鄉鎮衛生院產(chǎn)科超聲篩查的醫療風(fēng)險防范
【摘要】目的 探討鄉鎮基層衛生院產(chǎn)科超聲診斷篩查中存在的醫療風(fēng)險及其防范。方法 綜合基層衛生院實(shí)際工作情況，結合作者20多年的切身感受，闡述產(chǎn)科超聲篩查的醫療風(fēng)險及其醫療風(fēng)險防范。結果和結論 鄉鎮衛生院產(chǎn)科超聲存在人員結構不合理、法律意識不強、設備落后、孕婦往往錯過(guò)最佳檢查時(shí)間、社會(huì )期望值高、超聲檢查人員壓力大和檢查工作環(huán)境差等。通過(guò)學(xué)習，加強宣傳和溝通，改善工作有望能減少產(chǎn)科篩查的醫療風(fēng)險。【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)科超聲 篩查 風(fēng)險 防范
上世紀八十年代后期，發(fā)達國家出生缺陷發(fā)生率已經(jīng)降到3%左右，而我國目前出身缺陷仍高達5%左右；全世界每年篩查790多萬(wàn)出生缺陷兒，我國每年都有將近120萬(wàn)個(gè)新生兒有出生缺陷。超聲檢查是基層醫院產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷的首選方法，而鄉鎮衛生院更是產(chǎn)前超聲篩查的最前沿陣地，人們也對胎兒畸形產(chǎn)前超聲檢查寄予極高的期望。超聲檢查有其自身的局限性，但人們對超聲檢查的過(guò)高期望，加上人們法制觀(guān)念和自我維權意識的不斷增強，所以產(chǎn)科的醫療糾紛在總的醫療糾紛中的比例較大，其中又有相當部分直接或間接與超聲檢查有關(guān)�；鶎訂挝怀暼藛T相對較少、知識層次較低、儀器設備相對落后，產(chǎn)前超聲檢查的風(fēng)險更加突出。作者就鄉鎮衛生院產(chǎn)科超聲檢查的醫療風(fēng)險防范作一探討。
一 產(chǎn)科超聲檢查存在的醫療風(fēng)險
1.人員結構不合理
鄉鎮衛生院超聲檢查人員由于歷史、客觀(guān)原因，主要來(lái)自于其他臨床各條戰線(xiàn)，有醫生、有護士、更有一些僅經(jīng)過(guò)短期培訓就草率上崗的其他從業(yè)人員，他們專(zhuān)業(yè)水平參差不齊，缺乏嚴格的專(zhuān)業(yè)培訓，對超聲專(zhuān)業(yè)的特殊性普遍認識不足。有的衛生院超聲醫師還兼其他工作，幾乎都沒(méi)經(jīng)過(guò)“產(chǎn)前超聲診斷進(jìn)修醫師系統培訓”，而鄉鎮衛生院是產(chǎn)前超聲檢查的前哨站，讓這部分人員檢查很容易產(chǎn)生漏診、誤診。
2.法律意識不強
鄉鎮衛生院法律意識淡漠，多未能按《執業(yè)醫師法》要求嚴格依法執業(yè)，未嚴格執行人員、技術(shù)準入；部分超聲醫師忽視《母嬰保健法》中賦予孕婦的知情權、選擇權和隱私權等，部分鄉鎮衛生院未執行《侵權責任法》中的醫務(wù)人員告知義務(wù)，未明確告知孕婦產(chǎn)前檢查技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險性，未讓孕婦閱讀、理解、簽署產(chǎn)前超聲檢查知情同意書(shū)等。超聲醫生只重視做，而忽視法律、法規對孕婦的講解、宣傳。
3.設備相對落后
