經(jīng)乳突-面隱窩徑路人工耳蝸植入術(shù)解剖學(xué)研究

                      作者：王明輝 張秋貴 張曉恒 孫彥

【摘要】  目的 通過(guò)對人工耳蝸植入手術(shù)相關(guān)解剖結構進(jìn)行觀(guān)察、測量，找出與手術(shù)相關(guān)因素，為人工耳蝸植入手術(shù)提供解剖學(xué)依據。方法 取成人顳骨22側（左右各11側），用耳科鉆磨開(kāi)乳突腔，去上鼓室盾板、斷“橋”，磨低骨性外耳道后壁，充分暴露相關(guān)結構，在手術(shù)顯微鏡下測量面神經(jīng)管垂直段起始部前緣至圓窗龕前緣的距離、面神經(jīng)管最高點(diǎn)與后鼓室底壁之間的距離（后鼓室的深度）、錐隆起的高度（即錐隆起基底到錐隆起頂端的距離）、鐙骨頭至圓窗龕前緣的距離。結果 面神經(jīng)管前緣至圓窗龕前緣的距離為 （5.89±0.92）mm（4.75～7.85 mm）；后鼓室的深度為（7.02±0.92）mm（4.85～8.79 mm）；錐隆起的高度為 （1.90±0.50）mm （0.85～2.73 mm）；鐙骨頭至圓窗龕前緣距離為 （3.00±0.38）mm（2.32～3.71 mm）。結論 砧骨短腳是手術(shù)的重要標志；錐隆起解剖位置恒定；后鼓室的深淺對該進(jìn)路的人工耳蝸植入手術(shù)的難易程度有重要影響；前庭窗與圓窗的位置關(guān)系相對穩定，因此鐙骨頭（砧鐙關(guān)節）可作為參照標志來(lái)確定鼓階鉆孔的位置。 
【關(guān)鍵詞】  顳骨；解剖學(xué),局部； 中耳；耳蝸植入術(shù)
　�。跘BSTRACT］ObjectiveTo investigate the correlated parameters of cochlear structure through artificial cochlear implantation in order to provide anatomic data for operation. Methods Twenty-two pieces of temporal bone were taken for this study. The mastoid cavity was opened, scutum removed, “bridge” broken down, posterior wall of external auditory canal abraded and the related anatomic structures were fully exposed. The distance between the origin of facial nerve canal and the anterior border of round window （OOFNC-ABORW）, between the highest point of the facial nerve canal and the bottom of posterior mastoid sinus,and between the stapes head and round window niche （SH-RWN） was measured under operating microscope. ResultsThe distance of OOFNC-ABORW and SH-RWN was 4.75-7.85 （5.89±0.92）mm and 2.32-3.71（3.00±0.38）mm,respectively; the depth of posterior tympanic cavity （PTC） was 4.85-8.79 （7.02±0.92）mm;  the height of pyramidal eminence （PE） was 0.85-2.73 （1.90±0.50）mm. Conclusion　The crus breve incudis is an important marker for operation. The anatomical position of PE is constant. The depth of PTC affects the procedure for cochlear implant surgery via mastoid process-facial recess approach. The location of vestibular window and the round window is relatively stable, so the stapes head can be used as a reference for drilling scala tympani.
    
