú)腥草注射液的ADR，李連達院士還談了自己的看法：“每年大約有2億人次使用魚(yú)腥草注射液，特別是一些基層單位、農村、社區醫院，用得很多，因為價(jià)格便宜，效果確切。使用的人多了，當然出問(wèn)題的就多了。報告提到死了35人，聽(tīng)起來(lái)是很可怕，但是我們如果換算成發(fā)生率來(lái)看，這個(gè)發(fā)生率大概是不到百萬(wàn)分之一。這個(gè)發(fā)生率是相當低的” 。
海軍總醫院教授孫忠實(shí)透露，在2007年ADR通報中，中藥僅占17%，但在中藥所發(fā)生的ADR中，注射劑占60%～70%［13］，這個(gè)數據一方面說(shuō)明了中藥ADR低于西藥，但同時(shí)又說(shuō)明了中藥注射劑的ADR比例比較大的事實(shí)，提示我們必須引起足夠重視。關(guān)注中藥注射劑安全問(wèn)題多年的中國中醫科學(xué)院教授周超凡對此表示：“要避免兩種傾向，一是完全否定中藥注射劑的價(jià)值和地位，二是過(guò)分夸大其優(yōu)點(diǎn)”［13］。中藥成分復雜，有效成分多數不確定，制備工藝相同而批次不同的中藥注射劑成品質(zhì)量重現性差，質(zhì)控指標建立困難，功能主治難以用準確的術(shù)語(yǔ)表達等，這些都是不及西藥注射劑的地方。有人說(shuō)中藥注射劑具有多靶向作用，我認為不能因為中藥所含成分多，就以為作用多靶向，這種說(shuō)法目前還欠成熟。
中醫科學(xué)院周超凡教授說(shuō)：“任何新藥品的上市，不管事前做得多么完善，總會(huì )有潛在的ADR風(fēng)險存在，中藥注射劑也不例外，不能由此就完全否定它的價(jià)值和地位”。
5 中藥注射劑不良反應發(fā)生的原因及其對策
根據相關(guān)文獻和數據分析，造成ADR的主要因素包括藥物因素、使用因素和患者因素3方面。藥物因素包括藥物成分、質(zhì)量不穩定、附加成分等因素；使用方面，主要包括配伍用藥和用藥失誤等因素，而患者的個(gè)體差異和用藥狀態(tài)也會(huì )對ADR產(chǎn)生影響。
“刺五加注射劑事件”已被證實(shí)為是一起藥品污染導致的嚴重不良事件，分析“魚(yú)腥草” 和“刺五加”事件的原因，最后證實(shí)都是生產(chǎn)過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題，并不是中藥本身，魚(yú)腥草注射劑主要是添加劑吐溫80劑量過(guò)高造成的；刺五加注射劑是藥品污染導致的。有關(guān)中藥注射劑ADR原因分析的報導很多，國家醫藥管理局等行政職能部門(mén)對中藥注射劑ADR也非常重視，如“魚(yú)腥草”事件發(fā)生后，及時(shí)組織專(zhuān)家調查分析、研究討論，找出問(wèn)題的癥結，改靜脈滴注為肌注而恢復使用，沒(méi)有一棍子打死。
對中藥注射劑的ADR，應本著(zhù)實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度和分析方法，找出問(wèn)題的原因所在，合理解決。同時(shí)加強科研及生產(chǎn)管理，完善規章制度，使中藥注射劑走上嚴謹、科學(xué)和可持續發(fā)展的道路。
6 小結
中藥注射劑是繼承和發(fā)揚祖國醫藥學(xué)的產(chǎn)物，雖然誕生只有幾十年，但它為我國人民的生命健康和生活質(zhì)量提高確實(shí)作出了較大貢獻。中國工程院院士李大鵬呼吁，中藥注射劑是我國……醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展創(chuàng )新的成果，是群眾需求的產(chǎn)物，不能因為枝節上出現問(wèn)題就全盤(pán)否定，要科學(xué)對待中藥注射劑問(wèn)題［10］。
在利用中藥注射劑優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，要警惕可能會(huì )帶來(lái)的副作用；當出現ADR的時(shí)，要客觀(guān)對待，查明原因，總結教訓，不能“一棍子打死”。中藥注射劑安全性問(wèn)題非常復雜，它包括各個(gè)環(huán)節，只要規范質(zhì)量控制標準，提高準入門(mén)檻，在研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售、儲存、使用等各個(gè)方面加強管理， ADR是可以減少的，安全系數是可以提高的�？傊�，作為中藥現代化方向之一的中藥注射劑是不可舍棄的，不能因為出現一些問(wèn)題就因噎廢食。
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