鄉鎮衛生院大多僅裝備黑白B超或中、低檔彩色超聲，其分辨力較差，不能清晰顯示胎兒某些結構。傳統的二維黑白超聲只能檢查到胎兒的大小、羊水量以及胎盤(pán)情況，而產(chǎn)前超聲胎兒畸形篩查需用高檔彩超并輔助三維成像系統探測胎兒形態(tài)學(xué)異常[1]。受到儀器的影響，超聲儀器的分辨率及穿透力的限制，鄉鎮衛生院產(chǎn)前超聲診斷很難達到產(chǎn)科高質(zhì)量檢查的要求。產(chǎn)科、產(chǎn)科保健門(mén)診及超聲醫生都應該向孕婦及家屬告知本院實(shí)情，一般僅能進(jìn)行一般產(chǎn)科超聲檢查，不是以檢測胎兒畸形為目的，而是主要對胚胎和胎兒進(jìn)行大致的生長(cháng)發(fā)育評估。
4.錯過(guò)最佳檢查時(shí)間
鄉鎮衛生院來(lái)做超聲檢查孕婦多來(lái)自農村，很難按規范完成產(chǎn)前超聲檢查，大多數孕婦僅在臨產(chǎn)前做一次超聲診斷。而且鄉鎮衛生院不少醫務(wù)人員和孕婦存在著(zhù)這樣的認識誤區，總以為胎兒越大檢查出畸形的可能性越大，錯過(guò)檢查胎兒畸形的最佳時(shí)期孕18～24周。隨著(zhù)胎兒的增大，雖然很多畸形也隨著(zhù)胎兒的發(fā)育而長(cháng)大，但是隨著(zhù)胎兒長(cháng)大，影響的因素也會(huì )相應增加，比如羊水相對少、胎兒骨骼聲影、胎位較固定等，都會(huì )影響胎兒許多結構的顯示與觀(guān)察。因此，錯失了最佳產(chǎn)前檢查時(shí)間，會(huì )影響胎兒畸形的檢出。另外，有些胎兒畸形表現僅在特定孕周內或某個(gè)特定時(shí)機才表現出來(lái)，形態(tài)變化較明顯者才有可能為超聲檢出。
5.社會(huì )期望值太高
“控制人口數量 ，提高人口質(zhì)量”是我國的一項基本國策，生一個(gè)健康活潑可愛(ài)的小寶貝是家庭、社會(huì )的美好愿望，減少低智兒、畸形兒的出生，對提高中華民族的整體素質(zhì)有著(zhù)非常重要的意義。超聲診斷作為目前產(chǎn)前診斷的唯一可行的影像學(xué)檢查，對孕婦和胎兒基本不造成傷害，超聲檢查也越來(lái)越受人們的重視，甚至吹捧，特別是三維、四維超聲的臨床應用，結束了千百年來(lái)無(wú)法“看到”母腹中胎兒的“真面目”以及無(wú)法了解胎兒生長(cháng)發(fā)育的歷史。醫學(xué)知識匱乏的孕婦想當然的認為超聲能夠清清楚楚顯示腹中胎兒所有部位，只要進(jìn)行了產(chǎn)前檢查就能100%生下毫無(wú)缺陷的健康嬰兒。嚴酷的現實(shí)是產(chǎn)前超聲檢查存在一定的局限性，有些畸形（如某些肢體畸形，這在大眾無(wú)法理解）產(chǎn)前超聲并不能完全檢出的宣傳嚴重滯后，社會(huì )公眾并不完全了解產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形，僅是間接檢查。即使最好的醫院、最著(zhù)名的醫師對產(chǎn)前超聲也不是100%能發(fā)現。何況，基層衛生院僅能開(kāi)展一般產(chǎn)科超聲檢查，是對胚胎和胎兒進(jìn)行大致的生長(cháng)發(fā)育評估，而不是以檢測胎兒畸形為目的；條件好的基層衛生院僅能篩查出致命性?xún)喝毕荨?