　�。跭EY WORDS］ Temporal bone; Anatomy, regional; Ear, middle; Cochlear implantation
    人工耳蝸植入是重度、極重度或全聾病人最為有效的康復方法。隨著(zhù)人工耳蝸植入手術(shù)的開(kāi)展，后鼓室-面隱窩的解剖也越來(lái)越受到重視。本研究在手術(shù)顯微鏡下對22側顳骨標本進(jìn)行解剖，充分暴露相關(guān)結構后進(jìn)行觀(guān)察、測量，以期進(jìn)一步闡明各解剖結構之間的相互關(guān)系，為人工耳蝸植入手術(shù)提供參考依據。
　　1 材料和方法
　　1.1 材料
    選取經(jīng)甲醛固定的成人顳骨標本22側，左右各11側，性別不明。
　　1.2 方法
    將標本固定于顳骨固定器中。耳后切口，剝離標本表面的軟組織，暴露外耳道后上棘及篩區。用耳科電鉆從篩區進(jìn)路達鼓竇，擴大鼓竇腔，磨除乳突氣房。手術(shù)顯微鏡下磨開(kāi)上鼓室盾板（即上鼓室外側壁），向前開(kāi)放上鼓室。磨低骨性外耳道后壁，斷“橋”。分離砧鐙關(guān)節和錘砧關(guān)節，取出砧骨，磨骨暴露面神經(jīng)骨管，至隱約可見(jiàn)淡粉紅色面神經(jīng)透影。在手術(shù)顯微鏡下觀(guān)察并測量以下數據（取兩解剖部位間最短距離的二點(diǎn)）：① 面神經(jīng)管至圓窗龕距離：面神經(jīng)管前緣（相當于垂直段的起始部）至圓窗龕前緣的距離；②后鼓室的深度：面神經(jīng)管最高點(diǎn)與后鼓室底壁之間的距離；③錐隆起的高度：錐隆起的基底到錐隆起的頂端；④鐙骨頭至圓窗龕前緣的距離。使用細銅絲在顯微鏡下定出兩點(diǎn)之間的距離，再用游標卡尺讀出數據（精確到0.02 mm）。測量3次，取其平均值。測量結果采用SPSS 12.0及PPMS1.5［1］統計軟件進(jìn)行分析處理。
　　2 結 果
    各指標檢測結果如下：面神經(jīng)管至圓窗龕距離為（5.89±0.92）mm（4.75～7.85 mm），后鼓室的深度為 （7.02±0.92）mm（4.85～8.79 mm），錐隆起的高度為（1.90±0.50）mm（0.85～2.73 mm），鐙骨頭至圓窗龕前緣距離為（3.00±0.38）mm（2.32～3.71 mm）。面神經(jīng)管至圓窗龕距離與后鼓室深度及錐隆起的高度呈顯著(zhù)的正相關(guān)（r=0.806、0.343，P<0.01、0.05）。
　　3 討 論
    經(jīng)典人工耳蝸植入手術(shù)方式是由CLARK等［2］于1979年提出的經(jīng)乳突-面隱窩進(jìn)路術(shù)式。人工耳蝸植入的關(guān)鍵步驟是打開(kāi)面隱窩，以充分暴露后鼓室，找到圓窗。因此，面神經(jīng)隱窩區域的解剖對手術(shù)具有重要意義。
    
　　后鼓室是指中耳腔內被骨性外耳道后壁所遮蓋的隱窩處，主要由面神經(jīng)隱窩和鼓室竇組成。錐隆起位于鼓室后壁的中部，相當于前庭窗的高度，其解剖位置非常恒定，可作為中耳的解剖標志之一。其后上即為面神經(jīng)管的第二膝（錐曲處）。面神經(jīng)隱窩又名錐上隱窩，位于面神經(jīng)管垂直段的外側、砧骨窩的下方、錐隆起水平的外上方和鼓索神經(jīng)內側間隙，面積約4 mm2［3］。通過(guò)面神經(jīng)隱窩， 可清楚看到鐙骨肌腱、砧鐙關(guān)節、砧骨長(cháng)突、鐙骨、部分面神經(jīng)骨管、鼓岬和圓窗龕［4］。面神經(jīng)隱窩是進(jìn)入后鼓室的重要標志，但其非常狹小，在該區域進(jìn)行手術(shù)操作，容易損傷面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)。
    面神經(jīng)隱窩的大小和深淺對于手術(shù)的難易程度有很大的影響，如果面神經(jīng)隱窩狹小且較深，不僅在術(shù)中易損傷面神經(jīng)，而且也會(huì )影響手術(shù)視野。朱杭軍等［5］指出，在鼓索神經(jīng)低位匯入面神經(jīng)的情況下，其骨管也較長(cháng)，與面神經(jīng)垂直段夾角亦較小，相應的面隱窩亦較狹小，是屬于術(shù)中比較容易損傷的類(lèi)型，應予以注意。王金平等［6］認為，在鼓索隆起平面，鼓索隆起向內3 mm，是手術(shù)入路的安全區，一般不會(huì )導致面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)損傷。
    面神經(jīng)隱窩位于垂直段面神經(jīng)的外側，面神經(jīng)垂直段的位置對于經(jīng)面隱窩進(jìn)路的手術(shù)影響更為明顯。面神經(jīng)垂直段的解剖變異有兩種：一為位置的變化，如前置、外置和后置；二為神經(jīng)分成兩支或三支［7］。HAMAMOTO等［8］報道，從面隱窩觀(guān)察圓窗龕，面神經(jīng)位置直接影響圓窗龕暴露。我們認為，面神經(jīng)垂直段前置顯然影響圓窗龕暴露，但其外置也對手術(shù)有一定影響。面神經(jīng)外置時(shí)使面神經(jīng)垂直段至乳突皮質(zhì)距離變短，在開(kāi)放后鼓室時(shí)易損傷面神經(jīng)；雖然不影響圓窗龕暴露，但面神經(jīng)管至圓窗龕距離加大，后鼓室變深，術(shù)野呈深井狀，耳蝸開(kāi)窗后電極進(jìn)入的方向與耳蝸外側壁形成一定的角度，增加了電極植入鼓階的難度。
    本研究結果表明，垂直段面神經(jīng)管起始部前緣至圓窗龕的距離和后鼓室的深度具有相關(guān)性，即后鼓室加深，說(shuō)明面神經(jīng)管外置，其與圓窗龕的距離變遠，亦即二者的前內至后外的距離加大，使鼓階鉆孔在一個(gè)相對狹長(cháng)的區域里進(jìn)行，不僅使鉆頭的方向和角度調整受到限制，增加了手術(shù)操作難度，而且鉆頭與面神經(jīng)管距離較近，易使面神經(jīng)受到熱損傷。同時(shí)，后鼓室越深越影響圓窗龕的暴露，又給鼓階鉆孔的定位帶來(lái)困難。為了更好地暴露圓窗龕，術(shù)中應該盡量磨除面神經(jīng)垂直段前方的骨質(zhì)（即鼓室后壁），在不損傷面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)的前提下，盡量擴大面隱窩。