6.日常工作量大
超聲醫師長(cháng)期超負荷工作、精神壓力大，近年全國普遍實(shí)行超聲檢查隨到隨做，報告“立等可取”制度，超聲檢查工作量急速上升，現在的超聲檢查不僅被各家醫院列為常規檢查項目，更被列為大規模體檢的必查項目[3]。但超聲醫師的工作性質(zhì)與其他影像醫師不同，他們既要做診斷工作，又要做技師工作，還要做打字員工作，基層醫院超聲醫師往往還兼職其他科工作如臨床、心電圖甚至防�？乒ぷ鞯�。有的單位因經(jīng)濟利益的驅使，濫用超聲作高速度象征性普查，超聲醫師工作狀態(tài)是“瞪著(zhù)眼、仰著(zhù)頭、扭著(zhù)腰、舞著(zhù)手、動(dòng)著(zhù)腦”，工作一般從早到晚，整天處于緊張狀態(tài)。超聲檢查胎兒畸形如發(fā)生判斷失誤，一方面可能漏診嚴重的胎兒畸形；另一方面，又可能因誤診而將一個(gè)健康的胎兒置于死地！這些可能出現的風(fēng)險幾乎使從事這項檢查工作的每位超聲醫生如履薄冰，心理壓力過(guò)大，易發(fā)生職業(yè)倦怠。而一旦出現職業(yè)倦怠，醫務(wù)人員就會(huì )喪失工作熱情，效率低下，對患者態(tài)度冷漠，甚至誘發(fā)醫療差錯和事故。
7.工作環(huán)境差
鄉鎮衛生院醫院超聲檢查室的工作環(huán)境普遍較差，診室空間狹小，室內光線(xiàn)陰暗，夏天及冬天開(kāi)著(zhù)空調，空氣不流通，又長(cháng)時(shí)間處于電子輻射之下。但超聲日常就診量大，醫院未能為孕婦提供溫馨、舒適的就診環(huán)境和方便快捷的服務(wù)流程，缺乏人文關(guān)懷。導致候診區擁擠、秩序混亂，環(huán)境衛生差、空氣質(zhì)量不佳，候診時(shí)間過(guò)長(cháng)，造成了檢查人員急躁、孕婦煩躁，平添怨氣，容易引發(fā)醫患矛盾。
二 產(chǎn)科超聲篩查的醫療風(fēng)險防范
1.加強學(xué)習
鄉鎮衛生院超聲醫師要學(xué)習貫徹落實(shí)執行《執業(yè)醫師法》、《母嬰保健法》和《侵權責任法》等，應依法執業(yè)；認真學(xué)習醫療核心制度和超聲檢查的各項規章制度，嚴格按章辦事；努力學(xué)習超聲業(yè)務(wù)知識，增強業(yè)務(wù)技能，嚴格操作規范，積極創(chuàng )造條件參加各項業(yè)務(wù)培訓，按照《臨床技術(shù)操作規范(超聲醫學(xué)分冊)》、《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》、《產(chǎn)前超聲檢查規范》、《婦科和產(chǎn)科超聲檢查指南和報告書(shū)寫(xiě)示范》等的技術(shù)要求開(kāi)展各項日常工作。積極爭取參加“產(chǎn)前超聲診斷進(jìn)修醫師系統培訓”，規范產(chǎn)前超聲診斷，產(chǎn)前超聲檢查是一門(mén)專(zhuān)科性較強的臨床學(xué)科，內容復雜，對超聲醫師要求嚴格，從事產(chǎn)前超聲診斷的醫師須經(jīng)產(chǎn)前超聲篩查培訓，按照超聲規范操作及檢查順序掃查出胎兒各個(gè)器官的標準切面，從而在獲得標準切面的過(guò)程發(fā)現異常。正常標準切面的獲得和認識是發(fā)現胎兒異常的最基本條件[4]。鄉鎮衛生院超聲檢查有其自身的特點(diǎn)，它不是專(zhuān)科醫院，各種病例都有，而且有的還身兼數職，但產(chǎn)前超聲檢查受孕婦體位、胎兒體位、儀器設備、掃查手法、檢查者的經(jīng)驗等多方面因素的影響，產(chǎn)前篩查結果又責任重大，這就要求超聲醫師不斷學(xué)習，才能面對大量患者，在檢查的短時(shí)間內進(jìn)行最有效和最全面的檢查。檢查醫生一定要操作規范化，并運用行之有效的操作方法，這樣才能提高胎兒產(chǎn)畸形檢出率。 2.加強溝通
2.1建立基層醫院與上級產(chǎn)前診斷中心的經(jīng)常聯(lián)系制度，鄉鎮衛生院雖然不具備產(chǎn)前診斷資質(zhì)，但在實(shí)際工作中，鄉鎮衛生院又要完成大量的孕婦的產(chǎn)前超聲檢查工作。由于相關(guān)法律法規尚不完善，鄉鎮衛生院如按規定，僅開(kāi)展產(chǎn)前超聲一般檢查，有條件可開(kāi)展衛生部規定的6種胎兒畸形常規產(chǎn)科超聲診斷，這些顯然不能滿(mǎn)足臨床及廣大孕產(chǎn)婦要求，更不會(huì )減少產(chǎn)科超聲醫療糾紛。我們應本著(zhù)科學(xué)、嚴謹的工作態(tài)度，認真做好每一例胎兒超聲檢查工作，盡最大努力減少胎兒嚴重畸形的漏、誤診。只要我們掌握好正常胎兒解剖學(xué)、胎兒發(fā)育異常發(fā)生發(fā)展規律、掃查顯示正確切面、在合適孕周按規范仔細掃查觀(guān)察，就能對引起胎兒解剖結構形態(tài)較明顯改變的大部分畸形作出初步診斷，至少可建議進(jìn)一步檢查，為降低缺陷兒出生把好基層關(guān)，也可有效地預防醫療糾紛。為了鄉鎮衛生院更好地開(kāi)展產(chǎn)前超聲檢查工作，建議建立鄉鎮衛生院超聲檢查與上級產(chǎn)前診斷中心的經(jīng)常聯(lián)系制度。鄉鎮衛生院超聲檢查，將產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現的可疑異常胎兒者及時(shí)建議轉上級產(chǎn)前診斷中心會(huì )診，上級產(chǎn)前診斷中心則定期將確診意見(jiàn)予以反饋，以促進(jìn)鄉鎮衛生院超聲篩查技術(shù)的提高。
2.2 溝通是多方面的，超聲醫師要加強與臨床醫師、孕婦、公眾及媒體等的溝通。臨床醫師與產(chǎn)婦的溝通是極其重要的，他們是首診者，詳細、耐心的臨床溝通能最大限度的降低孕婦及其家屬的期望值。產(chǎn)科醫師在詢(xún)問(wèn)孕婦的孕情時(shí)，主動(dòng)告知其本單位能服務(wù)的范圍，篩查出高危孕婦通知超聲醫生，重點(diǎn)注意什么，告知孕婦在孕期不同階段，超聲檢查的主要目的，指導孕婦下次什么時(shí)間再來(lái)復查，在某種程度上能起到超聲醫師無(wú)法替代的作用，基層醫院病人、孕婦及家屬更相信臨床醫師，對高危孕婦可建議上級醫院或專(zhuān)科醫院進(jìn)行檢查，告知那些畸形超聲是無(wú)法診斷的、那些畸形本院的超聲檢查，由于儀器、人員水平的限制還需到上級產(chǎn)前診斷中心進(jìn)一步明確診斷。超聲醫生在檢查孕婦時(shí)，一邊對在這次檢查看到了什么，沒(méi)看到什么，邊做邊向孕婦及家屬介紹，順便還可向孕婦及家屬交待這次沒(méi)看的原因，下次在什么時(shí)間復查；并告知他們超聲對不同畸形的實(shí)際檢出率，超聲檢查這次未發(fā)現問(wèn)題并不意味胎兒將來(lái)一切正常，努力降低他們過(guò)高的期望值。超聲醫生應向公眾和媒體等如實(shí)介紹，不能夸大其詞，向做廣告一樣喧染超聲檢查，讓社會(huì )實(shí)事求是地評價(jià)超聲診斷，整個(gè)社會(huì )形成一個(gè)良好的氛圍，理解超聲檢查的局限性和孕婦檢查的時(shí)效性。
3.加強宣傳