   有研究表明，錐隆起與面神經(jīng)隱窩有極顯著(zhù)的相關(guān)性，錐隆起越高面神經(jīng)隱窩相應地越深［9］。因此，術(shù)前根據CT掃描測量出錐隆起高度，估測面神經(jīng)隱窩的深度，可以大致確定手術(shù)的難易程度，使手術(shù)醫師心中有數。
    人工耳蝸植入鼓階鉆孔的部位, 通�？蛇x兩個(gè)位置: ①通過(guò)圓窗將電極植入耳蝸鼓階；②于圓窗龕稍前下鉆孔將電極植入耳蝸鼓階。無(wú)論從哪個(gè)部位植入電極,應盡量找到圓窗后再決定植入電極的部位。一般來(lái)說(shuō)，在打開(kāi)面神經(jīng)隱窩進(jìn)入后鼓室后，經(jīng)面神經(jīng)隱窩可以直接看清圓窗及其前方的鼓岬即耳蝸的底轉, 可通過(guò)耳蝸底轉的鼓岬或圓窗鉆孔達鼓階, 直視下植入電極并固定。但部分病人因解剖因素致使圓窗不能暴露, 需參照其他解剖標志確定耳蝸鼓階入口。有資料表明，圓窗位于卵圓窗的正下方，不超過(guò)2 mm，術(shù)中可以此定位［10］。但卵圓窗和圓窗并不在同一平面上，兩個(gè)平面所成夾角接近90°，其距離亦難以測量，而且，卵圓窗為鐙骨所覆蓋，不易暴露，故以卵圓窗和圓窗的距離來(lái)指導定位有一定難度。鐙骨頭是一個(gè)易于尋找的標志，因此，我們選擇鐙骨頭作為參照標志，測量了鐙骨頭至圓窗龕前緣的距離，其平均值為3.00 mm，最小值為2.32 mm，最大值為3.71 mm，術(shù)中只要找到砧鐙關(guān)節，就可以據此判斷圓窗龕的位置。張秋貴等［11］報道，術(shù)中圓窗龕暴露不佳時(shí)，可以砧鐙關(guān)節作為標志來(lái)定位鼓階鉆孔位置。但在砧鐙關(guān)節畸形及鼓室內壁結構異常時(shí)該方法的使用受到限制。
    BIELAMOWICZ等［12］報道，兒童的后鼓室、圓窗、面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)的解剖與成人無(wú)差異。顳骨的發(fā)育可一直持續到青春期，在發(fā)育過(guò)程中，發(fā)生變化的主要部位是乳突，乳突腔的大小和形態(tài)都會(huì )發(fā)生變化，但面隱窩及其周?chē)�解剖結構的發(fā)育在出生時(shí)就已經(jīng)完成，此結果在手術(shù)中亦得到證實(shí)。因此，本組的測量數據對兒童的人工耳蝸植入術(shù)也同樣具有指導意義。
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