超聲作為一項無(wú)創(chuàng )性的技術(shù)，在產(chǎn)前診斷胎兒畸形中顯示出其獨特的優(yōu)越性和診斷的準確性。但作為影像學(xué)檢查[2]，超聲又具有儀器本身的局限性和依賴(lài)性，儀器質(zhì)量、最佳檢查時(shí)間、檢查者經(jīng)驗、操作手法、孕婦腹壁厚度、羊水量多少、檢查占用時(shí)間、胎兒自身發(fā)育情況、骨化程度、胎盤(pán)位置以及胎位等許多因素都會(huì )影響畸形胎兒在產(chǎn)前的檢出率。1993年，美國婦產(chǎn)科醫師協(xié)會(huì )強調無(wú)論使用哪種超聲設備，亦不管在妊娠哪一階段，即使讓最有經(jīng)驗的超聲專(zhuān)家進(jìn)行徹底的檢查，期望所有的胎兒畸形都被檢測出來(lái)是不現實(shí)和不合情理的。超聲檢查的基礎是胎兒形態(tài)和結構的解剖學(xué)異常，所以對于嚴重的胎兒畸形的診斷不易漏診，但對較小的畸形由于解剖學(xué)改變不明顯和胎兒血流動(dòng)力學(xué)的特殊性，難以進(jìn)行準確的產(chǎn)前診斷，如單純的室缺或房缺、單純腭裂等；多指（趾）、并指（趾）或缺指（趾）這類(lèi)畸形則由于三維、四維超聲的應用而提高了診斷率。但鄉鎮衛生院由于儀器設備、人員結構的影響，是很難做出準確無(wú)誤的超聲診斷，對高危孕婦除應仔細檢查外，有疑問(wèn)時(shí)還應主動(dòng)介紹到有資質(zhì)的醫院進(jìn)行復查。產(chǎn)前超聲檢查應向孕婦明確告知如下內容：①產(chǎn)前超聲檢查前告知孕婦及家屬超聲檢查的局限性、時(shí)限性和胎兒生長(cháng)發(fā)育過(guò)程中的不可預測性，使孕婦及家屬對超聲檢查有一個(gè)客觀(guān)的認識。②檢查胎兒畸形的最佳時(shí)期是在孕18-24周，每次胎兒檢查的重點(diǎn)內容和間隔應當告知。③超聲診斷報告中，陽(yáng)性結果要有圖像和文字記錄。④明確告知本院產(chǎn)前超聲檢查的能力或范圍，簽署產(chǎn)前超聲檢查知情同意書(shū)。
4.改善條件
醫院要適當增加超聲醫師人員，減輕超聲人員工作壓力；根據實(shí)際情況應更新檔次相對高的超聲設備，提高儀器的分辨力和穿透力；對超聲科進(jìn)行合理布局，有條件的可設置導醫分診臺、電子叫號系統，為孕婦提供溫馨、舒適的就診環(huán)境和方便快捷的服務(wù)流程，盡量縮短候診時(shí)間；對于急診病例，及時(shí)啟用綠色通道；有條件者可在候診區為孕產(chǎn)婦播放背景輕音樂(lè )、胎兒生長(cháng)發(fā)育、胎兒超聲檢查及其局限性的科普宣教錄像或展板，提供免費書(shū)報等[5]。同時(shí)，醫院也要為超聲科醫務(wù)人員提供一個(gè)便捷、高效、安全的工作環(huán)境，不斷改善工作條件，以構建和諧、文明的醫療保健服務(wù)環(huán)境，達到更好地為廣大孕婦和患者服務(wù)。
參 考 文 獻
[1]楊慧.淺談產(chǎn)前超聲檢查在胎兒畸形篩查中的應用.醫學(xué)信息（中旬刊）2011，25（3）：1224.
[2]黃品同，黃福光，趙博文等.必須重視超聲醫師的職業(yè)損傷.中國超聲醫學(xué)雜志，2010，26（12）：1141-1143.
[3]史夏琛子，徐惠英，洪向麗等.超聲產(chǎn)前診斷胎兒畸形的價(jià)值.中華現代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2008，5（5）：398-399.
[4]王海燕，楊艷紅.基層醫院提高胎兒畸形產(chǎn)前超聲篩查陽(yáng)性率的經(jīng)驗.中華醫學(xué)超聲雜志：電子版.2011,8(1):187-193.
[5]徐佰成.基層醫院產(chǎn)科超聲醫療風(fēng)險防范策略.中華超聲影像學(xué)雜志:2011,20(4):365-366.
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